急性硬膜下血肿手
硬膜外和硬膜下血肿
主讲:滨州医学院外科学教研室徐军硬膜外和硬膜下血肿脑损伤脑震荡原发性脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑损伤原发性脑干损伤硬膜外血肿继发性硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿急性血肿（3日内）亚急性（3日到3周内）慢性血肿（超过3周）硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿按时间分颅内血肿按部位分按部位分一.急性硬膜外血肿出血位置：颅骨与硬脑膜之间来源：脑膜中动脉（最常见）、静脉窦破裂、颅骨骨折脑膜中静脉、颅骨板障静脉、导血管损伤脑膜前动脉和筛动脉。
部位：颞区74.6％额顶11.9％颞顶 5.8％少见部位：额部，顶部，后颅窝及枕部硬膜外血肿分布急性硬膜外血肿临床表现1、意识障碍a、原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。
b、原发伤重，先昏迷，然后有中间清醒期，再次昏迷为典型表现。
c、原发伤严重，持续进行性昏迷。
2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐及血压升高，呼吸和脉搏减慢等生命体征变化（两慢一高——库欣反应）急性硬膜外血肿临床表现3、瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失4、神经系统体征：局灶神经功能障碍、脑疝时锥体束征、病理征阳性。
急性硬膜外血肿诊断１、外伤史ａ、直接暴力及头皮损伤ｂ、骨折线走行2、诊断：颅脑ＣＴ检查发现颅骨内板与硬脑膜间有双凸镜形或弓形高密度影，了解脑室受压、中线移位、有无合并脑挫裂伤、脑水肿及血肿定位、计算血肿量。
治疗1.手术治疗适应证：明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑室受压的硬脑膜外血肿；血肿量小脑幕上大于30ml、颞区大于20ml、幕下大于10ml及压迫大静脉窦而引起颅内高压的血肿；中线结构移位大于1cm；颞叶血肿（大于20ml）因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。
手术方法：血肿清除术；紧急情况下的颅骨钻孔探查术。
治疗2.非手术治疗：伤后无明显意识障碍，病情稳定，血肿量小脑幕上小于30ml、颞区小于20ml、幕下小于10ml及中线结构移位小于1cm，严密观察下药物保守治疗。
急性硬膜下血肿
急性硬膜下血肿的健康宣教一. 术前指导严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。
凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。
二. 术后护理指导:1 . 卧位患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15°～30°，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。
要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。
2 . 病情观察定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每15～30min观察1次。
清醒后按医嘱每1～2h观察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。
3. 呼吸道护理患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。
手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。
昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管3～4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。
急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗探讨
妥钠 和过度换 气 等方法 降低颅 内压和缓 解脑 血管 的 急性 扩张 Ｊ 。清除血 肿 和失 活 脑组 织 ， 工 脑 膜 或 人 自身 腱膜扩 大修补 硬脑膜 。术 后予 以亚低温 、 脱水 、 激素 、 纳洛 酮等综 合 治疗 ， 持 呼 吸 道通 畅 ， 计短 保 估
膜下血肿伴脑水肿较为有效 ， 并能提高生存率 和生存质量 。 ［ 关键词］血肿 ， 硬膜下 ； 脑水肿 ； 外科手术 ； 脑／ 减压 ［ 中国图书资料分类法分类号 ］Ｒ ６ １ １ ５ ．５ ［ 文献标识码］Ａ
外 伤后急 性脑 水肿 临床 较 为常 见 ， 情 恶化 迅 病 速 ， 理较为 困难 ， 往短期 内死 于不能 遏制 的颅 内 处 往 高压 ， 目前较 为一致 的观 点认 为 脑 血 管急 性 扩 张 的 基础 上继 发 广泛 的脑 水 肿 ， 死 率 很 高 ＇ 。现 对 病 ２ Ｊ 我院 ２ ０ ２０ ０４～ ０６年手 术 治 疗 的 ３ ２例进 行 分 析 ， 探 讨手术 治疗 的方法及 疗效 。
