正确认识CT造影剂的肾损害
造影剂肾病有哪些危害
造影剂肾病有哪些危害*导读：什么是造影剂肾病？临床医学上给造影剂肾病的定义是：除外其他原因，血管内注射对比剂三日内出现肾功能损伤。
那么造影剂肾病对人体有哪些危害呢？……什么是造影剂肾病？临床医学上给造影剂肾病的定义是：除外其他原因，血管内注射对比剂三日内出现肾功能损伤。
那么造影剂肾病对人体有哪些危害呢？造影剂肾病在普通人群中的发病率为百分之0.6到6,但在特定人群,比如老年人、糖尿病肾病、慢性肾病、慢性心功能不全、急性心肌梗死等中发病率可高达百分治二十以上,有多个高危因素人群中发病率高达百分治四十到九十。
*造影剂肾病的危险因素解析造影剂肾病的危险因素包括患者本身的因素及药物因素。
患者因素包括基础肾功能损伤、糖尿病、高龄、血液动力学的异常，药物因素包括造影剂的种类和剂量以及合并使用其他肾毒性药物。
其他还有高胆固醇血症、肝硬化、脓毒血症、冠脉搭桥术、冠脉再灌注延长等。
*第一、肾功能不全肾功能损害是造影剂肾病的独立危险因素。
造影剂肾病共识工作组认为: Scr 水平女性≥1. 0mg/ dl, 男≥1. 3 mg/ dl 时造影剂肾病危险增加。
CKD3b、4、5 期患者和eGFR45ml/min 的患者进行增强CT 检查有发生造影剂肾病的危险。
*第二、糖尿病以往研究表明在所有的危险因素中,?糖尿病合并慢性肾病是最重要的危险因素。
造影剂肾病在糖尿病患者中的发病率百分之5.7到29.4,可能与其高发病率以及心血管并发症的病谱广有关。
许多研究证实, 无肾功能不全的糖尿病患者发生造影剂肾病的风险与普通人群无明显差异, 但是糖尿病肾病发生造影剂肾病风险是单纯肾功能不全者的两倍。
比较严重的是糖尿病肾病发生造影剂肾病后出现少尿而需要血液透析的发生率是在造影剂肾病研究中最高的。
*第三、充血性心力衰竭充血性心力衰竭也是造影剂肾病的危险因素之一, 尤其是心功能≥Ⅲ?级或左心室射血分数减少者。
*第四、主动脉球囊反搏使用主动脉球囊反搏对造影剂肾病的影响比较复杂，可能的机制包括：使用主动脉球囊反搏是血流动力学不稳定的标志，是围手术期并发症的标志，也是严重动脉粥样硬化性疾病的标志。
CT造影剂的不良反应知多少
CT造影剂的不良反应知多少发表时间：2019-09-04T11:54:27.573Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第12期作者：杨杰[导读] 造影剂会对人体有伤害，那么什么是造影剂？它的用途是什么？有什么不良反应？又该如何预防？下面我们通过这篇文章来逐一研究探讨。
岳池川东医院四川省岳池县 638300最近新闻上有这样一篇报道：有一名患者因为做了一个CT检查，差点丢掉了性命。
这是什么原因呢？原来几天前，这名患者因身体不舒服到医院看病，因为病情确定的需要，医生给患者开了增强CT扫描的项目，而增强CT检查前需要注射造影剂，所以在检查之前医生会特别询问患者是否有什么药物过敏，或者其他过敏史，但病人都说没有过敏史。
但刚开始注射完造影剂准备CT扫描的时候，病人突然恶心、头晕、心跳加快、呼吸也越来越急促，与此同时身上开始浮肿并出现了很多红疹。
于是医生赶紧把病人送到急诊室进行抢救，多亏抢救及时才使病人脱离危险转危为安，在病人脱离危险后询问家属才得知，原来病人早已有碘过敏史，而患者当时以为没有什么大影响，且为了尽快检查才隐瞒病情，险些酿成丢掉性命的大祸。
通过这一问题让我们知道了造影剂会对人体有伤害，那么什么是造影剂？它的用途是什么？有什么不良反应？又该如何预防？下面我们通过这篇文章来逐一研究探讨。
什么是CT造影剂临床上把为增强影像观察效果而注入和服用到人体组织或器官的化学制品就称之为造影剂，是介入放射学操作中最普遍使用的药物之一，主要用于体腔和血管的显示，造影剂种类繁多，目前最常用的是自1924年美国用百分之五十的碘化钠股动脉造影成功后流传下来的含碘制剂，造影剂也随着放射学科的发展而不断地更新换代。
CT造影剂的用途是什么CT增强扫描是静脉局部注射较大剂量的含碘造影剂进行检查和扫描的方法，增加正常组织密度与病灶组织密度之间的对比度，使病变的部位和范围显示得更加清楚。
对于提高病变的检出率和定性的准确率有比较重要的意义，且为医学诊断与鉴别诊断提供直观明了的参考价值。
造影剂肾病诊断标准
