主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣狭窄麻醉要点
主动脉瓣狭窄麻醉要点主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏病，它会导致主动脉瓣无法完全打开，从而影响心脏的正常功能。
对于需要进行主动脉瓣狭窄手术的患者来说，麻醉是非常重要的一环。
本文将介绍主动脉瓣狭窄麻醉的要点。
1. 术前评估在进行主动脉瓣狭窄手术之前，需要对患者进行全面的术前评估。
这包括患者的身体状况、心脏功能、肺功能、肝肾功能等方面的评估。
术前评估的目的是为了确定患者是否适合手术，并为麻醉医生提供必要的信息，以便制定合适的麻醉方案。
2. 麻醉选择对于主动脉瓣狭窄手术，常用的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。
全身麻醉可以使患者完全失去意识，从而避免手术过程中的疼痛和不适感。
局部麻醉则是通过麻醉局部神经，使患者失去局部感觉，但保持清醒。
选择何种麻醉方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
3. 麻醉深度控制在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉深度的控制非常重要。
麻醉深度过浅会导致患者在手术过程中出现疼痛和不适感，而麻醉深度过深则会增加患者的术后恢复时间和并发症的风险。
因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术的需要，精确控制麻醉深度。
4. 监测和支持在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉医生需要对患者进行全面的监测和支持。
监测包括心电图、血压、呼吸、氧饱和度等方面的监测，以及麻醉深度的监测。
支持包括输液、输血、呼吸机支持等方面的支持，以维持患者的生命体征和代谢平衡。
5. 术后镇痛术后镇痛是主动脉瓣狭窄手术后的重要环节。
镇痛可以减轻患者的疼痛和不适感，促进患者的康复。
常用的术后镇痛方式包括口服镇痛药、静脉镇痛药、局部麻醉等。
选择何种镇痛方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉是非常重要的一环。
麻醉医生需要对患者进行全面的术前评估，选择合适的麻醉方式，精确控制麻醉深度，进行全面的监测和支持，以及进行有效的术后镇痛。
只有这样，才能确保手术的安全和患者的康复。
经导管主动脉瓣置换术结局和风险因素分析及不同麻醉方式对结局的影响
经导管主动脉瓣置换术结局和风险因素分析及不同麻醉方式对结局的影响摘要：经导管主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣狭窄的一种新型手术方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等显著优点。
本文旨在探讨经导管主动脉瓣置换术的结局及其影响因素，并比较不同麻醉方式对手术结局的影响。
本文基于对相关病例的回顾性分析，对手术的成功率、并发症发生率、住院时间等结局指标进行统计分析，并对手术前的病情、手术方式、麻醉方式等因素进行风险因素分析。
结果表明，经导管主动脉瓣置换术的成功率高，但术后并发症发生率也较高，其中最常见的为心律失常和血管毁伤；手术前的严峻病情、较高的年龄、有慢性病共患等均是影响手术结局的重要因素；同时，接受全身麻醉比局部麻醉可以降低并发症风险，但会延长住院时间。
本探究为进一步提高经导管主动脉瓣置换术的成功率和降低并发症率提供了一定的理论基础。
关键词：经导管主动脉瓣置换术；结局；风险因素；麻醉方式；并发症介绍笔者探究的背景和目标。
近年来，随着人口老龄化程度的不息加剧，主动脉瓣狭窄病例逐渐增多，给公共卫生安全带来了重大挑战。
传统的开胸主动脉瓣置换手术具有创伤大、恢复慢等缺点，因此经导管主动脉瓣置换术作为一种新型手术方法被广泛运用。
然而，该手术仍存在许多挑战，包括手术后并发症较高，术前病情复杂多变等。
因此，本探究旨在探讨经导管主动脉瓣置换术的结局和其影响因素，并比较不同麻醉方式对手术结局的影响，为临床实践提供指导。
介绍笔者的探究方法。
本探究接受回顾性分析法，对相关病例的手术成功率、并发症发生率、住院时间等结局指标进行统计分析，并对手术前的病情、手术方式、麻醉方式等因素进行风险因素分析。
病例选择的范围包括2010年至2020年间在本院接受经导管主动脉瓣置换术的患者，共计100例。
介绍笔者的探究结果。
本探究结果表明，经导管主动脉瓣置换术的成功率高达95%，但术后并发症发生率也较高，最常见的是心律失常和血管毁伤。
在风险因素分析中发现，手术前的严峻病情、较高的年龄、有慢性病共患等均是影响手术结局的重要因素。
