留守儿童调查问卷
关于留守儿童采访问卷
关于留守儿童采访问卷
1、当地留守儿童的具体情况是怎么样的
2、政府对这个问题的重视程度怎么样？
3、政府有没有针对留守儿童制定什么相关的政策或措施
4、留守儿童的教育情况是怎么样的
7、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？
A、经济条件能不能保证他们的健康成长
8、您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？
10、您认为政府在这个方面可以做些什么事？
11您觉得这政府在这方面发挥什么样的作用？
12、您觉得我们有必要对此进行一些深入的思考和了解吗？
13、您对我们的活动有什么看法与意见吗？
14.您认为留守儿童会不会更容易养成不良习惯？
15、您身边的人对留守儿童的问题关注如何？
16、您认为留守儿童监护人是否很好的完成了他们的监护职责？
17、您觉得农村贫困留守儿童问题会引发一些什么后果？。
山区儿童留守调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 6-10岁B. 11-14岁C. 15-18岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市（县）：（请填写具体市或县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭状况6. 您的家庭结构：A. 父母双亲在身边B. 父亲或母亲一方在身边C. 父母均不在身边，由其他亲属照顾D. 父母均不在身边，由亲戚或邻居照顾E. 父母均不在身边，由祖父母或其他老人照顾7. 您的家庭经济状况：A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差8. 您家庭的主要经济来源：A. 农业B. 工商业C. 外出务工D. 其他（请注明）三、教育状况9. 您现在就读的学校：A. 小学B. 初中C. 高中10. 您在学校的学习成绩：A. 优秀B. 良好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否参加过课外辅导班或兴趣班？A. 是B. 否12. 您对目前的教育资源是否满意？B. 一般C. 不满意四、生活状况13. 您的居住环境：A. 乡村B. 城镇14. 您的居住条件：A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差15. 您的日常生活费用来源：A. 家长提供B. 自给自足C. 社会资助D. 其他（请注明）16. 您是否有足够的衣物和食物？A. 有B. 没有五、心理状况17. 您是否感到孤独或失落？A. 经常C. 很少D. 从不18. 您是否愿意与他人分享自己的感受？A. 是B. 否19. 您在遇到困难时，通常寻求以下哪种帮助？A. 家长B. 老师C. 亲戚朋友D. 社会组织E. 其他（请注明）六、其他20. 您认为目前对山区留守儿童有哪些帮助或支持？（请列举）21. 您对改善山区留守儿童现状有哪些建议？（请列举）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们了解和改善山区留守儿童状况具有重要意义。
请您认真填写，我们将严格保密您的个人信息。
祝您生活愉快！——问卷调查结束——。
关于留守儿童的调查问卷
关于留守儿童的调查问卷1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? () A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱? ( )A 有B 没有5、每个月生活费是多少？( )A 少于50B 50C 100D 100以上6、是否明白父母外出打工的原因? ( )A 明白B 不明白7、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想8、你多久和父母联系一次? ( )A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系9、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )A很担心B有点担心C不担心10、你父母在外打工,多久回来一次? ( )A 一个月B半年C一年D.一年以上11、平时学习上是否有困难? ( )A 有B 没有12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )A 很多B 一般C 很少D 没有16、每天是否按时吃饭？( )A 按时B 不按时17、午饭是否荤素搭配？( )A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果？( )A 经常吃到B 偶尔吃到C基本吃不到19、平时经常生病吗？( )A 经常生病B 偶尔生病C 不生病20、你平时做家务吗？( )A 经常做B 偶尔做C 不做21、会做饭,洗衣服吗？( )A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭C 两个都会D 两个都不会22、平时有时间玩吗？( )A 有B 没有23、你觉得身边的人关心你吗？( )A 很关心B 很少关心C 不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )A 变了B 没变25、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A很关心B很少关心C不关心本。
关于留守儿童的调查问卷
关于留守儿童的调查问卷
1.您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？* •有
•没有
2.您周围人对这个问题的关注程度如何？*
•非常关心
•一般
•不关心
3.您觉得在各种媒体上关注这个问题的频率怎么样？*
•非常频繁
•比较少
•几乎没有看到过
•不清楚
4.您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*
•经济条件不能保证他们的健康成长
•教育设施与教育水平落后
•亲情的缺失与空白
•其他：
5.您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）* •家庭生活贫穷
