急性主动脉夹层孙氏手术后急性肾损伤临床研究重点

・临床研究・急性主动脉夹层孙氏手术后急性肾损伤临床研究尚蔚　马敏　阮彩霞　张巍　刘楠　侯晓彤　孙立忠１０００２９　首都医科大学附属北京安贞医院心外科监护室（尚蔚、马敏、阮彩霞、刘楠、侯晓彤），心外科（张巍、孙立忠）通信作者：孙立忠　Ｅｍａｉｌ：ｌｉｚｈｏｎｇｓｕｎ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｍ侯晓彤ｈｏｕｘｉａｏｔｏｎｇ＿２０１３＠１６３．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４４９７．２０１６．０７．００７ 【摘要】　目的　研究深低温停循环的急性主动脉夹层孙氏术后急性肾损伤发病情况，探讨影响急性肾损伤发生和发展的相关因素，建立合理的术前风险评估系统和预防策略。

方法　２００９年２月至２０１３年８月在我院行急诊主动脉夹层孙氏手术的患者４００例，记录年龄、性别、心血管疾病史，体外循环时间和术中超滤量；计算肾小球滤过率估测值、Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ评分和术中／术后２４ｈ液体平衡量。

根据术后血肌酐水平，分急性肾损伤组和非急性肾损伤组。

两组临床资料进行单因素和多因素比较，分析影响急性肾损伤发生的相关因素。

结果　术后急性肾损伤１５０例（３７畅５％），３２例（８％）需要肾脏替代治疗。

急性肾损伤组住院死亡比例明显高于非急性肾损伤组（１１畅３％对２畅４％，Ｐ＜０畅０５）。

单因素分析显示，男性、体质量指数、高血压病史、术前平均动脉压、白细胞总数、肾小球滤过率、Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ评分、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中／术后２４ｈ液体平衡量和正平衡比例，存在显著差异（Ｐ＜０畅０５）。

多因素ｌｏ－ｇｉｓｔｉｃ回归分析显示高血压病史、Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ评分、体外循环时间、术中／术后２４ｈ液体平衡增加术后急性肾损伤的发生风险。

结论　急性主动脉夹层孙氏术后急性肾损伤患者住院死亡比例增高。

高血压病史、Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ评分、体外循环时间、术中／术后２４ｈ液体平衡增加是急性肾损伤的独立危险因素。

【关键词】　急性主动脉夹层 急性肾损伤 液体平衡 危险因素ＲｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒＳｕｎ’ｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎＳｈａｎｇＷｅｉ，ＭａＭｉｎ，ＲｕａｎＣａｉｘｉａ，ＺｈａｎｇＷｅｉ，ＬｉｕＮａｎ，ＨｏｕＸｉａｏｔｏｎｇ，ＳｕｎＬｉｚｈｏｎｇＣａｒｄｉｏ－ＳｕｒｇｅｒｙＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ（ＳｈａｎｇＷ，ＭａＭ，ＲｕａｎＣＸ，ＬｉｕＮ，ＨｏｕＸＴ），ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙ（ＺｈａｎｇＷ，ＳｕｎＬＺ），ＢｅｉｊｉｎｇＡｎｚｈｅｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２９，Ｃｈｉｎａ．Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｕｎＬｉｚｈｏｎｇ　Ｅｍａｉｌ：ｌｉｚｈｏｎｇｓｕｎ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｍＨｏｕＸｉａｏｔｏｎｇｈｏｕｘｉａｏｔｏｎｇ＿２０１３＠１６３．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ（ＡＫＩ）ａｆｔｅｒＳｕｎ’ｓｐｒｏ－ｃｅｄｕｒｅｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ４００ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔＳｕｎ’ｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｒｏｍＦｅｂｒｕａｒｙ２００９ｔｏＡｕｇｕｓｔ２０１３ｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄ．ＤａｔａｉｎｃｌｕｄｅｄｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＧＦＲ，Ｃｌｅｖｅｌａｎｄｖａｌｕｅｓ，ＣＰＢｔｉｍｅａｎｄｆｌｕｉｄｂａｌａｎｃｅｏｆ２４ｈｉｎｔｒａａｎｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｅｒｅｇａｔｈｅｒｅｄ．ＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅｇｒｏｕｐｏｆＡＫＩａｎｄｔｈｅｇｒｏｕｐｏｆｎｏｎ－ＡＫＩａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｔｏｔｈｅｃｈａｎｇｉｎｇｏｆｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ＡＫＩｗａｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ１５０（３７．５％）ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＨｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎＡＫＩｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｔｈｅｎｏｎ－ＡＫＩｇｒｏｕｐ（１１．３％ｖｓ．２．４％，Ｐ＜０．０５）．Ｕｎｉｖａｒｉａｂｌｅａｎａｌｙｓｉｓｒｅ－ｖｅａｌｅｄｍａｌｅ，ＢＷＩ，ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＭＡＰ，ＷＢＣ，ｅＧＦＲ，Ｃｌｅｖｅｌａｎｄｖａｌｕｅ，ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｔｉｍｅ，ｉｎｔｒａａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｌｕｉｄｂａｌａｎｃｅｆｏｒ２４ｈｈａｖｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎ２ｇｒｏｕｐｓ．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅｌｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｃｌｅｖｅｌａｎｄｖａｌｕｅ，ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｔｉｍｅａｎｄｆｌｕｉｄｂａｌａｎｃｅｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＡＫＩ．Ｃｏｎｃｌｕ－ｓｉｏｎ　ＡＫＩａｆｔｅｒａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗａｓａｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｃｌｅｖｅｌａｎｄｖａｌｕｅ，ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｉｍｅａｎｄｆｌｕｉｄｂａｌａｎｃｅｗｅｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＡＫＩ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ Ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ Ｆｌｕｉｄｂａｌａｎｃｅ Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ 孙氏手术自２００３年发展至今，手术的安全性已被广泛证实。