造影剂肾病诊断标准造影剂肾病是指由于使用造影剂后导致的肾脏损伤，其临床表现多样化，严重者可发展为急性肾损伤或慢性肾病。
因此，对于造影剂肾病的诊断标准十分重要，可以帮助医生及时发现肾脏损伤，采取有效措施进行治疗和预防。
目前，国内外对于造影剂肾病的诊断标准已经有了较为明确的规定，本文将对造影剂肾病的诊断标准进行详细介绍。
一、临床表现。
造影剂肾病的临床表现多种多样，主要包括血肌酐升高、尿蛋白增加、尿液改变、肾功能下降等。
其中，血肌酐升高是造影剂肾病最常见的表现之一，通常在使用造影剂后24-72小时内出现。
此外，尿蛋白增加、尿液改变也是造影剂肾病的常见临床表现，应引起临床医生的高度重视。
二、影像学检查。
影像学检查在造影剂肾病的诊断中起着重要作用。
肾脏超声检查可以显示肾脏的大小、形态、内部回声等情况，对于判断肾脏损伤具有一定的帮助。
此外，CT、MRI等影像学检查也可以帮助医生判断肾脏的损伤程度，辅助诊断造影剂肾病。
三、实验室检查。
实验室检查是诊断造影剂肾病的重要手段之一。
通过检测血肌酐、尿素氮、尿蛋白等指标，可以帮助医生评估肾功能的损伤程度，及时发现肾脏损伤。
此外，肾脏活检也是诊断造影剂肾病的重要手段之一，可以直接观察肾脏组织的病理变化，对于明确诊断具有重要意义。
四、诊断标准。
根据临床表现、影像学检查和实验室检查的结果，结合患者的病史等信息，可以对造影剂肾病进行诊断。
一般来说，符合以下条件可以诊断为造影剂肾病，①使用造影剂后出现急性肾损伤；②血肌酐升高幅度明显；③尿蛋白增加；④影像学检查显示肾脏损伤；⑤肾脏活检显示肾小球和肾小管的病理改变。
五、治疗和预防。
对于已经诊断为造影剂肾病的患者，应该及时采取有效的治疗措施，包括积极的液体管理、利尿剂的应用、血液净化治疗等。
此外，对于高危人群，应该采取预防措施，避免不必要的造影剂检查，减少肾脏损伤的发生。
六、总结。
造影剂肾病的诊断标准是指导临床医生进行诊断和治疗的重要依据，对于准确诊断和及时干预具有重要意义。
CT增强扫描碘造影剂不良反应的预防及临床分析
CT增强扫描碘造影剂不良反应的预防及临床分析CT增强扫描是目前诊断影像学中最为常见的一种检查方法。
它通过给予患者注射碘造影剂来提高影像对比度，达到更好的诊断效果。
然而，碘造影剂在使用过程中可能会产生各种不良反应，包括过敏反应、肾功能受损、甲状腺功能障碍等。
本文将探讨如何预防这些不良反应及其临床分析。
一、不良反应1. 过敏反应过敏反应是碘造影剂最常见的不良反应。
轻度过敏反应包括皮肤瘙痒、荨麻疹、发热等症状，中重度过敏反应则包括过敏性休克、喉头水肿等严重症状。
据统计，轻度过敏反应的发生率为3-7%，中重度过敏反应的发生率为0.2-0.7%。
2. 肾功能受损碘造影剂不良反应的另一个常见类型是肾功能受损。
患者在接受碘造影剂注射后，可能会出现肾功能异常，包括肾小球滤过率降低、肌酐和尿酸水平升高等。
这些反应通常在注射后48-72小时内发生，严重的情况可能导致急性肾衰竭。
3. 甲状腺功能障碍碘造影剂还可能对甲状腺功能产生不良影响。
一些患者在注射后可能会出现甲状腺功能减退，而另一些患者则可能会出现甲状腺功能亢进。
二、预防措施1. 预先筛查患者在进行CT增强扫描前，医生应预先筛查患者的过敏史、肾功能、甲状腺功能等情况，以确定是否适合注射碘造影剂。
2. 控制剂量临床医生在注射碘造影剂时需要控制剂量，在确保影像质量的前提下尽量减少剂量。
在选择碘造影剂时，还应根据患者的体重、年龄、肾功能等因素进行合理的剂量选择。
3. 给予预防措施对于有过敏史的患者，CT增强扫描前应提前给予抗组胺药物预防；对于肾功能不良的患者，应避免使用高渗溶液或糖皮质激素等药物。
4. 监测患者状态在注射碘造影剂后，医护人员需要密切监测患者的生命体征，及时处理可能出现的不良反应。
三、临床分析针对不同类型的不良反应，临床上需要采取不同的处理方式。
轻微的过敏反应可以通过口服抗组胺药物等治疗控制。
对于中重度过敏反应，需要立即停止喷射碘造影剂，并引导患者采取体位调整、氧疗等措施，必要时给予肾上腺素等药物治疗。
CTA检查扫描中造影剂使用的预防和护理
CTA检查扫描中造影剂使用的预防和护理【摘要】CTA检查是一种常见的影像学检查方法，使用造影剂可以帮助医生更清晰地观察血管结构。
在CTA检查中，正确使用和护理造影剂可以有效预防并处理患者可能出现的过敏反应和并发症。
