妊娠期糖尿病胰岛素过敏一例报告_杨晓红

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素泵从小剂量开始泵入，后逐渐增加剂量。胰岛素 泵持续皮下输注胰岛素可尽快控制血糖［9］，其脱敏 机制可能是通过胰岛素泵持续小剂量释放胰岛素使 患者对胰岛素产生了耐受性，达到脱敏效果［10］。④ 使用胰岛素同时加用糖皮质激素。
胰岛素泵主要是基于胰岛素注射模式难以达到 或接近的生理模式来模拟人胰岛素分泌，通过调节 泵速以达到尽量模拟人胰岛素分泌模式的目的，其 精细调节胰岛素泵速的功能使其恰好成为脱敏治疗 的一种改良形式。胰岛素泵以调整泵速的形式达到 准确微量释放胰岛素的效果，因此逐渐增加泵速即 相当于逐步增加注射胰岛素的剂量，达到与传统的 多次皮下注射脱敏同样的效果并且更为精确。采用 胰岛素泵进行脱敏治疗简便易行，特别适用于对多 种胰岛素过敏而又必须使用胰岛素的患者。 ［参考文献］
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胰岛素过敏的发生率不足 1%［1］。妊娠期糖尿 病患者在妊娠期间处于免疫抑制状态，胰岛素过敏 更为罕见［2］。笔者对近期收治的 1 例多种胰岛素 过敏患者进行了胰岛素泵脱敏治疗，效果满意，现报 告如下。 1 病例资料
女，27 岁。因孕 26 周发现血糖升高，注射胰岛 素后出现荨麻疹半月余入院。患者 26 周前因停经， 在当地医院查尿人绒毛膜促性腺激素（ hCG） 阳性， 诊断妊娠。孕 24 周时在当地医院常规产前检查，空 腹血糖 7． 1 mmol / L，无明显三多一少症状，口服葡 萄糖耐量试验（ OGTT） 示： 空腹血糖 6． 7 mmol / L，餐
妊娠期糖尿病胰岛素过敏一例报告
杨晓红，代小红，刘 岚，杨爱华，熊琼英，左慧萍
［关键词］ 糖尿病，妊娠； 药物过敏； 胰岛素输注系统； 胰岛素类 ［中国图书资料分类号］ Ｒ714． 256 ［文献标志码］ B ［文章编号］ 1002-3429（ 2015） 06-0115-02 ［DOI］ 10． 3969 / j． issn． 1002-3429． 2015． 06． 041
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作者单位： 432100 湖北 孝感，孝感市中 心 医 院 妇 产科
后 1 h 血糖 11． 3 mmol / L，餐后 2 h 血糖 10． 2 mmol / L。确诊为妊娠期糖尿病，给予诺和灵 30Ｒ 早、晚餐 前 15 min 8、6 U 皮下注射。次日腹部注射部位皮肤 出现红色荨麻疹，直径 0． 5 ～ 1． 0 cm，伴瘙痒，1 ～ 2 d 后自行消退，更换注射部位为上臂，仍出现荨麻疹， 临床考虑胰岛素过敏，先后换用优泌乐 25 /75、诺和 锐 30、诺和锐、诺和灵 Ｒ 及诺和灵 N 等多种胰岛素 制剂，注射部位皮肤均出现局部荨麻疹，为求进一步 治疗入我院。患者有金属、啤酒过敏史，主要表现为 皮肤接触金属拉链后出现红色丘疹，饮啤酒后出现 全身荨麻疹； 有糖尿病家族史。查体： 体温 36． 1℃ ， 脉搏 86 / min，呼吸 19 / min，血压 100 /60 mmHg。心 肺查体未见异常； 双下肢无水肿，腹部及双上臂皮肤 可见数个直径约 1 cm 荨麻疹。查血白细胞 5． 72 × 109 / L，中性粒细胞 0． 796； 丙氨酸转氨酶 43 U / L，天
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本例提示，详细的病史采集和仔细的体格检查 是正确诊疗疾病的前提，重视体格检查中出现的重 要阳性体征和阴性体征是诊疗疾病的重要保证。不 同的疾病可能有相同的临床表现，这就要求临床医 师要有经验的积累和知识的沉淀，诊断思维要开阔，
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不要先入为主，要善于抓住疾病的不同点，对有过敏 史患者应考虑到过敏的可能，及时确诊正确治疗，以 避免误诊误治。 ［参考文献］
临床误诊误治 ２０15 年 6 月 第 28 卷 第 6 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ＆ Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏 Ｖｏｌ．28熏 Ｎｏ．6熏 June ２０15
