血运重建术的选择

最佳抗缺血治疗

钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类 至少2种抗缺血药物
ACS危险判断
高危特征，下列至少1项 48小时内心肌缺血症状逐渐加重 静息胸痛时间>20分钟 体征：肺水肿、新发或加重的二尖瓣返流、S3或 新发/加重罗音、低血压、心动过缓、心动过速、 年龄>75岁 心电图：静息心绞痛伴短暂ST段改变0.5mm、新 发或推测为新发的束支传导阻滞、持续室性心动 过速 肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高
对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II（IIa，B）评分评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。 SCAD患者血运重建方法推荐
PCI 等级 C A C B B B B B CABG 类 别 IIb I I I I I I I 等级 C A B B B B A A
STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
推荐成功溶栓后行常规PCI， 溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加
溶栓后PCI推荐 建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心 类别 等级 I A
针对症状
证据水平增加， B 大面积缺血（缺血面积＞左心室10%） I 增加冠脉狭窄程 描述的 I C 单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%a 度和LVEF 具体数值
任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表 现为活动诱发的心绞痛或等同症状， 并对药物治疗反应欠佳
I
A
PCI推荐级别升高
a 冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8； SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术
类别 等级
择期完成非IRA的PCI 可考虑非IRA 的PCI，可与直接PCI同时完成
IIa IIb
B B
新推荐
PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高
血运重建术的选择
山东省立医院心内科 王勇
PCI？CABG ？ OMT ？

2016年中国大陆PCI数量近60万例，仅次于美
国，居世界第二位

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
同时存在过度治疗和应用不足的问题
PCI技术水平和普及程度不亚于发达国家，但
CABG水平和普及程度与发达国家差距较大

亚洲文化的影响
PCI？CABG ？ OMT ？
建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行 血运重建 溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊 冠状动脉造影并对相关血管行血运重建
建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降＜50%或 推荐级别升高 仍有胸痛）行急诊补救性PCI 溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命 的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCI 溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影
PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
I
I I I IIa
A
B A A A
推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉
非梗死相关动脉PCI推荐 多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下

建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应 缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。 SCAD患者血运重建推荐
冠心病程度（解剖/功能） 针对预后 左主干直径狭窄＞50%a 前降支近段直径狭窄＞70% a 二支或三支冠状动脉直径狭窄＞ 70%a，且左心室功能受损（LVEF＜ 40%）a I I I A A A 无前降支近段病变的单或双支病 变 存在前降支近段病变的单支病变 存在前降支近段病变的双支病变 左主干病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分22~32分 SYNTAX评分>32分 三支病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分>22分 类别 等级 冠心病程度（解剖/功能） 类 别 I I I I IIa III I III
细化紧急冠脉造影人群， 推荐级别升高
I A
h）
中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2； ③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早发心 绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分 <140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。 推荐侵入策略（＜72 h） 低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺 血证据，再决定是否采用侵入策略 根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分）， 由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略
I
A
I
B
IIb
B
STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
基于我国国情， 推荐无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓
如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的 患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A ）



STEMI： 继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键
推荐 对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时 间<90 min 对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至 PCI的时间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运至 有直接PCI条件的医院 根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医 院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min 类别 等级
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
I
A
I I
A C
eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术
SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高

2016中国PCI指南
2016中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议
2016ACC急性冠状动脉综合征血运重建适宜性标
准
相关知识



适宜（A）：血运重建通常是适宜的，血运重 建的获益大于风险，可改善病人预后，提高生 活质量 可能适宜（U）：血运重建可能是适宜的，但 不确定，血运重建的获益可能大于风险，可能 改善病人预后 偶尔适宜（I）：一般情况下血运重建风险大 于获益，少数情况可以获益
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、 STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓 后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异， 溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接 PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI 治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。
推荐
极高危患者，包括：①血流动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛； ③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械并发症；⑤急性心力 衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴 有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2
类别
等级
I
C
高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变 （有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，根 据病变情况决定是否行侵入策略（＜24 h）
冠状动脉病变定义

临界狭窄：血管狭窄50％-60％ 有临床意义的狭窄 左主干:血管狭窄≥50％ 非左主干:血管狭窄≥70％
CCS心绞痛分级




一级：平常的体力活动不会引起心绞痛，例如步行和上楼 梯。心绞痛在紧张、剧烈运动，或者长时间的工作或娱乐 时发生 二级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、 饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞 痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度 平地步行 200 m 以上或登一层以上的楼梯受限 三级：日常体力活动明显受限，在正常情况下，以一般速 度平地步行 100~200 m 或登一层楼梯时可发作心绞痛 四级：轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状