在使用造影剂前，需要进行必要的准备工作，包括检查患者过敏史和肾功能。
注射造影剂时，需要注意剂量和注射速度，以避免造成不良反应。
使用后及时做好护理措施，观察患者有无过敏反应或其他并发症。
对于可能出现的过敏反应，医务人员应当立即采取适当的处理措施。
患者排泄造影剂后需要进行后续观察，以确保造影剂完全排出体外。
保障患者安全是医务人员的责任，预防和护理造影剂的应用十分重要。
通过正确的操作方法和注意事项，可以有效降低患者在CTA检查中的风险。
【关键词】CTA检查、造影剂、预防、护理、准备工作、注射注意事项、过敏反应、排泄观察、患者安全、重要性、处理、观察、保障1. 引言1.1 CTA检查的重要性CTA检查（Computed Tomography Angiography）是一种通过X射线和计算机技术从各个角度对人体组织进行断层扫描，以获取血管结构的详细信息的检查方法。
在临床上，CTA检查被广泛运用于诊断和评估各种血管疾病，如动脉瘤、动脉粥样硬化、静脉血栓等。
CTA检查的重要性在于其能够提供高分辨率的血管影像，可以清晰地显示血管的形态、位置和血流情况，帮助医生准确诊断和制定治疗方案。
相比传统的血管造影术，CTA检查无需切开皮肤、无需大量对比剂注入，风险更小，操作更方便，受到患者和医生的青睐。
通过CTA检查，医生可以及时了解患者的血管病变情况，根据检查结果调整治疗方案，提高治疗效果和患者的生存质量。
CTA检查在现代医学中扮演着重要的角色，为患者带来了更准确、更安全、更有效的医疗服务。
在日常临床实践中，医生和患者都应充分认识到CTA 检查的重要性，积极配合和推广其应用。
1.2 造影剂在CTA检查中的作用造影剂在CTA（CT血管成像）检查中扮演着至关重要的角色。
双肾ct检查注意事项
双肾ct检查注意事项双肾CT检查是一种常见的影像学检查方法，用于评估双肾的结构和功能，检测疾病、损伤和异常。
在接受这种检查时，有一些注意事项需要注意。
首先，患者需要告知医生是否有过敏史，特别是对碘造影剂的过敏反应。
在CT 检查中，常常需要使用碘造影剂来提升影像质量。
如果患者对碘造影剂过敏，可能发生严重的过敏反应，因此需要患者提前告知医生，以便采取相应的措施。
其次，患者需要告知医生是否有肾功能不全或患有肾脏病。
CT检查中使用的碘造影剂主要通过肾脏排除体内，如果患者肾功能不全，可能导致碘造影剂在体内滞留时间过长，增加肾脏损伤的风险。
因此，如果患者有肾功能不全的病史或疑似肾脏病，需要告知医生，以便采取相应的预防措施。
此外，患者需要禁食一定时间。
一般来说，双肾CT检查需要进行空腹状态，通常要求患者在检查前4-6小时内不进食，以确保胃肠道内没有明显的食物残渣和气体。
这样可以避免食物对影像质量的干扰，同时也有利于患者在检查过程中的舒适度。
在检查过程中，患者需要配合医生的指示。
通常，CT检查需要患者平躺在检查台上，并保持相对静止。
在扫描过程中，医生可能会要求患者屏住呼吸，这是为了减少呼吸运动对影像质量的干扰。
患者需要按照医生的指示屏住呼吸，在一定时间内保持呼吸暂停，以便进行高质量的影像获取。
最后，患者需要积极沟通并配合医生的检查流程。
在CT检查前，医生会与患者进行详细的询问和解释，包括检查目的、步骤和注意事项等。
患者应该积极与医生沟通，提出自己的疑问和顾虑，并根据医生的建议做好准备工作。
总之，在双肾CT检查前，患者需要告知医生有关过敏史和肾功能情况，禁食一定时间，配合医生的指示进行检查，并积极沟通和配合。
这些注意事项有助于确保检查的准确性和安全性。
医生在检查前会根据患者的具体情况提供更具体的指导和建议，患者应当严格遵守医生的嘱咐，为双肾CT检查的顺利进行做好准备。
造影剂肾损害
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Diagram
离子型造影剂 高渗造影剂。
非离子型造影剂 低渗造影剂。
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造影剂肾病现状及新认识 随着现代医学的进展，影像诊断和介入治疗取得 了长足发展，造影剂肾病（Radiocontrastinduced nephropathy, RCIN）的发病率呈上升 趋势。所谓CIN是指排除其他肾脏损害因素后， 使用造影剂后2～3天发生的急性肾功能损害。目 前本病诊断标准尚不统一，通常认为血清肌酐 （Scr）水平比造影前升高25%～50%，或Scr升 高0.5～1mg/dl (44.2～88.4umol/L) 便可诊断 RCIN。RCIN的发病率报告不一，从0%～58%不 等，目前为住院病人急性肾衰竭的第三位致病因 素。