［ 收稿 日期 ］２０ －９２ ０７０ －８ ［ 作者单位 ］安徽省合肥市第 三人 民医院 脑外科 ，３ ０ ２ ２ ０ ２
曹永 胜 ， 方经 宏 ， 光宇 朱
［ 摘要］目的： 探讨急性硬膜 下血肿并急性脑水肿的手术治疗 方法与疗 效。方法 ： 采用 大骨瓣减压 ＋血肿清除术 治疗 ３ ２例急
性硬膜下血肿伴脑水肿患者 。结果：２例早期手术 ２ 中恢复 良好 ９例 ， ３ ７例 中残 ５例 ， 重残 ３例 ， 植物生存 １ ， 例 病死 ９例 ， 病死 率 ３ ． ％。保守治疗失败后 ５例手术恢 复良好 １ ， ３３ 例 重残 １ ， 例 病死 ３例。结论 ： 早期手术清除血肿及去 骨瓣 减压 ， 对急性硬
硬膜下血肿
术前讨论记录
陈建华主任同意上述意见。 主持人小结: 经讨论，大家意见基本统一，总结如下: 1.术前准备情况:已完善。 2.手术指征:患者诊断明确，症状明显，符合手术治疗指征， 无手术禁忌症，保守治疗欠佳，家属同意手术。 3.手术方案:施行“左侧颞顶部硬膜下血肿开颅清除术及去 骨瓣减压术”，手术安排在××年××月××日××时×× 分进行。
评分
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非急诊手术
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NNIS
1
术前讨论记录
时间:××××年××月××日××时××分 地点: 外一科医生办公室 内容：26床、某某，女，69岁，左侧硬膜下血肿。 目的：进一步明确诊断、确定手术方案,制定风险预防 措施。 主持人: 陈建华主任医师 参加讨论人员: 张景杰副主任医师、梁红军副主任医师、 赵庆府副主任医师、刘新坡、赵子光主治医师、实习生， 冉颖颖、刘明琴、崔慧、刘庚玲护士，王艳菊护士长等。
分患者有肢体偏瘫和/无意识障碍。硬膜下出血量多时，有 颈抵抗，病理征阳性。血量少时，可无病理征表现。 5、头颅CT检查：急性血肿可见硬膜下有弧形（或新月形） 高密度影。亚急性血肿可见混杂密度影。慢性血肿可见等 密度影。
硬膜下血肿鉴别诊断
1、脑挫裂伤：本病有脑外伤病史，伤后昏 迷时间较长。查体常有神经系统损伤的表现 ，颅脑CT示：斑片状不等高密度影，本患者 不具备上述特点，可排除。
术前讨论记录
张景杰副主任医师: 患者老年女性，车祸伤病史，意 识嗜睡，颅高压症状，进行性意识恶化，血肿厚度＞ 10mm，中线移位＞5mm的急性硬膜下血肿，需行手术 治疗，手术方式：骨瓣开颅血肿清除和/或去骨瓣减 压术。
术前讨论记录
王艳菊护士长: 积极完善术前准备工作，积极避免术 后并发症，术前留置尿管，术后留置胃管，以保证术 后禁食的营养供应。术后应注意观察切口有无渗血、 渗液、引流管通畅及引流的颜色、量等，嘱患者及家 属帮助其适时翻身扣背，防止术后并发症。
硬脑膜下血肿(subdural hematoma)
概述硬脑膜下血肿（subdural hematoma）是指出血积聚在硬脑膜下腔。
常合并有严重的脑挫裂伤，特别是对冲性脑挫裂伤。
按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状出现的时间分为急性硬脑膜下血肿（72小时以内）、亚急性硬脑膜下血肿（3天到3周之间）、慢性硬脑膜下血肿（超过3周）。
病因和发病机制 1、急性硬脑膜下血肿：根据是否伴有脑挫裂伤分为复合性和单纯性。
复合性血肿的出血来源（1）脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂；（2）脑内血肿穿破皮层流到蛛网膜下腔。
此类血肿多是由对冲性脑挫裂伤引起，好发于额极、颞极及其底面。
单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致，不伴有脑挫裂伤，血肿广泛的覆盖于大脑半球表面。
2、慢性硬脑膜下血肿：慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。
非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。
血肿发生于一侧或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。
目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。
病理改变由于外伤血液积聚在硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。
慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩加重，造成此类病人的颅内压增高程度和血肿大小不一致。
早期包膜较薄，如病情继续进展，包膜可增厚、钙化或骨化。
临床表现1、急性硬脑膜下血肿：脑挫裂伤与继发脑水肿同时存在，症状较重。
如脑挫裂伤较重或血肿形成速度快，则脑挫裂伤引起的昏迷和血肿所致的脑疝昏迷重叠，表现为意识杂烩能够碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期，后很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔也散大，肌张力增高，呈去皮质强直状态。