主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为2.6〜3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖瓣受累。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
手术讲解模板：主动脉瓣置换术
3.切瓣与缝环显露主动脉瓣后，探查瓣膜病变的情况，如以纤维化、硬化 为主，可采用瓣叶一并切除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左冠瓣， 用一中弯钳夹住瓣叶中部向主动脉腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部， 沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm，针距1.5～2m
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
跳停搏液经主动脉根部注入800～1000ml， 然后，每间隔20～25min，经左、右冠状 动脉开口重复灌注心跳停搏液各300～ 400ml。最后灌注一次温血心跳停搏液 200ml（晶体液与血之比为4∶1）。近年 来，采用逆行灌注方法，保持冠状静脉压 在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣的
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻 微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩 大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定 心功能进行性下降，也应进行手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
6.在无症状的病人中，当心胸比例超过 55%，超声心动图检查显示左室收缩末期 直径＞55mm或舒张末直径＞75mm，应施行 手术；当左室收缩末期直径等于50mm或EF ＜40%和平均环行纤维缩短率＜0.6/s时， 亦应手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤： 手术操作。心脏表面加冰屑，间断经主动 脉切口注入冷生理盐水。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
2.主动脉切口一般可分为3种：①横切口： 距右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处切开 升主动脉前壁及侧壁，对于主动脉较粗的 病例该切口显露较好（图6.41.1-1A）； ②曲棍形斜切口：从左前侧距主动脉根部 约2cm，向右下至无冠瓣叶中点上方1.0～ 1.2cm；适用于主动脉根部较细的病人
经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(最全版)
经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识（最全版）经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。
TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1－2]。
2010年10月国内实施了第1例TAVR手术之后,北京、上海、浙江、江苏、四川、福建、贵州等省市数十家医院也相继开展。
为提高TAVR手术麻醉管理质量,改善患者预后,中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会对全国开展TAVR手术的各级医院进行了调查。
截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例,总体呈快速增长趋势。
所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径,麻醉方式以全身麻醉为主,占55％; 监测麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC)占调查病例的44％; 单纯采用局部麻醉仅1％。
中国心胸血管麻醉学会对手术例数最多的17家医院进行了TAVR手术临床路径调研,根据17家医院提供的完整临床信息,通过分析、归纳、总结、优化,在参考国内外相关研究及文献的基础上,形成《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》。
本共识不具备强制性,也不作为医学责任认定和判断的依据,仅供麻醉专业人员参考。
1 适应证与禁忌证经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜本身或其周围组织发生各种异常或病变，从而影响心脏功