2.可能的危险因素 (1)年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低， GFR随年龄而下降，CAN发生率高。 (2)无肾功能损害的糖尿病患者。 (3)贫血。 (4)蛋白尿(不伴有肾病综合征)。 (5)肝功能异常。 (6)高尿酸血症。 (7)男性患者。 (8)高血压。 (9)接受肾移植者。
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1.危险因素 (1)原有肾功能不全。 (2)伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年 以上，年龄超过50岁，有心血管并发症及肾功能 不全者危险性大。 (3)充血性心力衰竭：心功能Ⅳ级的充血性心力衰 竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收 缩，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生 缺血性肾功能衰竭的危险性。 (4)肾病综合征。
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（三）造影剂用量 尽管当前已常选用毒性较小的造影剂，但很多研究表明造 影剂用量仍是引起RCIN的独立危险因素。目前认为造影 剂的用量小于70ml可以有效降低RCIN发病风险。 （四）其他因素 其它危险因素还包括：高龄（大于75岁）、低血压、血容 量不足、充血性心力衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ级）、急性心肌 梗死、肝硬化、应用血管紧张素转换酶抑制剂及非甾体抗 炎药，使用主动脉内球囊反搏（IABP）及贫血等，但并 没有明确证据说明它们是RCIN的独立危险因素。 有研究表明，不伴危险因素时RCIN的发病率仅为3%，而 伴随危险因素达4个时，其发病率即可达100%。
冠状动脉CTA和PCI导致造影剂肾损伤的研究进展
冠状动脉CTA和PCI导致造影剂肾损伤的研究进展郭海平,李葳,李廷,佟秋艳,李鹏摘要:综述造影剂诱发急性肾损伤的定义㊁造影剂种类㊁造影剂诱发急性肾损伤发病机制㊁相关危险因素及诊断,并提出相应预防措施,以期提高诊断和预防造影剂诱发急性肾损伤的发生㊂关键词:冠心病;经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉CT成像;造影剂诱发急性肾损伤;综述中图分类号:R541.4 R256.2文献标识码:A d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2020.12.015冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)导致的死亡人数占总死亡人数的13%[1]㊂在我国,冠心病死亡病因居第3位,且其发病率和死亡率近20年来均呈上升趋势[2-3]㊂目前,以冠状动脉CT成像(冠状动脉CTA)为代表的非侵入性冠状动脉成像在冠心病高危病人筛查㊁冠状动脉走形识别㊁冠状动脉斑块分析㊁冠状动脉介入治疗疗效评估㊁心功能和心肌灌注评价等方面应用广泛[4],并陆续被多项国际指南推荐用于疑似急性冠脉综合征病人的诊断[5]㊂随着冠状动脉CTA 应用范围的扩大,其并发症不容忽视㊂其中,造影剂诱发急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)逐渐引起临床重视,其发生率以惊人速度增长,并成为医院获得性肾衰竭的第3位病因[6-8]㊂造影前肾功能正常病人约2.0%发生CI-AKI,而造影前血肌酐>176μmol/L病人发生率达20%~30%[9]㊂CI-AKI 造成冠心病病人病死率增加㊁住院时间延长及治疗费用增加等不良影响,因此成为心脏病学㊁放射学和肾脏病学基础研究和临床工作者共同关注的热点问题㊂现从CI-AKI定义㊁发病机制㊁危险因素及冠状动脉CTA 