主动脉瓣狭窄麻醉要点
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
首都医科大学附属北京安贞医院 麻醉科 程卫平
病因
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
病理生理
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部 代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
体外循环的麻醉管理
术前评估
循环系统
高血压 心肌缺血 冠心病 心肌泵功能
射血分数、多巴酚丁胺实验、存活心肌检测
呼吸系统
肺淤血、肺水肿 小气道功能 肺和气道的压迫性改变
术前准备
术前用药
吗啡 咪唑安定
动、静脉通路及监测
桡动脉、股动脉 中心静脉 漂浮导管
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
A 每搏量
高
正性肌力药 低
B
前负荷 (舒张末容量)
停机及术后循环维护
预防和处理继发的流出道狭窄
手术矫正 循环控制
降低收缩期左室和主动脉压差，防止低血压。 降低左室流出道流速，控制心排量。
利多卡因、β阻滞剂、Mg++
停机及术后循环维护
心功能的维护 维持心脏良好的工作曲线
正性肌力药
主动脉瓣狭窄的麻醉PPT
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】 x 心排指数 室壁运动×心率 室壁张力×心率
如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低 心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗降低，但由于左 室流出道狭窄，过低的心率很容易导致心排量下降，因此术中 应 维 持 正 常 偏 低 的 心 率 (70-80bpm) ， 避 免 心 率 过 快 或 过 慢 .
3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣 叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上 可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口 缩小等征象。
麻醉诱导
主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引起心动过速 ，又避免过度降低前后负荷。
常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg,肌内注射； 或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。
2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收 缩的依赖性增强(30%-40%)，因此维持正常的心脏节律尤为 重要，应避免房颤和室颤，室速的发生。
3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较 高的压力和容量负荷以维持心排血量，因此主动脉瓣狭窄 狭窄患者对容量不足非常敏感。
4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定，维持正常的 冠脉灌注压，避免舒张压过低。
同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、用药史和过敏史 等）
实验室检查
1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室增大 ，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。
证。
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭窄的确
2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置 ，一部分可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤 动。晚期可有肺淤血征象。
主动脉瓣狭窄的麻醉
对于中重度疼痛，可给予患者适当的止痛药物，如非甾体抗炎药、 阿片类药物等，以缓解疼痛。
非药物治疗
除了药物治疗外，还可以采用非药物治疗方法，如物理治疗、按摩、 放松训练等，以减轻患者的疼痛感。
术后康复指导
01
早期活动
术后早期活动有助于促进血液循环、预防血栓形成、减轻肌肉萎缩等并
发症。医护人员应根据患者的具体情况，指导患者进行适当的早期活动。
造成不良影响。
药物配伍
根据手术需求和患者的具体情况， 合理配伍麻醉药物，以达到最佳
的麻醉效果。
麻醉技术实施
麻醉诱导
通过适当的麻醉药物和方式，使 患者在短时间内进入麻醉状态。
麻醉维持
在手术过程中，根据手术需求和患 者的生命体征，调整麻醉药物的种 类和剂量，以保持患者的麻醉状态。
麻醉苏醒
在手术结束时，使用适当的药物和 方法，使患者从麻醉状态逐渐苏醒。
常见并发症及处理
低血压
麻醉过程中可能出现低血压，需及时补充血容量 和调整血管活性药物的用量。
呼吸抑制
麻醉药物可能导致呼吸抑制，需密切监测呼吸情 况，必要时使用呼吸机辅助呼吸。
呕吐与反流
麻醉和手术刺激可能导致呕吐和反流，需及时处 理，防止误吸。
特殊并发症及处理
心脏骤停