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同作用，使疼痛加剧； ③胃肠道黏膜为机体的第一道 防线［2］，食物 导 致 过 敏 后 食 管、胃 部 黏 膜 肥 大 细 胞 激活脱颗粒释放炎性介质、部分抗原性物质选择性 地与浆细胞 IgG、IgM、IgA 或 T 细胞结合，形成免疫 复合物，引起局部Ⅲ型或 IV 型变态反应［3］，背痛可 能与食管局部刺激有关。 2. 2 误诊原因及防范措施 ①先入为主： 胸背痛是 急诊患者的常见主诉，病因复杂多样，可涉及多个系 统器官，易造成漏诊、误诊［4］。本例以剧烈背痛、胸 闷为主诉就诊，接诊医师首先考虑到危及生命的疾 病，如心肌梗死、动脉夹层、肺栓塞等，造成误诊。② 查体不细致及病史采集不详细。本例就诊时的全身 皮肤潮红及逐渐出现的双眼睑水肿，均提示急性过 敏反应的皮肤、黏膜改变，但在初诊时被忽视，直到 排除了其他急症后，再次追问有海鲜过敏史、发病当 天曾进食墨鱼，方明确诊断。
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·116· 临床误诊误治 ２０15 年 6 月 第 28 卷 第 6 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ＆ Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏 Ｖｏｌ．28熏 Ｎｏ．6熏 June ２０15
冬氨 酸 转 氨 酶 40 U / L，血 糖 7． 97 mmol / L，尿 酸 490 μmol / L，总 胆 固 醇 5． 88 mmol / L，甘 油 三 酯 2． 30 mmol / L； 尿常规示： 葡萄糖（ + + +） ，酮体（ － ） ； 糖化血红蛋白 7． 6% ； 胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗 体、谷氨酸脱羧酶抗体均（ － ） ； 彩色多普勒超声示： 宫内孕，孕 28 周； 肝、胆、脾、胰、双肾及输尿管未见 异常。入院诊断： 孕 1 产 0，孕 28 周； 妊娠期 糖 尿 病； 胰岛素过敏。考虑外院予多种胰岛素制剂均有 过敏情况，结合患者有啤酒过敏史，疑其对局部消毒 酒精过敏，注射前换 0． 9% 氯化钠注射液消毒，但仍 有过敏 发 生。患 者 有 金 属 接 触 过 敏 史，而 诺 和 灵 30Ｒ、优泌乐 25 /75、诺和锐 30 及诺和灵 N 中均含 锌，故 选 择 胰 岛 素 泵 持 续 皮 下 输 注 诺 和 灵 Ｒ，以 0. 05 U / h 基础速率为起始剂量，观察无过敏后，逐 步增加基础速率至 0． 4 U / h （ 上午 10 时 ～ 下午 6 时） 和 0． 6 U / h（ 下午 6 时 ～ 次日上午 10 时） ； 餐前 剂量为早餐前 6 U、午餐前 4 U、晚餐前 6 U，未见过 敏情况发生，血糖控制良好（ 空腹和夜间血糖 3． 3 ～ 5． 3 mmol / L，餐后 2 h 血糖 5． 4 ～ 6． 7 mmol / L） ，病情 稳定出院。患者出院后自行购买美敦力 712 型胰岛 素泵继续持续皮下输注诺和灵 Ｒ，剂量同前，1 个月 后门诊复诊，查三餐前后血糖： 早餐前 7． 2 mmol / L、 后 9． 1 mmol / L，午餐前 6． 7 mmol / L、后 8． 1 mmol / L， 晚餐前 5． 8 mmol / L、后 9． 4 mmol / L，调整诺和灵 Ｒ 基础速 率 为 0． 5 U / h （ 上 午 10 时 ～ 下 午 6 时） 、 0． 7 U / h（ 下午 6 时 ～ 次日上午 10 时） ，餐前剂量早 餐前 8 U、午餐前 6 U、晚餐前 8 U，隔日复查三餐前 后血糖达标。随访 2 个月，血糖控制良好，未再出现 过敏情况。 2 讨论 2. 1 发生机制 研究显示胰岛素过敏发生率不足 1% ，而随着胰岛素类似物的广泛使用，胰岛素过敏 发生率更 低［3］。 胰 岛 素 过 敏 事 件 与 胰 岛 素 分 子 有 关，其余与胰岛素制剂中锌、鱼精蛋白等添加成分或 杂质有关［4-5］。胰岛素过敏患者通常伴有其他药物 或食物过敏史。也有学者认为遗传因素也参与了胰 岛素过敏［6］。 2. 2 临床特点 不同患者过敏反应程度不一，局部 过敏表现为皮肤瘙痒、红斑、硬结； 全身过敏可出现 荨麻疹、水肿、瘙痒、呼吸困难、溶血性贫血等，甚至 过敏性休克［7-8］。本例表现为局部瘙痒性荨麻疹。 2. 3 治疗体会 ①抗过敏治疗： 部分患者经抗过敏 药物治疗后症状可以缓解。②选用抗原性小的胰岛 素制剂： 如将动物胰岛素改为重组人胰岛素，或将人 胰岛素改为胰岛素类似物。③使用胰岛素泵： 胰岛