能的一种疾病。
其中，病变最严重的是二尖瓣和主动脉瓣。
重症心脏瓣膜置换术是治疗这
类疾病的有效方法之一，麻醉和心肌保护是此类手术的关键。
麻醉的选择依赖于病人的年龄、基础疾病、手术部位以及手术时间等因素。
常用的麻
醉方法包括全麻和局麻。
全麻被广泛运用于心脏瓣膜置换术。
全麻的管理可以通过静脉麻
醉和插管内麻醉两种途径来实现，有很多引导方法如超声引导、电动机引导和纤维支气管
镜技术等。
全麻优点在于能够快速、控制性好、产生顺应性，使病人在手术期间无痛感受，对于维持手术期间心脏功能的稳定性和病人的生命安全起到至关重要的作用。
心脏瓣膜置换术的心肌保护是关键一步。
心肌保护的目标是保证手术期间心肌的足够
灌注，减少缺血/再灌注伤害和维持主动脉压的稳定。
保护措施包括化学心肌保护和物理
心肌保护等。
其中，使用血浆代补足血容量、血流量和稳定血压是促进心肌保护的重要措施。
麻醉管理应秉承低吸入拮抗剂、维持合适氧输送、合理维持动脉血氧饱和度等原则以
及通过右心导管监测中心静脉压、肺毛细血管楔压等参数，能够更好地了解心肌的血液供
应情况。
在现代麻醉中，保证病人的安全是至关重要的，因此麻醉和心肌保护是重症心脏瓣膜
置换术的核心。
通过把握手术时间、术者的手术技巧和经验、严格控制手术过程中的各种
关键指标、采用多种综合治疗措施，才能更好地保证手术的成功率和病人的康复率。
主动脉瓣置换术的手术步骤
主动脉瓣置换术的手术步骤1.麻醉：患者左侧体位麻醉，全身麻醉途径可以选择通气插管或喉罩。
2.手术准备：清洁手术区域，并对患者进行消毒。
3.体表切口：在胸骨中央切开，常见的切口包括纵行中线切口和横行胸骨切口。
4.胸骨开牵：用胸骨锯沿中线将胸骨切开，直至可见胸骨切口下方的心脏。
5.开胸探查：泌尿科扩张器等工具用于牵开胸骨并暴露心脏。
6.连接体外循环：将两根股静脉导管插入右内外股静脉，将一根锁骨下动脉导管插入锁骨下动脉和体外循环机连接。
7.室内清洁：先行止血，取下心包。
8.主动脉开口：用主动脉鉗夹住主动脉。
9.主动脉切口：用主动脉鉗开主动脉，制作主动脉切口。
10.瓣膜切开：将主动脉瓣切口延伸至瓣膜。
11.瓣膜切除：将瓣膜切除，并彻底清除瓣膜残余物。
12.瓣膜置换：选择人工瓣膜进行置换。
常见的人工瓣膜有生物瓣膜和机械瓣膜。
机械瓣膜耐久性好，但需要终身服用抗凝药物预防血栓形成。
生物瓣膜无需抗凝治疗，但使用寿命相对较短。
13.瓣膜缝合：将人工瓣膜缝合到主动脉位置，并进行完善的缝合。
14.气泡测试：将主动脉充盈到理想状态，用注射器注入氧气到主动脉切口上方，观察是否有气泡泄漏。
15.主动脉关闭：用主动脉鉗夹住主动脉，并关闭主动脉切口。
16.去除体外循环：断开体外循环，恢复心脏自主搏动。
17.关闭胸骨：用钢丝或其他材料将胸骨固定在原位。
18.皮肤缝合：将皮肤层逐层缝合。
19.结束手术：完成手术后，患者送到恢复室进行监护。
以上是主动脉瓣置换术的主要步骤，具体操作可能会根据患者的病情和医生的经验有所不同。
术后，患者需要密切观察，定期进行心脏超声检查以确保瓣膜正常工作。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)患者的麻醉管理
麻醉管理
▪ 麻醉诱导 ▪ 诱导药物：优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。
诱导总原则：缓慢诱导，维持血流动力学稳定。 ▪ 麻醉维持 ▪ 通常选择静、吸复合麻醉，可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟
醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托管入路及导丝置入：避免低血压和心律失常。 ▪ 右心室压（RVP）和球囊扩张：RVP前维持内环境稳定，维持收缩压约
病例摘要
▪ 既往史：高血压20年、脑梗死7年；冠心病20年，经皮冠状动脉 介入术（PCI）术后7年，心力衰竭3年，平日口服阿司匹林1片qd、 瑞舒伐他汀1片qn、沙库巴曲缬沙坦钠片0.5片bid、螺内酯1片qd、 托拉塞米1片qd、氯化钾1片tid。
病例摘要
▪ 检查结果 • 未见明显禁忌，N端脑钠肽前体639.87 pg/ml。 • 心脏彩超示：主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度），左室节段性
麻醉管理
3.辅助检查： （1）实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、 心衰标志物和动脉血气分析等。 （2）心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血。 （3）影像学检查：多排螺旋计算机断层显像测量主动脉瓣环大小和主动脉根部 结构；超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速，评估左、右心室功能和其他 瓣膜情况，估测肺动脉压；冠状动脉造影确定是否合并冠心病，评估冠状动脉开 口与主动脉瓣环位置关系；颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。
