吞咽临床评估表

舔上唇a b c d e
舔下唇a b c d e
软腭运动：
口配合口不配合
提升a b c d e
喉功能
最长发音时间：
口配合口不配合
秒
音质：
口配合口不配合
□正常□嘶哑□震颤□明显异常
自主咳嗽：
口配合口不配合
□马上□推迟
□强烈□减弱□缺失
自主清嗓：
口配合口不配合
□马上□推迟
□强烈□减弱□缺失
相关反射
咽反射
食物反流
□无□口腔□咽腔□鼻腔
咽部残留感
□无□有
咳出痰中是否带有所进食的食物
□无□少□多
评估A
□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难
请描述
□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难
请描述
□病人没有临床误吸的症状和体征
□病人存在明确的临床误吸体征
□其他：
功能性经口进食分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级
□增加口腔吞咽器官的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□其它：
病人及其照顾者的教育：
□根据治疗提供了建议与教育
□其它：
备注
治疗师签名：
吞咽功能临床评估
姓名：年龄：性别：联系电话：
科室：床号：住院号：评估日期：
临床诊断：发病日期：
影像学诊断：
主观资料S
患者主诉
管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护
进食方式：□经口□管饲□其他
使用餐具：□筷子□勺子□其他
进食所需时间：□＞60min□30min ~60min□＜30min
进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖
呛咳：□无□偶尔□频繁
呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后
反流：□鼻：□无□偶尔□明显
□口腔：□无□偶尔□明显
痰液：□无□有
最近三个月是否发热：□无□有
体重是否减轻：□否□是
既往相关病史
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
进食评估场所
□治疗室□病房□其他
进食体位
□端坐位□半卧位□其他
食物选择
□冰块无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□浓流质无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□糊状食物无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□固体无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□假牙配戴情况及更换时间：
下颌运动：
口配合口不配合
张口幅度：cm
下垂a b c d e
咀嚼a b c a b c d e
唇拢a b c d e
唇缩a b c d e
鼓腮a b c d e
舌运动：
口配合口不配合
伸舌a b c d e
摆左a b c d e
摆右a b c d e
□其他无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
一口量
ml
食物放入口中位置
吞咽姿势
□低头□左转头□右转头□仰头
□左侧头□右侧头
吞咽启动时间
□正常□延迟
吞咽方式
□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽
食物漏出唇外
□有□无
发生呛咳
□有
咳嗽力量□强烈□减弱
咳嗽反应时间□马上□推迟
□无
吞咽后声音的改变
□有
□无
口腔残留量
□无□少□多
预后（选一项）：□很好□好□一般□差
影响因素：
目标
短期目标：
远期目标：
计划P
□不能经口进食，改变营养方式
□能经口进食以下食物：
□冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物
□需进行进一步检查：
□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□吞咽造影检查(FESS)
□固态咽腔测压
□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：
呼吸功能
呼吸类型：
□胸式□胸腹式
呼吸次数：
次/分
最长呼气时间：
口配合口不配合
秒
口颜面功能
面部观察：
口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿
痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐
口腔内部观察：
口配合口不配合
□完整□缺如
□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡
□结痂□炎症□出血
□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙
□正常□活跃□减弱□缺失
呕吐反射
□正常□活跃□减弱□缺失
咳嗽反射
□正常□减弱□缺失
客观资料O
吞咽功能检查
吞咽动作
□＜2cm□≥2cm□无动作
□反复唾液吞咽试验
□5-8次□＜5次□无
□饮水试验
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级
□简易吞咽诱发试验
□正常□异常
□染色试验
□正常□异常
□颈部听诊
□正常□异常
直接摄食评估
□其它神经疾病
□认知障碍
□手术史
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况
□其它
目前影响吞咽功能的药物使用情况：
□无/有
客观资料O
评估体位
□端坐位□半卧位□其他
基础状态
意识障碍程度：
□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷
精神状态：
□正常□稍差□很差
颈部活动：
□正常
□异常
□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