住院病人血糖管理

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一般控制
空 腹 血 糖 ( FBG ) 或 餐 前 血 糖(PMBG):6 ~ 8 mmol / L;餐后 2 h 血糖(2hPBG)或不能 进食时任意时点血糖水平:8 ~ 10 mmol / L。
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宽松控制
FBG 或 PMBG: 8 ~ 10 mmol / L。2hPBG 或 不 能 进 食 时 任 意 时 点 血 糖 水 平: 8 ~ 12mmol / L,特殊情况可放宽至 13. 9 mmol / L。
控制不良的高血糖；手术；或危重疾病
1、胰岛素是首选，尤其高度推荐于危重患者。 2、基础+餐前胰岛素效果优于滑动胰岛素治疗方案。
很多研究表明，以下可作为临床应用指南：
• 入院后大部分患者应终止口服降糖药物治疗； • 每日胰岛素总剂量起始于：胰岛素总量的一半做为基础胰岛 素，另一半做为餐前速效胰岛素，可考虑调整餐前速效胰岛 素剂量。
精细手术(如整形
器官移植手术 急 诊 手 术 ( 术 中 、 术 后） 大 中 小 手术 精细手术(如整形) 器官移植手术 E E E
E
E
表3妊娠期高血糖血糖 管理目标
病情分类
空腹血糖
餐后1h 血糖
餐后2h血糖
餐后血糖
平均血糖
妊前糖尿病计 划妊娠期间
3.9~6.5 B
<8.5 B
妊 前 糖 尿 病 妊娠 期间及妊娠 期显性糖尿病
规范化
个体化
控制院内高血糖的理想模式---- 全院血糖管理
表1 非手术住院及重症监护 病房患者高血糖控制目标
病情分类
新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病, 降 糖 治 疗 无低 血 糖 和 体 重 增 加 ( 超 重 及 肥 胖患者)等不良反应
宽松
一般
Hale Waihona Puke 严格B低血糖高危人群
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 特 殊 群 体：肝 肾 功 能 不 全 糖皮质激素治疗 高龄老年 预期寿命<5年(如癌症等) 精神或智力障碍 独 居：老 年 非老年
针对不同患者制定个体化的血糖控制目标 一般情况下不必快速降糖和快速达标糖尿病 患者住院，住院期间血糖不一定要达标;降 糖治疗应尽量避免低血糖,尽 量避免超重及 肥胖患者体重增加;另一方面,不能因采 用宽 松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。
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严格控制
FBG 或 PMBG:4. 4 ~ 6. 0 mmol / L 。2hPBG 或不能进食时任 意时点血糖水平:6 ~ 8 mmol / L。
1、2009年AACE和ADA《住院患者血糖管理共识》； 重症、非重症（血糖控制目标）。 2、2011年ACP《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指 南》 3、这些权威指 南与我国住院患者情况不甚一致；如由于 各种原因,我 国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊 断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖 尿病较多, 往往为作术前准备等。因此患者病情差异很 大。 为了较合理地解决临床工作者 的实际问题,中华 医学会内分泌学分会组织专家对我 国成人住院患者高 血糖管理制定了个体化的血糖管理目标 。
质疑
过早终止研究 研究流程偏移 未能完成受试者入院 也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖 的死亡率抵消了其他患者死亡率的获益
另一项里程碑的研究———评价正 常 化 血 糖 管 理 对I C U 患 者 死 亡 率 的 影 响 ( N I C E -S U G A R ) 结 果 发 表 : 与严 格 控 制 血 糖 组 ( 4 . 5 5 ~ 6 . 0 m m o l / L ) 相 比 , 常 规 血 糖控 制 组 ( 臆 10mmol/L)死亡率明显降低[1 2 ] 。 该 结 论 与V a n d e n B e r g h e 研究结果截然相反。
中国成人住院患者高血糖管理目标 专家共识（2013年）
住院患者的血糖管理
• 是指识别与治疗因急性疾病住院患者的高血糖状态，无论是 住院前已存在的糖尿病或初发高血糖。这种情况发生可能发 生在ICU或非重症监护病房，二者的临床证据与实践指南有 所不同。 1、住院前已患糖尿病 2、住院时新诊断的糖尿病 3、暂时性高血糖：可能与应激、药物治疗（糖皮质激素等） 或肠外及肠内营养相关，并在相关因素去除后血糖可降至正常 。 注意：所有住院期间初发高血糖的患者出院后应随访空腹血糖 或糖化血红蛋白以明确糖尿病诊断。
血糖控制证据评分：
高质量的证据表明，与内科ICU患者 相比，强化降糖治疗可使外科ICU患 者获益更多。（EvidenceA） 重症患者的强化降糖治疗:中等质量 证据表明,强化降糖治疗并未明显减 少住院死亡率,反而会增加低血糖的 风险(荟萃分析)（EvidenceB）
血糖管理
控制院内高血糖，并非越低越好，而是需要
3.9~5.5 B
5.4~7.1 B
<-6 . 1 B
妊娠糖尿病
