慢性肾脏病的诊治进展-丁国华

慢性肾脏病的诊治进展
---KDIGO 2012 临床指南的解读
武汉大学人民医院肾内科 武汉大学泌尿系疾病研究所 丁国华
提
要
• 慢性肾脏病的定义与分期 • 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 • 慢性肾脏病进展及并发症的处理 • 慢性肾脏病的其他有关问题 • 专科转诊及其诊疗模式
概
的重要健康问题
述
• 慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性
GFR 30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年1次
GFR<30ml/min/1.73m2（ G4-G5 ）至少每年2次
CKD贫血的治疗
• CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁 • CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效
• 对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过 115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应＜130g/L
饮食的管理
• 蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者GFR<30 ml/min/ 1.73 m2（G4-G5），建议低蛋白饮食 （0.8 g/kg/天）; 有CKD进展危险的患者避免 高蛋白摄入（>1.3g/kg/天） • 盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入<90mmol (2 g) /天（相当于氯化钠5g/d） • 其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导， 严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入
（Am J Kidney Dis (suppl): SI, 2002）
• 2005年 KDIGO （Kidney Disease: Improving Global Outcome）全球改善肾脏病预后组织修 订CKD分期（ KI 67:2089, 2005）
慢性肾脏病（CKD）的定义
1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴 GFR下降，表现为下列之一： (1)糖与高尿酸血症
• 推荐HbA1c目标值为～7.0%以预防和延缓糖尿病微血管 病进展 (1A) • 存在低血糖危险的患者HbA1c 不低于7.0 % (1B) • 对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可 ＞7.0% (2C)
• CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分
(2) 有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常
2. GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据 GFR:肾小球滤过率
K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002
慢性肾脏病的分期
分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）
• 无足够证据推荐联合应用ACEI和ARB预防CKD进展
RAAS激活在CKD进展中的作用
Modified from Kagami, Clin Exp Nephrol, 16:214-220, 2012
RAAS and its inhibition
Ruggenenti P et al. Nat Rev Nephrol, 6:319-330, 2010
降低血压和蛋白尿对CKD 进展风险的影响
Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011
CKD进展的预防（二）
CKD与AKI的危险 • 所有CKD患者均被认为是AKI的高危 人群（1A）
• 按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群
CKD进展的预防（三）
• 强化了CKD的诊断和预后 • 讨论了对CKD进展及合并症的治疗
KDIGO, 2012
CKD的新定义
• CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for ＞3 months, with implications for health（not graded） 对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个 月（未分级）
病因
糖尿病肾脏病
GFR
G5 G2 G2 G2 A3 A3 A1 A1
CKD指标
GFR↓，白蛋白尿
特发性肾小球硬化
肾移植受者 多囊肾 远端肾小管酸中毒 不明原因
白蛋白尿
肾移植史 影像学异常
G1
G3a
A1
A1
电解质异常
GFR ↓
CKD预后的判断
• CKD的病因 • GFR • 白蛋白尿
• 其他危险因素及合并症
PTH水平的目标范围
各指南间的比较
CKD 3期
CKD 4期
CKD 5期 或透析
*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5
G2 60-89 G3a 45-59
G3b 30-44
小管间质疾病
血管疾病 囊性和先天性疾病 etc
A2 30-299
G4 15-29
G5 <15
A3 ≥300
2012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿 （Albuminuria）分期，即CGA分期
CKD的CGA分期举例
GFR和白蛋白尿与CKD的预后
绿色：低危；
黄色：中危；
橙色：高危；
红色：级高危
提
要
• 慢性肾脏病的定义与分期 • 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 • 慢性肾脏病进展及并发症的处理 • 慢性肾脏病的其他有关问题 • 专科转诊及其诊疗模式
CKD进展的定义
• GFR下降：超过基线的25%或更多 • 快速进展定义为eGFR持续下降超过 5ml/min/1.73m2/年 • 确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访
• 对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的
证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级）
CKD的并发症（一）
CKD贫血
• 成人和＞15岁儿童CKD患者贫血诊断：Hb<130 g/L （男）， Hb<120 g/L（女）
• CKD患者贫血的监测：
GFR≥60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月 3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
JSDT3
— — 通常1次/3个月 — — 至少1-2次/月 — — 至少1-2次/月
GFR小的波动很常见，也不一定表示CKD进展
CKD进展的预测
• CKD的病因 • GFR • 白蛋白尿 • 年龄 • 性别 • 人种 • 血压 • 血糖
• 血脂
• 吸烟否 • 血管病史 • 肾毒性药物等
提
要
• 慢性肾脏病的定义与分期 • 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 • 慢性肾脏病进展及并发症的处理 • 慢性肾脏病的其他有关问题 • 专科转诊及其诊疗模式
KDIGO4
视基线水平和CKD进 展情况而定 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
iPTH
4期 5期或透析 3期
Ca
4期 5期或透析 3期
P
4期 5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
各指南间的比较
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
CKD-MBD的监测
• GFR<45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者应：

至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值 和预测指标（1C）
不常规做骨密度检查（2B） 维持血磷在正常范围（2C） iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素 D不足（2C）
• 应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南， Kid Int (Suppl), 2(4),2012
CKD的并发症（二）
CKD-MBD
是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的 全身性疾病，包括以下一种或多种异常：
• 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常
• 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强 度的异常 • 血管或其他软组织钙化
1
2 3 4
肾损伤，GFR正常或↑
肾损伤，GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓
≥90
60-89 30-59 15-29
5
肾衰竭
＜15(或透析)
K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002