和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中对CI-AKI的防治措施等方面进行综述㊂1CI-AKI定义CI-AKI是一种排除其他病因的造影剂静脉注射造成的肾功能损伤[10],其特征为注射后血肌酐>44.2μmol/L(0.5mg/dL),或与造影剂注射前血肌酐基线水平相比升高25%[11]㊂典型的CI-AKI血肌酐升高出现在造影剂注射后3d内,3~5d达到峰值并在10~ 21d减退[12]㊂某些情况下,CI-AKI甚至造成持续性或作者单位中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院(太原030001),E-mail:182****************引用信息郭海平,李葳,李廷,等.冠状动脉CTA和PCI导致造影剂肾损伤的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(12):1901-1905.永久性肾损伤,最终导致病人需采用进行血液透析治疗㊂为监测CI-AKI,一般推荐造影剂注射后连续监测血清肌酐48h[13]㊂该定义被用于预测PCI术后主要心血管事件发生率和死亡率[14]㊂2012年KDIGO指南建议定义:血肌酐水平升高2倍及尿量超过12h低于0.5mL/(kg㊃h)描述造影剂肾病(CIN)以区别急性肾损伤(AKI)[15]㊂2造影剂种类血管造影剂以碘造影剂应用广泛㊂碘剂对人体细胞有毒性,因而血液碘剂浓度决定造影剂细胞毒性和肾毒性㊂碘造影剂毒性与渗透压密切相关即渗透压较高的碘造影剂被广泛认为有较高的风险诱发CI-AKI㊂因此,在造影剂发展过程中,渗透压逐渐降低㊂根据渗透压不同分为高渗㊁等渗㊁低渗造影剂3种㊂高渗造影剂为离子型单体,其渗透压为血浆渗透压的5~8倍,以泛影葡胺㊁碘酞酸盐为代表,20世纪50年代被应用;等渗造影剂为非离子型二聚体,以碘克沙醇为代表,其渗透压与血浆渗透压相同;低渗对比剂分为离子型和非离子型对比剂,前者以碘海醇㊁碘普罗胺㊁碘帕醇为代表,后者以碘克酸为代表[16-17]㊂目前冠状动脉CTA和冠状动脉造影手术中较常用的是碘普罗胺和碘海醇等离子型低渗对比剂㊂3CI-AKI发病机制CI-AKI病理生理学未完全明确,相关发病机制包括肾血液循环改变造成肾髓质缺血缺氧损伤和氧自由基对肾小管上皮损伤[18]㊂PCI术后CI-AKI可能与冠状动脉血流量降低㊁血流动力学不稳定㊁肾微血栓形成㊁药物毒性反应及其他因素有关㊂3.1肾髓质缺血缺氧肾髓质缺氧对CI-AKI的病理生理学变化至关重要㊂有研究发现,造影剂注射后引起快速肾血管收缩反应和血流灌注降低,这些反应与肾素-血管紧张素系统(RAS)激活㊁平滑肌细胞内钙离子浓度改变㊁腺苷和内皮素释放等有关[19]㊂注射造影剂后导致肾脏血管持续收缩的原因可能由于缩血管因子(如腺苷㊁内皮素)显著升高,而一氧化氮㊁前列环素等血管舒张因子表达和释放减少,导致肾脏血液灌流不足㊂肾血管持续收缩导致肾脏处于缺血㊁缺氧状态,同时引起肾血流重新分配,血液从肾髓质流向肾皮质,加重肾髓质缺血缺氧[17]㊂造影剂的使用造成肾脏髓质氧输送和氧消耗平衡破坏,进而导致肾髓质缺血缺氧,肾髓质尤其是外侧对缺氧刺激敏感㊂3.2肾小管损伤造影剂对肾小管上皮的直接损伤是CI-AKI发病的重要机制㊂造影剂造成系膜细胞㊁肾小管细胞和内皮细胞凋亡㊂近期细胞和动物实验表明,造影剂造成远端小管线粒体活动降低,促进腺苷和次黄嘌呤释放并抑制细胞增殖㊂进一步研究发现,造影剂造成的肾细胞凋亡具有浓度和时间依赖性,中毒性反应可能与Casepase-3和Casepase-9表达上调有关[20]㊂造影剂注射后内皮细胞产生的腺苷和氧自由基是导致肾小管损伤的重要原因㊂在氧化应激反应中,内源性氧自由基产生于线粒体㊂造影剂造成肾皮质氧自由基生成增加㊁抗氧化酶和超氧化物歧化酶活性降低㊁肾脏脂质过氧化物反应标记物丙二醛水平升高及近曲小管形态显著性改变等[21]㊂丙二醛㊁黄嘌呤氧化酶活性与造影剂所致的肾小管损伤分数呈正相关[17]㊂4CI-AKI的危险因素4.1慢性肾病既往慢性肾病是冠状动脉CTA和PCI术后发生CI-AKI重要的危险因素[22]㊂有研究表明,造影剂使用剂量与CI-AKI发生呈线性相关,每注射100mL造影剂,造影剂肾病发生率升高12%[23]