严重主动脉瓣狭窄患者可能出现心脏骤停，需提前做好心肺复苏 的准备。
随着病情发展，左心室舒张期充盈受 限，心排出量减少，引起全身组织灌 注不足。
主动脉瓣狭窄的诊断与评估
诊断主动脉瓣狭窄需要进行心电 图、超声心动图、心血管造影等
检查。
超声心动图是诊断主动脉瓣狭窄 最常用和可靠的方法，可观察瓣
膜形态、结构和血流情况。
评估主动脉瓣狭窄的严重程度可 根据瓣口面积、血流速度和跨瓣
主动脉瓣狭窄经胸主动脉瓣植入术TAVI的麻醉
348主动脉瓣狭窄经胸主动脉瓣植入术（TAVI ） 的麻醉Dr. Shaun McMahon英国北达勒文大学医院ST6麻醉主任Dr. Robert Meikle英国James Cook 大学医院心胸外科麻醉和重症监护顾问编辑Dr.NirajNiranjan英国北达勒文大学医院, 麻醉顾问通讯作者 atotw@介绍主动脉瓣狭窄，即主动脉瓣进行性变窄，是发达国家最常见的瓣膜病之一。
在发展中国家，主要原因是风湿性心脏病1。
在65岁以上人群中，超过25%的病人可能长时间无症状。
瓣口面积小于1-1.5cm 2时可对血流动力学产生明显影响。
严重程度根据瓣口面积和压力梯度平均值进行分级。
轻度：瓣口面积> 1.5cm 2和压力梯度<25mmHg ；中度：瓣口面积1-1.5cm 2和压力梯度25-40mmHg ；重度：瓣口面积<1cm 2和压力梯度>40mmHg；极重度：7th Mar 2017主要信息∙ 有症状的主动脉瓣狭窄如不进行瓣膜置换预后很差。
∙ 由于并发症和高死亡率风险，通常认为老年患者不适合行手术瓣膜置换。
瓣口面积<0.6cm2和压力梯度>70mmHg3。
该疾病可逐渐引起左心室压力超负荷，导致心室壁向心性肥大。
需较高的心室内压来维持心输出量，最终将由于后负荷增加和心肌收缩力减弱引起收缩性和舒张性心力衰竭2。
劳力性呼吸困难，晕厥和心绞痛是经典的三联征，晕厥和心力衰竭常预示不良转归3。
治疗的目标是针对并存疾病冠心病和高脂血症的治疗来控制心绞痛、高血压和心力衰竭，但这种治疗方案并没有显示出可提高生存率。
使用他汀类药物以预防缺血性心血管事件的发生；使用β受体阻滞剂或钙通道阻断剂治疗心绞痛和高血压；地高辛和利尿剂常被用来治疗心力衰竭；若排除左室流出道梗阻，可谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂；但由于潜在或不可预测的低血压的发生风险，通常会避免使用硝酸酯类药物。
无手术或经导管干预情况下，重度主动脉瓣狭窄患者的1年存活率为50-60％3。
主动脉瓣重度狭窄病人外科手术的麻醉处理
重度主动脉瓣狭窄（severe aortic stenosis，AS）病人手术的麻醉【摘要】目的：分析总结178例重度主动脉瓣狭窄病人外科手术的麻醉经验及住院期间转归。
方法：2000年1月至2006年12月，阜外心血管病医院实施的重度主动脉瓣狭窄（A V A<1.0cm2，主动脉瓣跨瓣压差>60mmHg）手术治疗病人共178例，其中主动脉瓣置换例，Ross手术例，主动脉瓣联合升主动脉置换（或成形）例，重度主动脉瓣狭窄合并冠心病手术治疗结果：全组无麻醉死亡，术中外科原因死亡1例，术后死亡2例结论：麻醉处理应注意，麻醉诱导期至CPB开始前避免低血压，围术期心肌保护，重视心脏复苏期灌注压维持及药物治疗，围术期一般不需大剂量正性肌力药、可应用β受体阻滞药,术后早期需维持较高的血压，积极治疗室性心律失常。
关键词【Abstract】重度主动脉瓣狭窄病人因长期左心室后负荷增高致左心室壁肥厚，围术期易发生心肌缺血，一旦发生室颤，复苏成功率低。
CPB术中恢复心肌灌注后常发生心脏复跳困难，是心血管外科手术病人麻醉处理难点之一。
本研究分析总结了178例重度主动脉瓣狭窄病人的麻醉处理经验及住院期间病人转归。
1.资料与方法年龄49±16岁，体重65±12Kg，CPB时间100±37 min，阻断时间76±31min，停跳液2102±826ml，灌注次数2.3±1次，术前主动脉瓣压差94±34mmHg，室间隔厚度14±2.7mm 术前左室舒张末内径49±7mm，EF64％±9％，术后主动脉瓣压差25±11mmHg, 术后左室舒张末内径46±7mm，EF60％±7％。
芬太尼诱导10.6±4.5ug/kg，总用量26±9ug/kg。
气管拔管时间13.4± 8 h ICU时间42±27 h住院时间11±5d。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉方法
主动脉瓣狭窄手术的麻醉方法【摘要】主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，在西方发达国家已逐渐成为继二尖瓣脱垂之后的常见心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄的病因可分为先天性和后天性，其主要的病理生理基础是左心室后负荷明显增高，心肌肥厚和心排血量降低。
外科治疗的方法是行主动脉瓣置换术，手术麻醉的危险性和预后主要取决于左心室肥厚的程度和左心室的功能。
【关键词】主动脉瓣狭窄；麻醉1临床症状经过长时间无症状期之后，由于主动脉瓣狭窄日渐加重，当瓣口面积缩小到正常的25％以下时，左心室代偿功能降低，活动后出现典型或部分的三联症：心绞痛、晕厥和充血性心力衰竭。
出现这些症状后，病程加快并急剧恶化，有的患者可突然死亡。
①心绞痛：常由劳累或情绪激动所诱发，应与冠心病静息状态的心绞痛相鉴别，且冠状动脉造影正常，是心肌肥厚但冠状动脉血流未相应增加所致。
但主动脉瓣狭窄患者也可同时合并冠心病。