•身边人都去打工，大势所趋
•家长向往大城市的生活
•其他：
6.您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*
•极大的影响了孩子的身心健康
•社会治安问题的日益突出
•对当地的经济建设发展不利
•其他：
7.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？*
•政府重视，发挥作用很大
•政府比较重视，发挥作用比较大
•政府太不重视，发挥作用不大
•政府不重视，根本不发挥作用
8.您知道关于留守儿童问题已经开展过哪些关注活动？*
9.如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？*
•非常愿意
•别人叫我才去•不感兴趣不会参加。
留守儿童个例调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。
留守儿童情况调查问卷
留守儿童情况调查问卷1. 您的性别是？男女2. 您的年龄是？18岁及以下18～25岁25～30岁30岁及以上3. 你身边有留守儿童的现状吗？有没有4. 你认为什么是留守儿童？父母一方外出工作父母均外出打工父母一方外出打工，另一方无监护能力父母离异，由祖父母抚养不清楚5. 您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？ 有没有6. 你家乡留守儿童问题严重吗？很严重一般几乎没有不清楚7. 留守儿童在您所在的地方是不是很普遍？是不是不知道8. 您对留守儿童的印象是？比起同龄人,由于经济、父母工作等关系,受到的教育太差与同龄人相比，更加孤僻内向由于受到社会重视,比同龄人收到更好的教育和同龄人比没有区别9. 你身边的留守儿童父母(一方或双方）外出打工，谁来照顾他们？爷爷奶奶外公外婆大伯，舅舅等亲戚其他人10. 你觉得以下措施对于留守儿童问题较为有效？父母与孩子面对面交流，有一方在家建立寄宿制学校开展留守儿童心理辅导课程社会加强对留守儿童关注11. 你如何看待父母将孩子留守在家，自己外出打工的做作？ 支持，外出是因为赚钱养家等原因不支持，孩子的身心健康发展较重要等原因无所谓12. 您所接触的留守儿童学业方面如何？学习成绩好学习成绩中等偏上学习成绩中等偏下学习成绩中等学习成绩差13. 您觉得留守儿童所遇到的最大困难是什么？（可多选） 经济条件不能保证他们的健康成长教育设施与教育水平落后亲情的缺失与空白其他14. 您认为我们应从哪些方面帮助留守儿童？义务家教捐赠图书文具等其他学习生活用品建立相关机构帮助他们15. 您认为留守儿童哪些方面应受到重视？心理健康教育问题安全情况行为习惯社会关爱16. 对解决留守儿童不良习惯方面，您认为应该？ 关注留守儿童的身心健康监护人要更加关注这方面的问题任其发展与家长联系17. 你认为关于留守儿童教育问题学校应该怎样做？ 加强学习指导进行心理辅导开展家访活动进行生活补贴还可以其他地方着手18. 你认为留守儿童哪一些方面应该受到重视呢？ 心理健康教育问题安全状况行为习惯社会关爱19. 你对留守儿童的影响是？内向孤僻聪明独立叛逆厌学乐观20. 你对于留守儿童还有什么看法呢？。
留守儿童的问卷调查
留守儿童的问卷调查1、你的年龄A、14岁以下B、14岁以上2、你的所在地A、市区B、四县3、自己身边的留守儿童的情况（多选）A、自己是或曾经是留守儿童B、家庭中有留守儿童C、亲戚好友中有留守儿童D、身边没有听说过留守儿童情况4、你的父母两人都外出打工了吗？A、是B、否5、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上6、你在家由谁照顾？A、自己的父母双方B、父母其中的一方C、爷爷奶奶（外公外婆）D、其他监护人7、你和他们生活在一起平时是否有矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有8、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、与其吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄9、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少10、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流11、父母是否询问你的成绩？A、经常B、偶尔C、从不12、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓13、你是否在正规学校接受教育？A、是B、否14、你是否喜欢上学吗？A、是B、否15、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、较差16、你对学习的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不想听老师话C、不怎么用功，不听老师话17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、求助家长D、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心、20、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成21、遇到不会的题目和作业是否有人辅导？A、是B、否22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略。
让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母、23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的？A、自己不够努力B、没有老师和家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学批评了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为父母外出对你最大的影响是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件你是否愿意跟父母生活在--起？A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否30、你对学校的教育方式是否满意吗？A、是B、否。