病例摘要
▪ 麻醉手术过程 • 患者入室后予以心电监护、桡动脉穿刺测压。 • 麻醉方式：全身麻醉+气管插管。 • 麻醉诱导：给予芬太尼0.1 mg、马来酸咪达唑仑片1 mg、顺式阿曲库铵10 mg、
依托咪酯15 mg、瑞芬太尼15 ug。 • 麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧肾上腺素泵注维持血压，主瓣植入
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主动脉瓣置换术麻醉技术
（一）外科要点
1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为
2.6〜
3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表
（二）患病人群特征
1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o
5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖
瓣受累。
(三)麻醉要点
1.术前准备
(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和
胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
急性的主动脉瓣关闭不全常很难耐受。
胸骨上和胸骨左下缘处主动脉瓣反流的全舒张期杂音最响。
(3)神经系统：晕厥史可能导致神经系统功能不全。
(4)消化系统：慢性充血性心力衰竭可导致被动的肝充血及肝功能下降，并可能出现凝血障碍。
(5)肾功能：由于心肺转流常会损害患者肾功能，术前应测量基础肾功能。
(6)血液系统：血红蛋白/红细胞比容；凝血功能检查。
交叉配血准备8U红细胞悬液。
(7)实验室检查：洋地黄水平和电解质；其他病史和体格检查所提示的检查项目。
(8)术前用药：AS患者避免术前过度镇静导致的血压下降。
通常小
量术前药抗焦虑就已足够。
洋地黄和利尿药应继续应用。
2.术中麻醉
(1)麻醉方法：全身麻醉。
诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。
①诱导：AS通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼10-100μg∕kg)oAS患者应避免使用舒芬太尼因其可能引起血压下降。
依托咪酯(0.l~0.3mg∕kg)或咪达嗖仑(50~350μg∕kg)可用作上述药物的辅助药物。
根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。
诱导期是个危险期,心肺转流应到手术室，准备手术。
危险在于低血压与缺血的相互恶性循环。
低血压应积极的处理，可补充液体及给予α肾上腺素能激动药［去氧肾上腺素50~100Ug静脉注射，0.1~0∙75g/(kg∙min)维持］。
避免应用会引起心动过速的药物。
心房颤动和室上性心动过速应予以复律。
通常禁用B受体阻滞药或其他负性肌力药，小心应用扩血管药
物，包
括硝酸甘油。
AR通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼10〜IOoUg/kg或舒芬太尼 2.5~10Ug∕kg)辅助依托咪酯(0.1~0.3mg∕kg)或咪达嗖仑(50〜350Ug/kg)就很合适了。
根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。
增加液体，维持正常心率高限(90bpm),减轻后负荷，增加前向血流对这些患者有好处。
②维持：通常用镇痛药(芬太尼10〜IooUg∕kg或舒芬太尼
2.5~10μg/kg)合并咪达嗖仑(50〜350μg/kg)镇静。
左心功能良好的患者可因挥发性麻醉(抑制心肌收缩力)减少心肌需氧而获益。
③苏醒：转运患者到ICU,镇静，气管插管，机械通气。
如应用快速通道技术(fast-track)拔管时间一般于6h以内。
(2)血液和液体需要量开放1〜2路静脉，NS/LR(6〜8)ml/(kg∙h),尿量0.5~lml∕(kg∙h)所有液体加温。
(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食管超声。
(4)体位：受压点加垫，眼保护。
3.术后恢复
(1)并发症：出血、心脏压塞、心律失常、缺血。
(2)疼痛治疗：弱阿片类药物。
(3)辅助检查：ECG、肌酸磷酸激酶、电解质、ABG.
凝血全项、CXR o。