②晕厥：是主动脉瓣狭窄的严重症状，对主动脉瓣狭窄患者不仅要了解有无运动中的心律失常表现，给予抗心律失常药物治疗，更重要的是禁用血管扩张剂，否则周围血管阻力降低，后负荷减少将促发运动中晕厥的发生。
③充血性心力衰竭：患者都处于猝死的巨大风险中。
2麻醉前准备重点了解患者有无心衰、胸痛发作、发作频度、严重程度及治疗措施；有无意识障碍及神经系统症状，活动受限状况。
反复心衰常提示心肌功能受损，可能影响到多器官脏器功能，神经系统症状常提示脑供血不足、脑缺血或脑栓塞。
晚期心源性恶液质患者应考虑到其对麻醉药的耐受性降低。
应特别注意当前用药与麻醉药的相互关系。
全面了解患者的用药情况，包括洋地黄制剂、利尿剂、强心药、抗心律失常药和抗生素等。
需用至术前当天的药物应做好交接准备或改用术中使用的药物。
了解其他合并疾病和重要的过去史、过敏史、手术麻醉史及家族史，特别是伴有糖尿病、高血压、哮喘和特定药物过敏者。
肝肾功能不全的患者，术中用药应减少对肝肾功能的影响。
肝功能不全导致凝血功能减退者，术中出血较多，应充分备血和凝血物质如血小板；肾功能不全的患者除了药物和血流动力学处理外，可考虑备用超滤。
主动脉瓣病变患者在非心脏手术中的麻醉管理
非心脏手术麻醉风险评估
PART TWO
麻醉风险评估方法
病史评估：了解患者主动脉瓣病变的 01
病史、手术史、麻醉史等
体格检查：评估患者主动脉瓣病检查：包括血常规、生化指标、 03 心电图等，了解患者心脏功能、电解
质平衡等状况
风险评分：使用特定的风险评分系统， 05 如EuroSCORE、STS评分等，综合
主动脉瓣病变患 者在非心脏手术 中的麻醉管理
• 汇报人：
目录
01 病理生理特点 02 非心脏手术麻醉风险评估 03 非心脏手术麻醉管理 04 非心脏手术麻醉并发症的防治 05 非心脏手术麻醉管理的临床经验总结
主动脉瓣病变患者的 病理生理特点
PART ONE
主动脉瓣狭窄
01
主动脉瓣狭窄是主 动脉瓣病变的一种 类型，主要表现为 主动脉瓣口面积减 小，导致心脏输出 量减少，进而影响 全身器官的血液供 应。
卒中的风险。
及时调整麻醉方案：根据患者的具体 02 情况，调整麻醉药物的剂量和种类，
确保麻醉效果和安全。
预防心律失常：在麻醉过程中，注意 04 监测患者的心电图，及时发现并处理
心律失常。
预防感染：在麻醉过程中，注意无菌 06
操作，减少感染的风险。
非心脏手术麻醉管理 的临床经验总结
PART FIVE
3
准备必要的监测设备， 如心电图、血压、血 氧饱和度等
4
准备抢救设备和药物， 如除颤器、升压药、 强心药等
5
做好与手术医生和护 理人员的沟通和协作， 确保手术顺利进行
麻醉选择
01
局部麻醉：适用 于简单、低风险
手术
02
区域麻醉：适用 于中等风险手术，
如关节置换
主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为2.6〜3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖瓣受累。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
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主动脉瓣狭窄麻醉要点
主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏病，它会导致主动脉瓣无法完全打开，从而影响心脏的正常功能。
对于需要进行主动脉瓣狭窄手术的患者来说，麻醉是非常重要的一环。
本文将介绍主动脉瓣狭窄麻醉的要点。
1. 术前评估
在进行主动脉瓣狭窄手术之前，需要对患者进行全面的术前评估。
这包括患者的身体状况、心脏功能、肺功能、肝肾功能等方面的评估。
术前评估的目的是为了确定患者是否适合手术，并为麻醉医生提供必要的信息，以便制定合适的麻醉方案。
2. 麻醉选择
对于主动脉瓣狭窄手术，常用的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。
全身麻醉可以使患者完全失去意识，从而避免手术过程中的疼痛和不适感。
局部麻醉则是通过麻醉局部神经，使患者失去局部感觉，但保持清醒。
选择何种麻醉方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
3. 麻醉深度控制
在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉深度的控制非常重要。
麻醉深度过浅会导致患者在手术过程中出现疼痛和不适感，而麻醉深度过
深则会增加患者的术后恢复时间和并发症的风险。
因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术的需要，精确控制麻醉深度。
4. 监测和支持
在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉医生需要对患者进行全面的监测和支持。
监测包括心电图、血压、呼吸、氧饱和度等方面的监测，以及麻醉深度的监测。
支持包括输液、输血、呼吸机支持等方面的支持，以维持患者的生命体征和代谢平衡。
5. 术后镇痛
术后镇痛是主动脉瓣狭窄手术后的重要环节。
镇痛可以减轻患者的疼痛和不适感，促进患者的康复。
常用的术后镇痛方式包括口服镇痛药、静脉镇痛药、局部麻醉等。
选择何种镇痛方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉是非常重要的一环。
麻醉医生需要对患者进行全面的术前评估，选择合适的麻醉方式，精确控制麻醉深度，进行全面的监测和支持，以及进行有效的术后镇痛。
只有这样，才能确保手术的安全和患者的康复。