虽然还需要更多长期随访结果，但目前仍是中国平均发病年龄５０岁以下的急性主动脉夹层患者的主要手术方法［１－２］。

研究显示，急性主动脉夹层越早手术增加机体灌注，预后越好。

但急诊孙氏手术复杂性增加，难以避免体外循环时间延长、深低温停循环时间延长、手术过程出血增加以及术中和术后输注液量增加，导致急诊主动脉夹层孙氏手术后早期并发症和住院死亡比例明显高于慢性主动脉夹层［２］。

心脏手术相关性急性肾损伤是心血管手术后早期常见的并发症，根据诊断标准、手段以及心脏手术类型的不同，发病率约３０％。

近年来改善全球肾脏疾病预后组织不断放宽急性肾损伤的诊断标准，更加关注急性肾损伤早期诊断和预防，建立准确的风险评估系统和有效的治疗方案［３］。

急性主动脉夹层孙氏手术体外循环时间长，急性肾损伤风险大大增加。

本研究依据最新的２０１２年急性肾损伤指南的诊断标准［３］，分析急性主动脉夹层孙氏手术后急性肾损伤的发病和进展情况，探究相关危险因素，为建立孙氏手术后急性肾损伤危险预测模式提供依据。

资料和方法收集２００９年２月至２０１３年８月在我院行孙氏手术的急性Ａ型主动脉夹层患者４００例，男３１７例，女性８３例，平均年龄４７（１８～７３）岁。

术前合并高血压病２７４例，糖尿病１８例，冠心病８例，灌注不良综合征１４６例，马方综合征２例，均无心血管手术史、肾病病史和慢性阻塞性肺病史。

患者入手术室后行左桡动脉及左足背动脉穿刺测定上下肢血压。

依托咪酯１０～１５ｍｇ，芬太尼５～１０μｇ／ｋｇ和肌松药诱导麻醉，机械通气ＦｉＯ２１００％。

术中芬太尼和异弗醚维持麻醉。

全部手术采用统一的麻醉方案。

首先游离腋动脉，胸部正中切口游离头臂动脉，通过右腋动脉和右心房插管建立体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，开始体外循环全身降温。

阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左右冠脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌。

首先进行近心端操作即主动脉瓣成形或替换、主动脉窦重建和主动脉根部替换。

当鼻咽温降至２３～２５℃时，暂停体外循环，取头低位，分别阻断头臂动脉，进行低流量选择性脑灌。

于左锁骨下动脉开口远端横断主动脉，将直径２８～３２ｍｍ带支架人工血管插入降主动脉真腔，吻合四分支人工血管远端与胸降主动脉，然后通过人工血管的灌注分支插入动脉供血管，排气后恢复胸降主动脉血流灌注，再依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉近端与人工血管的分支吻合。

排气后开放头臂动脉的阻断钳，阻断近端人工血管，恢复体外循环并开始复温，将带分支人工血管近端与升主动脉做端端吻合。

再将心脏排气后开放阻断钳，心脏复苏，完成手术。

升主动脉替换和孙氏手术２２３例，主动脉根部替换（Ｂｅｎｔａｌｌ）和孙氏手术１７７例，同期行冠状动脉旁路移植术１８例，股－股动脉转流术１３例。

采用２０１２年改善全球肾脏疾病预后组织（ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｉｍｐｒｏｖｉｎｇｇｌｏｂａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）诊断标准：术后４８ｈ内血肌酐增高１畅５～２畅０倍基线水平或绝对值升高＞３０ｇ／Ｌ，尿量持续６ｈ＜０畅５ｍｌ・ｋｇ－１・ｈ－１，诊断急性肾损伤。

术中和术后２４ｈ液体平衡＝入量（晶体液、胶体液、血制品）－出量（胸液、尿量）；液体平衡＞０为正平衡，液体平衡＜０为负平衡［４］。

Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ评分标准［５］为：术前血肌酐＞２１０ｇ／Ｌ计５分；术前主动脉球囊反搏、急诊手术、手术类型为冠状动脉旁路移植术＋瓣膜手术或其他各计２分；女性、充血性心力衰竭、糖尿病胰岛素依赖、阻塞性肺气肿、左心室射血分数＜０畅３５、既往手术史、瓣膜手术各计１分。

应用ＳＰＳＳ１３畅０统计软件包对数据进行分析及处理。

计量资料以珋ｘ±ｓ表示，非正态分布用中位数（最小值～最大值）表示。

组间比较应用ｔ检验；中位数为Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ非参数检验；计数资料以例数表示，使用χ２检验；用采用多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型分析急性肾损伤进展的相关因素。

Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

结　果４００例急性主动脉夹层患者行急诊孙氏手术后急性肾损伤１５０例，发生率为３７畅５％。

两组间单因素比较具有统计学意义的差异为：男性、体质量指数、高血压病、术前平均动脉压、术前白细胞总数、术前估测肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）、Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ评分、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中和术后２４ｈ液体平衡量和正平衡比例。

急性肾损伤组ＩＣＵ停留时间和住院死亡比例明显增高（Ｐ＜０畅０５）（表１）。

急性主动脉夹层孙氏手术前、手术中对急性肾损伤相关影响因素进行多元ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示：高血压病、Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ评分、体外循环时间、术中和术后２４ｈ液体平衡量与术后急性肾损伤的发病风险相关（表２）。

讨　论本临床研究发现急性主动脉夹层孙氏术后急性肾损伤的发生率呈较高水平。

心脏手术相关性急性肾损伤的发病率随诊断标准和手术类型变化而异。