留守儿童访谈调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-10岁（2）11-15岁（3）16-20岁3. 文化程度：（1）小学（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 家庭经济状况：（1）贫困（2）一般（3）较好5. 家庭成员：（1）父母双亡（2）父母一方外出（3）父母双在外二、生活状况6. 日常生活照料：（1）主要由亲戚照顾（2）主要由邻居照顾（3）主要由学校老师照顾（4）自己照顾自己7. 生活费用来源：（1）亲戚资助（2）邻居帮助（3）学校补助（4）自己赚取8. 饮食情况：（1）能够满足基本需求（2）偶尔感到饥饿（3）经常感到饥饿9. 住房条件：（1）居住条件较好（2）居住条件一般（3）居住条件较差10. 课外活动：（1）经常参加课外活动（2）偶尔参加课外活动（3）很少参加课外活动（4）不参加课外活动三、教育状况11. 学校环境：（1）学校环境优美（2）学校环境一般（3）学校环境较差12. 教学质量：（1）教学质量较高（2）教学质量一般（3）教学质量较差13. 学习压力：（1）学习压力较大（2）学习压力一般（3）学习压力较小14. 家长关注：（1）家长非常关注我的学习（2）家长偶尔关注我的学习（3）家长很少关注我的学习（4）家长不关注我的学习四、心理状况15. 自信心：（1）自信心较强（2）自信心一般（3）自信心较弱16. 抗压能力：（1）抗压能力较强（2）抗压能力一般（3）抗压能力较弱17. 人际关系：（1）人际关系良好（2）人际关系一般（3）人际关系较差18. 情绪管理：（1）情绪管理较好（2）情绪管理一般（3）情绪管理较差五、社会支持19. 社会关爱：（1）得到较多社会关爱（2）得到一般社会关爱（3）得到较少社会关爱20. 社会交往：（1）社会交往能力较强（2）社会交往能力一般（3）社会交往能力较弱六、对未来期望21. 梦想：（1）成为一名优秀的学生（2）成为一名对社会有贡献的人（3）成为一名专业人士22. 期望：（1）希望家庭团聚（2）希望得到更多关爱（3）希望提高自身素质（4）希望改善生活条件请根据您的实际情况，在相应选项后打“√”。
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关于“留守儿童”调查问卷
（一）
1、你的性别：
2、你的年龄：
3、现就读年级：
（二）
1、父母外出打工,你和谁生活在一起? （如果父母均在家请跳到第10题）
A 、(外)祖父母B、亲戚C、其他人D、自己住
2、父母外出打工，多久回来一次？
A、一个月
B、半年
C、一年
D、一年以上
3、你多久和父母联系一次?
A 、平均一周一次B、平均每月一次
C 、不定时的经常联系
D 、很少联系
4、你对父母外出打工的态度是
A、支持
B、不支持
C、无所谓
D、不表态
5、你是否知道父母外出打工的原因?
A、知道
B、不知道
C、不清楚
6、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?
A 想
B 不想C、无所谓
7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？
A、孤单没人聊天
B、生活没人照顾
C、学习没人指导监督
D、其他
8、如果平常生病了，你会怎么做？
A、不理
B、自己看医生，抓药
C、打电话给父母
D、告诉照顾你的人
9、你最感谢的人是谁？
A、父母
B、在家照顾你的人
C、老师
D、其他人
10、你每个月零花钱是多少？
A、50左右
B、100左右
C、更多 D 、无
11、你觉得身边的人关心你吗？
A、从不关心
B、很少关心
C、偶尔关心
D、很关心
12、如果考试没考好，多数情况下，你认为是什么原因造成的？
A、平时不够努力
B、没有家长的监督指导
C、缺乏学习兴趣
13、平时和同学有矛盾时,你会怎样做？
A 、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦
14、你是否觉得自己很棒、很优秀？
A、我很棒，我做的很好
B、我做的很一般
C、我做的比很多人差
D、我做什么都不成功
15、你有感到孤单的时候吗？
A、没有
B、有时有
C、经常有
16、你有很好的朋友吗？
A、有，很多
B、有，但不多
C、没有
17、你对自己最不满意的地方是？
A、学习成绩
B、相貌体形
C、健康
D、性格
E、朋友不多
18、你有崇拜的人吗？
A、有
B、没有
19、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做？
A、承认错误，下次不再犯
B、有点气愤，但只在心里想
C、无所谓，听完就算
D、当面顶撞,对着干
20、如果你上网，上网的主要目的是什么？
A、聊天
B、查阅资料
C、打游戏
D、随便看看
21、你休闲时间最喜欢做什么事情？
A、上网
B、看书
C、参加体育活动
D、看电视
E、其它
22、你会做饭,洗衣服吗？
A、会做饭，不会洗衣服
B、会洗衣服，不会做饭
C 、两个都会D、两个都不会
23、如果你手头有一笔钱，你会用来做什么？
A、买学习用品
B、买衣服
C、想怎样花就怎样花
D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起
24、你经常与父母发生争执吗？
A、从不争执
B、有时争执
C、经常争执
（三）、
1、生活上你希望：（可多选）
A、父母在身边关怀，能得到学校的关怀。
B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
D、希望自己照顾自己的能力越来越强。
E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
F、希望父母在外可以平安，健康。
G、希望获得自由，不被学校束缚。
2、在学习上你希望：
A、希望得到更多的指点和辅导。
B、希望父母能够在身边帮助自己学习。
C、希望自己学习好，给父母争光。
D、希望得到老师更多的关注，关心。
E、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
F、不想继续在这里学习，希望和父母一起到城市学习。
G、不想读书了，想自己去赚钱。
（四）
你最想对爸爸妈妈说的一句话是：。