硬膜下血肿诊疗规范
硬膜下血肿一、定义硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔。
二、分型（一）急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。
多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。
（二）慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。
血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶。
血肿有一黄褐色或灰色结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。
三、诊断（一）急性硬脑膜下血肿：1．头部外伤病史2．临床表现（1）临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅1-2小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。
（2）意识障碍意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。
（3）颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，呈进行性加重。
（4）脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。
（5）局灶症状较多见，偏瘫、失语、癫痫等（伤后早期可因脑挫裂伤及某些脑功能区）；若是在观察过程中有新的体征出现，系伤后早期所没有的或是原有阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。
3．辅助检查（1）实验室检查1）血常规了解应激状况。
2）血气分析在迟缓状态可有血氧低、高二氧化碳血症存在。
脑脊液检查脑脊液中可能有红血球或血性脑脊液。
（合并脑挫裂伤时）（2）神经影像学检查1）头颅X线平片半数病例伴有颅骨骨折2）头颅CT扫描在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。
（二）慢性硬脑膜下血肿：1．头部外伤病史2．临床表现（1）病史病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。
（2）慢性颅内压增高症状常于受伤2-3个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。
（3）精神智力症状表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常，有时误诊为神经官能症或精神症。
硬膜下血肿手术如何护理配合
硬膜下血肿手术如何护理配合硬膜下血肿是指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿块，属于常见的颅内血肿块之一。
根据血肿的形成时间和不同情况，主要分为急性、亚急性和慢性血肿三种类型，患者多会表现出头痛、呕吐、乳头水肿等颅内压升高的情况。
患者的患病年龄不同，也会相应表现出不同症状：如青年患者颅内由于受到血肿压迫，可能会出现脑静脉回流障碍，容易出现脑水肿，引发颅高压；老年患者则比较容易出现神经和精神症状等。
如果出现血肿，那么最重要的就是要消除血肿和摘除囊壁，帮助脑组织缓解受压实现复位，所以治疗宜早不宜晚，目前手术治疗是最主要的治疗手段。
手术风险比较大，故手术中的护理配合内容非常重要。
一、硬膜下血肿概述？硬膜下血肿主要分为急性血肿、亚急性血肿和慢性血肿，发病类型不同，其病理原因和症状也会有所不同。
急性硬膜下血肿指的是在3天内发生的硬膜下血肿，常见的病因为脑挫伤直接引起的皮层动脉分支或静脉断裂，属于严重的脑挫伤并发症。
此类血肿主要发生在大脑凸面，而且出血量通常较；亚急性血肿主要是指在受伤后3天--3周内发生的硬膜下血肿，其出血部位主要在皮质撕裂的小血管处，出血速度较缓慢；慢性硬膜下血肿则于受伤后的3周以上发生，其出血量较小，出血速度较为缓慢，但是会逐渐表现出扩散的情况。
二、硬膜下血肿手术护理配合1术前护理配合术前准备工作主要包括术前交接和术前手术物品准备，其中术前交接内容主要是手术护士要充分和患者做好术前沟通，最主要的是要告知患者目前的各项生命体征情况，必须要将患者的意识情况和急诊处理工作落实到位；术前物品准备工作主要包括，需要准备好常规的开颅手术器械，钻颅血肿引流器械，电动颅钻等。
麻醉医师则需要准备好麻醉剂、麻醉所需所有物品等。
2术中配合术中配合工作则主要包括巡回配合和器械护士的配合内容。
其中巡回配合内容主要包括呼吸道清洁工作，呼吸道阻塞可能会引起脑水肿加重，颅内压水平升高的情况，故当患者进入手术室后需要及时清洁其呼吸道内的分泌物，有助于保持其呼吸道顺畅，或者也可以给予患者面罩吸氧。
硬膜下血肿手术治疗的护理方法
硬膜下血肿手术治疗的护理方法硬膜下血肿是指颅脑损伤后颅内出血，并聚集于硬脑膜和蛛网膜之间而形成的血肿现象，相关情况可以分为多种类型，而手术治疗是改善病情的主要方法。