㊂高危病人若患有慢性肾病,即使注射低于100mL的造影剂也有可能导致持续肾功能损伤并需要透析治疗[24]㊂因此,肾损伤程度与造影剂注射剂量关系可能在评价疾病进展过程中具有重要意义㊂造影剂剂量与肌酐清除率比值>3.7可作为PCI术后血肌酐升高的独立预测因素[25]㊂在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)中,造影剂剂量与肾小球滤过率比值>2.39被证明可独立预测造影剂肾病的发生[26]㊂4.2糖尿病糖尿病是CI-AKI一项重要的危险因素㊂有研究发现,合并糖尿病和慢性肾病病人注射造影剂后肾损伤概率高于单纯慢性肾病病人2倍,发生率达33%[27]㊂近期研究发现,CI-AKI发生风险与糖化血红蛋白呈线性相关[28]㊂两项针对PCI术后临床研究中,糖尿病是病人术后发生CI-AKI的独立预测因素,且患有糖尿病肾病病人术后诱发造影剂肾病概率更高[29-30]㊂4.3血流动力学不稳定血流动力学不稳定和心肌梗死是造影剂肾损伤的重要风险因素㊂心肌梗死病人中,即使未患慢性肾病,造影剂也可诱发肾损伤,造成持续低血压甚至需要行主动脉球囊反搏术[23]㊂体循环血容量降低可能增加PCI术后发生造影剂肾损伤风险㊂有研究表明,与稳定性心脏病病人相比,急性心肌梗死病人行PCI术发生CI-AKI风险更高,这可能与左室功能降低造成的体循环灌注受损有关,其他原因包括短时间大剂量造影剂注射及缺乏时间进行造影剂肾病的预防性治疗[31]㊂4.4其他年龄和性别逐渐成为造影剂肾损伤的重要风险因素㊂高龄病人发生CI-AKI风险升高的原因可能包括全身大血管和小血管样硬化㊁慢性肾病漏诊㊁心血管功能受损及损伤后肾实质再生功能减退等㊂有研究表明,年龄并非CI-AKI的独立危险因素,此结论尚存在争议[30]㊂有研究表明,女性病人发生CI-AKI风险相对较高[32]㊂败血症㊁高钙血症㊁肝功能衰竭㊁横纹肌溶解等可提高造影剂肾损伤风险㊂5诊断目前,CI-AKI诊断主要依赖于血肌酐检测㊂注射造影剂后,肾小球滤过率较快出现降低,但发生CI-AKI 病人血肌酐水平并非即刻升高㊂血肌酐变化依赖肾小球滤过率的降低和骨骼肌产生的肌酐在全身聚集㊂肾小球滤过率通常由血肌酐计算,可评估慢性肾病存在和程度,但在肾小球滤过率快速降低情况下肌酐参考价值有限[16]㊂血肌酐可作为CI-AKI诊断和预后评估的重要指标,与住院时间㊁死亡率及医疗费用有关㊂由于肾损伤和血肌酐升高之间的延迟效应,单纯依赖血肌酐变化可能导致错过减缓或逆转肾损伤时间㊂因此,新型生物标志物分子研发和评估对早期㊁快速诊断CI-AKI具有重要意义㊂目前,诊断标志物包括中性粒细胞明胶蛋白酶(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)㊁肾损伤分子1(kidney injury molecule1, KIM-1)㊁凝集素㊁胱抑素C㊁和白介素18(IL-18)等㊂一项荟萃分析发现,NGAL在所有类型AKI中均敏感㊂胱抑素C反映肾小球滤过功能,而微球蛋白2㊁微球蛋白1㊁IL-18㊁NGAL㊁KIM-1和凝集素能辅助评估肾小管重吸收功能[33]㊂尿钙网蛋白能区分肾前性和肾性AKI[34]㊂CI-AKI标志物在早期诊断和实时监测的功能尚处于临床研究阶段㊂6预防行PCI和CTA造影病人风险评估对预防CI-AKI 极为重要㊂术前㊁术中和术后进行合理预防性措施,包括停用肾毒性药物㊁造影剂类型和剂量调整等,对降低CI-AKI发病率有重要意义,因而存在肾功能不全和其他危险因素病人均应考虑㊂目前公认的肾功能不全高危病人行造影时均采用低渗非离子造影剂㊂若PCI术者操作熟练,造影剂剂量明显降低㊂相较于单向血管造影,双向血管造影能降低造影剂剂量[24]㊂6.1水化造影前水化普遍认为是预防CI-AKI的有效措施,一项针对1620例PCI病人前瞻性研究发现,术前使用生理盐水水化病人术后CI-AKI发生率为2.0%;术前采用0.45%低渗盐水水化病人CI-AKI发病率降至0.7%[35],提示针对PCI和冠状动脉CTA病人采用低渗盐水水化,降低CI-AKI发生率干预效果可能优于常规生理盐水㊂一项荟萃分析指出,口服和静脉途径水化对CI-AKI的预防效果无明显差异[36]㊂目前认为水化预防CI-AKI机制主要通过增加血容量,增加肾灌注量,降低造影剂渗透性和利尿作用,并抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,提高一氧化氮等扩血管物质浓度㊂水化可降低肾小管造影剂浓度,从而减少造影剂对肾小管上皮细胞的直接损伤作用㊂普遍接受的水化用量为在心功能允许前提下,至少造影剂使用前㊁后6h均经静脉给予等渗盐水1.0~1.5 