5.0~5.5 B
<-7 . 8 B
<-6 . 7 ~ 7 . 1 B
• 1、新诊断高血糖或糖尿病患者的管理原则与已确诊的糖尿 病患者相同。但需考虑以下因素：住院期间影响因素，饮食 不规律，频繁检查改变饮食习惯等。出现以下情况，住院患 者可能不能继续入院前的用药方案：肾功能波动或需要静脉 应用造影剂检查（二甲双胍），心衰加重（噻唑烷二酮类） ，或术前不能口服药物。 • 2、鉴别高血糖类型有助于在住院期间建立一个明确的血糖 控制方案。例如新发现的住院死亡率高，1型糖尿病需警惕 出现酮症酸中毒。
控制良好的已知糖尿病：稳定的非重症 疾病
住院期间，在患者进食状态变化的情况下，调整降糖药物的合 适剂量会有一定的难度。胰岛素是大多数患者的首选治疗方案 1型糖尿病：血糖控制良好入院后可继续入院前胰岛素方案。
2型糖尿病：目前尚无有力证据证支持入院后维持原有口服药 物方案。大多数患者会改为基础-餐时胰岛素方案。控制良好， 可考虑继续口服。
其他治疗考虑因素：
• 若入院前已行胰岛素治疗，每次胰岛素剂量相加可为每日胰 岛素总剂量。 • 皮下注射胰岛素，基础胰岛素可为长效、也可为中效。 • 长效治疗时，每日总剂量一半为长效（1-2次给），另一半 为速效（餐前给） • 中效治疗时，每日总剂量的2/3可早晨给予（可进一步分为 2/3的中效胰岛素及1/3速效胰岛素），另1/3可晚上给予（ 可进一步分为1/2的速效胰岛素晚餐前给及1/2中效胰岛素睡 前给予）。 • 不推荐单独使用滑动胰岛素治疗，但对于某些患者临时采用 滑动
病理生理学
• 越来越多的证据表明，高血糖在急症医疗或外科疾病的发展 中并不是一个生理的或良性的状况，而是临床预后不良和高 死亡率的标志。 • 治疗高血糖可改善预后，这一认知是的更多人关注这一领域 。 • 住院患者高血糖通常与胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足相关。 胰岛素抵抗通常与感染、应激激素、或细胞因子诱发的炎症 状态相关。其中的一些因素亦会影响胰岛B细胞的功能从而 导致胰岛素分泌不足。 • 伴发病的治疗常会加重高血糖。如糖皮质激素诱导胰岛素抵 抗。肠外营养的脂肪高负荷会增加游离脂肪酸浓度，从而影 响葡萄糖代谢。
该 果 疗 症 发 病 断 达
中心又发表了一项MICU的研究结 ,发现在这类患者中胰岛素强化治 虽 没 有 降 低 死亡 率 , 但 明 显 降 低 并 发 发 生 率 [ 1 0 ] 。 随 着 糖 尿 病 控 制和 并 症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿 研 究( U K P D S ) 的 结 果 公 布 , 对 新 诊 糖 尿 病 患 者 进 行 严 格血 糖 控 制 逐 渐 成共识。
质疑：
控糖方法正确? 未阐明低血糖发生率与死亡是否相关
血糖管理个体化观点逐渐得到认同：
近年来，糖尿病研究（VADT）、糖尿病与 心血管疾病行动研究（ADVANCE）均显示 对病程较长的或心血管风险较高的糖尿病患 者的血糖控制并非越严越好。 2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖 调查的结果显示：14.9%的糖尿病患者在 住院期间发生夜间低血糖，胰岛素强化治疗 是住院低血糖的主要诱因。
B
B E E E E E E E A
重 症 监 护 病 房 ( I C U ):胃 肠 内 或 外 营 养
外科ICU(SICU) 内 科 I C U ( M I C U）
C
C C
表2 中国成人围手术期住院患 者高血糖管理目标
病情分类
择期手术(术前、术中、术后) 大中小手术
宽松
一般
严格
HbA1c<8 . 5 术前 E
• 在住院患者常见共患疾病中排位第四 • 约38％的住院患者发生过高血糖 其中26%有已知糖尿病史 ，12% 无糖尿病 • ICU的患者中高血糖发生率高达29% - 100% • 初发高血糖患者的住院死亡率16%显著高于既往 已知糖尿病的患者3%或正常血糖的患者1.7%。 （EvidenceB）
2013年中国指南诞生原因：
小结
• 1、初发高血糖患者的院内死亡率远高于已知患有糖尿病 或血糖正常的患者。 • 2、越来越多的证据表明，在内科或外壳急症中出现的高 血糖并不是一个生理的或良性的状况，而是临床预后不良 和高死亡率的一个标志。 • 3、不论有无已知糖尿病病史，高血糖和低血糖均与高死 亡率相关。 • 4、有效的高血糖管理可减少ICU治疗时限及住院时间。严 格控制血糖绝非必须，而且有可能是有害的。 • 5、在非重症的住院患者中，基础-餐前胰岛素治疗方案比 滑动胰岛素方案更为有效。
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住院患者的血糖控制目标— 越严格越好吗？ 有很多有名研究探讨了这个问题
里程碑式研究--危重病人的强化
胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究)
N Engl J Med 2001;345(19):1359-67
在 S I C U , 胰 岛 素强 化 治 疗 组 ( 血 糖 控 制在4.4~6.1mmol/L)较常规治 疗组(血糖控制在10~11.1mmol/ L ) 的 死 亡 率 和 并 发症 发 生 率 显 著 减 少 , 该 项 研 究 引 起 了 强 烈 反 响 。 对 住院 患 者尤其是ICU患者进行严格控制血糖 (4.4~6.1mmol/L)一度成为绝大 多 数 临 床 医 生 的 选择 。 （2001年）