分娩并发症

思考：1、诊断是什么？ 2、治疗原则是什么？如何处理？
第一节 子宫破裂
核心知识：
最常见原因是子宫瘢痕及梗阻性难产； 发生通常是渐进的，应尽早发现先兆子宫破裂 征象并及时处理； 一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。
妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生 裂开称子宫破裂。
为产科严重并发症之一，是孕产妇及围 产儿死亡的重要因素。
按其破裂的程度分为完全性子宫破裂和不完全性子 宫破裂。
破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂多因子宫有疤 痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。
由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不 同。
临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两 个阶段。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆 子宫破裂进展为了宫破裂。
鉴别诊断
胎盘早剥 难产并发腹腔感染 妊娠期急性胰腺炎临产时
处理
（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应 立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫 缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。
（二）破裂后，应输液输血吸氧抢救休克, 同时尽快手术.
预防
（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分 娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史 者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指 征及前次手术经过决定分娩方式。
第十二章 分娩期并发症
在分娩过程中出现一些严重威协母婴生命 安全的并发症，包括：产后出血、羊水栓塞、 子宫破裂等。是导致孕产妇死亡的主要原因。
病例分析：
初孕妇，30岁，妊娠40周，规律性腹痛4小时入 院，因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注加强 宫缩。2小时后下腹疼痛难忍，产妇烦燥不安，呼 吸急促，心率110次/分，胎心率100次/分，子宫 下段明显压痛，导尿见血尿。
子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛,胎心率改 变及血尿出现是四大主要表现
子宫破裂
先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据
破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。
1．完全破裂
子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤 入腹腔。
症状：发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，
然后阵缩停止，腹痛暂减轻。 随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼
一、病因
宫缩乏力：全身因素、产科因素、子宫因
素、药物因素。
胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部
分残留。
软产道损伤：阴道手术操作损伤、急产、
外阴水肿、组织弹性差静脉曲张等
凝血功能障碍：原发和继发凝血功能异
常均可导致产后出血。
临床表现
胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫 血等相应症状，是产后出血的主要临床表现。
1、阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血、色
鲜红考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血， 色暗红应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应 考虑子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿Байду номын сангаас出后阴道持 续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现 明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产 道损伤，如阴道血肿。
不完全破裂
子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫 腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。
如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿， 如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。
腹部检查： 子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在
腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上 伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆 膜层，形成完全性子宫破裂。
一、病因
（一）梗阻性难产 是引起子宫破裂的最觉原因。 在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别
是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情 况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子 宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下 段被动伸长撑薄而破裂。
（二）子宫因素：导致子宫肌层薄弱及
损伤，如前次剖宫产（尤其是古典式）或 肌瘤剜除术后的子宫疤痕;多胎经产妇、多 次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺 乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发 生破裂;
（二）第一、二产程中，严禁滥用缩宫素。
（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件， 尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应 探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。
（四）做好避孕宣传，减少人工流产手术。
第二节 产后出血
核心知识：
产后出血是分娩的严重并发症，居我国产妇死亡原 因首位；
处理原则主要为正确估计出血在量，明确原因并快 速止血，纠正休克；
（三）子宫收缩剂使用不当：
不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生 强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻， 亦可造成子宫破裂。
( 四 )产科手术损伤:
阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、 内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等。
二、临床表现及诊断
多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。
痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血 压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。
腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可 清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形 扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体， 若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。
阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有 时可在宫腔内扪及破裂口。
2、低血压症状：头晕、面色苍白，出现烦燥、皮
先兆子宫破裂
常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。
临产后宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自 觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。 检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫
上下段间出现的“病理性缩复环”，随每次阵
缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下 段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。 由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或 快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损 及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。
子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方案为子 宫按摩和应用缩宫剂；
分娩后2小时是高发时段，应密切监护。
概述
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产 后出血。
发生在2小时内者占80%以上。 分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体 功能减退即席汉氏综合征。