mL/(kg㊃h)[37]㊂6.2碱化围术期采用碳酸氢钠碱化,对造影剂注射后肾的保护作用逐渐被认识㊂动物实验发现,碳酸氢钠预处理疗效优于单纯生理盐水水化,其机制可能为抑制肾小管和髓质酸化及中和氧自由基[38]㊂有结果支持以碳酸氢钠为基础的造影前水化预防CI-AKI疗效优于生理盐水[39];一项荟萃分析认为相较于生理盐水,碳酸氢钠保护作用无明显差异[40]㊂分析原因可能是水化与碱化对肾功能基线情况不同的造影剂使用病人均有不同的预防效果,因此,如何个体化使用碳酸氢钠和生理盐水预防CI-AKI需进一步研究㊂6.3抗氧化剂由于CI-AKI发病机制中氧自由基损伤是重要的一环,抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)可能在预防CI-AKI方面具有良好前景㊂一项大型随机对照双盲研究发现,静脉给予NAC(500mg)与给予安慰剂病人相比,术后CI-AKI 发生率并无明显差异[41]㊂一项针对急性心肌梗死拟行PCI术病人研究表明,使用NAC可能具有一定的肾保护作用;然而使用NAC和安慰剂病人住院期间死亡率和CI-AKI发病率并无明显差异[42]㊂推测NAC可能在无法进行彻底水化病人(如急诊冠状动脉CTA㊁有症状充血性心力衰竭)或更严重的肾功能障碍病人中更有意义㊂因此,如何针对性地选取适应证病人并合理使用生理盐水水化和NAC干预可能是抗氧化剂预防CI-AKI的研究重点㊂6.4血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)由于RAS系统激活参与CI-AKI发病和疾病进展,因此ACEI预防CI-AKI发生可能具有一定疗效㊂有研究发现,使用ACEI可发挥保护CI-AKI病人肾功能的作用[43];另有研究发现ACEI具有肾毒性,因而可能加重患有基础肾病病人肾功能不全,因此,建议冠状动脉造影或CTA术前24h内停用ACEI类药物[44]㊂一项针对7230例接受PCI病人的回顾性研究表明,肾小球滤过率<60mL/(min㊃1.73m2)病人中,ACEI类药物可将造影剂肾病发病风险降低39%[13],因此,英国等将术前继续使用ACEI类药物作为拟行PCI或冠状动脉CTA病人的常规预防性措施写入指南㊂6.5他汀类目前认为他汀类药物对肾的保护作用可能与抗炎㊁抗氧化㊁扩张血管及改善肾微循环有关㊂临床研究结果显示,造影剂注射前大剂量使用他汀类药物对较严重肾病病人预防CI-AKI可能具有积极作用[45];另有研究发现他汀类药物预处理能显著降低造影剂肾病发病率,因而,建议对所有拟应用造影剂诊断和介入治疗病人均考虑他汀类药物预处理[46]㊂相关研究发现,普伐他汀(每日10mg)相较其他他汀类药物更能降低心血管疾病病人肾功能不全发病率[47]㊂6.6远端缺血预处理(remote ischaemic preconditioning, RIPC)RIPC是指应用短期缺血和再灌注对器官预处理,以预防其他器官长期缺血再灌注损伤,是一种安全㊁经济且具有良好前景的预防CI-AKI措施㊂近期研究表明,下肢RIPC可有效预防腹主动脉手术㊁冠状动脉搭桥术病人肾功能不全发病率[48-49]㊂针对PCI病人进行的RIPC能显著降低CI-AKI发病率[50]㊂有研究显示,糖尿病和肾功能不全病人使用RIPC治疗,CI-AKI 发生率无明显降低,且是否使用RIPC治疗病人术后血肌酐㊁NGAL等指标无明显差异[51]㊂因此,RIPC在PCI和冠状动脉CTA病人CI-AKI预防中的应用依赖于大规模多中心㊁随机㊁双盲临床试验研究㊂7小结CI-AKI是PCI和冠状动脉CTA过程中的重要并发症,常导致住院时间延长㊁发病率和死亡率升高等㊂随着PCI和冠状动脉CTA逐渐应用广泛,CI-AKI发生率逐渐升高㊂患有基础肾功能不全㊁糖尿病㊁充血性心力衰竭病人具有较高的发病风险㊂合理的诊断和风险评估后,水化等干预措施可预防CI-AKI发生,新型生物标志物可早期诊断CI-AKI进行疾病监测,新的治疗方法对PCI和冠状动脉CTA病人能否预防CI-AKI需要进一步的临床研究评价㊂参考文献:[1]LOZANO R N M,FOREMAN K.Global and regional mortality from235causes of death for20age groups in1990and2010:asystematic analysis for the global burden of disease study[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.