1硬膜下血肿的概念和治疗方法1 .1什么是硬膜下血肿？硬膜下血肿本质上是颅脑损伤后颅内出血，血液聚集于人体的硬脑膜和蛛网膜之间，由此形成血肿，是颅脑损伤常见的继发损伤。
临床工作之中根据患者血肿出现症状的时间不同，可以将其分为急性、亚急性和慢性三种类型。
急性硬膜下血肿所指的是患者在受伤之后3天以内出现症状的情况，这种情况下患者的血肿范围一般较大，病情变化比较迅速，因此临床治疗和处理的难度都比较高，患者非常容易死亡或是因此致残。
而亚急性硬膜下血肿，则是指在受伤之后的3天到3个星期之间出现该疾病的情况，患者的病情相对较轻，但仍然会存在意识障碍、昏迷等情况，甚至可能导致偏瘫。
这种硬膜下血肿在接受手术治疗之后，患者的预后会比急性硬膜下血肿更为良好。
慢性患者的情况则更为轻微，其手术预后也会更好。
1.2 硬膜下血肿的症状和治疗急性和亚急性硬膜下血肿与脑挫裂伤关系密切，血肿的发生位置与头部的着力点和具体的着力方式有关。
其中，急性硬膜下血肿的出血来源主要为脑皮质破裂的静脉和动脉，由于血肿与脑挫裂伤、脑水肿伴发，较小的血肿就可以导致比较严重的症状。
相关患者在临床表现方面主要为意识障碍、瞳孔变化、颅内压升高等。
手术治疗是该疾病治疗的主要方法，通过手术措施可以实现快速降低患者颅压，从而控制病情的目的。
传统外科手术包括钻孔引流、骨窗或骨瓣开颅术等。
当前微创手术在相关患者的治疗过程中应用比较广泛，这种方法能够更为迅速和更为有效地降低颅压。
微创手术的比较适用于急性硬膜下血肿、原发性脑损伤较轻和病情进展相对较为缓慢的患者，对于需要立刻进行减压的患者，这种方法也可以起到非常理想的治疗效果。
在手术治疗的时候，需要根据患者的头颅CT来明确血肿的范围，再次基础上选取穿刺点并进行治疗。
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枕骨大孔疝:病人常突然出现呼吸停止，深 度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若 抢救不及时，会很快死亡
两种脑疝
临床表现
意识障碍：中间清醒期或好转期少见。 多数为原发性昏迷与继发性昏迷重叠， 或昏迷的程度逐渐加深。 颅内压增高 ：头痛、呕吐、视乳头 水肿 血压升高，呼吸脉搏减慢等代偿反应； 若颅内压持续升高，则会出现脑疝的 严重后果
2、特殊物品：强生速极纱止血棉花、医用 OB胶、华丽康、颅骨锁固定钉；龙胆紫、 红霉素眼膏 3、消毒液：碘伏、双氧水溶液(备庆大霉素)
手术配合
1、切开皮肤，皮下组织及帽状腱膜：递纱
布两块及圆刀；上好头皮夹备用 2、以锐性分离法将皮瓣沿帽状腱膜下游离， 并向外翻开皮瓣:递双极电凝止血，骨膜剥 离器协助，递盐水纱布盖于皮瓣上；递头 皮拉钩牵开并固定皮瓣 3、剥离骨膜，暴露颅骨，选择合适的钻孔 位置：递圆刀骨膜剥离器切开骨膜，递颅
谢 谢!
钻钻孔，灌注及时冲洗 4、锯开骨窗：递导板，线锯柄持线锯据开 骨瓣，冲洗；剥离子分离，取下的骨瓣洗 净后用盐水纱布包裹保存；递咬骨钳咬平 骨窗边缘 5、彻底止血；清理手术野，做脑膜切开前 的准备工作：递骨蜡，双极，明胶海绵止 血；建立新的无菌区；更换手套
6、切开硬脑膜，迅速缓解颅内压：递蚊钳 提夹，尖刀切一小口，递脑膜剪扩大窗口， 递小圆针0号线缝吊；吸引器头吸除血块， 递脑棉片覆盖于脑组织表面 7、进一步清理血肿，彻底止血：递脑压板； 递吸引器头吸除残余血块；电凝止血 8、缝合硬脑膜，放置引流管：清点棉片， 缝针；小圆针0号线缝合；冲洗
急性硬膜下血肿手术 的护理配合
定义：指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔,
(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间,通常是 由于桥静脉破裂出血) 。分为急性、亚急 性、慢性三种。急性硬膜下出血指伤后3日 内出现血肿症状者。多数伴有较重的对冲 性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血。
严重后果
伤后3-24小时内发生脑疝： 小脑幕裂孔疝:病人常表现剧烈头痛、频繁 呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔 先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大， 对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。
手术护理配合
பைடு நூலகம்
手术体位：
根据受伤部位 相应地采取平 卧、俯卧或侧 卧。
麻醉方式：
气管插管+全身 麻醉
物品准备：
1、一般物品： a 脑科包、剖腹包、普通包、手术衣、 b 颅钻、电刀、双极电凝镊、 c 20×30手术薄膜、 45×45手术薄膜、骨 蜡、头皮夹、脑棉片若干、明胶海绵若干、 吸引皮管、脑科缝针、缝线（4#×4和 0#×6）、手套若干、输血皮条
（据患者情况医生会选择是否进行去骨瓣 减压） 9、缝合帽状腱膜，皮肤：递中弯取下头皮 夹；圆针4号线缝合帽状腱膜，三角针4号 线缝合皮肤；纱布覆盖，绷带包扎
注意事项
⒈静脉通道建立在下肢静脉；在头部备好 盐水用于双极冲洗
⒉安置体位时注意约束带的松紧度，预防 压疮；红霉素眼膏保护眼睛，棉球塞耳 ⒊在使用前接好并检查双极是否能正常使 用 ⒋认真清点脑棉片，缝针