[2]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010:1-5.[3]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.‘中国心血管病报告2015“概要[J].中国循环杂志,2016,31(6):521.[4]郭洁,赵玉英.320排螺旋CT冠状动脉成像在冠心病介入诊治中的应用价值[J].解放军医药杂志,2012,24(5):55-57.[5]TAYLOR A J,CERQUEIRA M,HODGSON J M,et al.ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR2010appropriate usecriteria for cardiac computed tomography:a report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria TaskForce,the Society of Cardiovascular Computed 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正确认识CT造影剂的肾损害
CT检查医学上叫做计算机体层摄影,也就是非增强CT扫描与传统的X线照相一样,CT也是利用X线成像的原理,所不同的是CT可以区分密度非常相近的组织或病度。
因此,CT得到的影像非常清晰,没有重叠结构,组织密度显示精良,这些特点是传统X线照相所不具备的,目前CT检查已经广泛应用于中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统和生殖系统、骨关节系统等各个临床医学领域。
临床上有些疾病只应用非增强扫描就能够得到明确诊断,但还有一些病变在非增强时不能被发现,这些疾病要想定性诊断,必须做增强扫描,比如心脏病要做主幼脉CT,脑部动脉瘤要做CTA,肾肿瘤要做泌尿系统三维重建,而所有这些检查都离不开造影剂,但对造影剂所造成的不良反应,不仅患者不了解,有些医生知道的也不全面,因此在充分利用新型CT新技术新功能的情况下,也要掌握造影剂的副作用对肾脏的损害,及时应对,这样才能更好的为临床提供准确的诊断依据,同时保证患者安全。
上世纪前叶,科学家发现碘溶液可以在X射线照射下使胶片显影,也就是说碘溶液具有吸收X线的特点,因此医学家们便利用碘的特性制成了专用于医学放射检查的造影剂,增强扫面的时候需要在患者的静脉内注入大量的造影剂,通过提高血液的密度,观察组织及器官的血流通过,灌注的密度差异来判断病变。
一般来说造影剂对人体是安全的,但是由于人体的个体差异性,在特定的情况下,有些人会对造影剂产生一些不良反应,包括过敏反应及神经毒性,血管毒性,肾毒性,其中过敏反应是最常见的,肾毒性是最严重的,对比重点说一下造影剂肾损害。
1 发病率
近年来,由于对造影剂肾病认识不断深入,采用降低风险的措施以及碘化造影剂的肾毒性逐渐降低,造影剂肾损害的发生率国外 3.3%~7%,存在危险因素时达20%~30%国内0~5.8%不等,然而由于以来造影剂的操作不断增加,绝对病例数也在不断增加。
2 造影剂引起肾损害的机制
造影剂引起肾功能损害的机制尚不完全明确,但有关科学家提出①对肾血流动力学影响和对肾小管的直接毒性作用有关,患者的肾脏滤过功能如何是反映肾单位萎缩及肾实质功能下降的程度,一般而言,肾小球滤过率是发生造影剂肾病的必要条件;②可能与造影剂渗透浓度和粘度有关。
目前临床上应用的造影剂根据渗透压高低可分为高渗、低渗和等渗,高渗造影剂,(如汔影葡胺)的渗透压是人血液的数倍,对肾脏损害较大,低渗造影剂其渗透压实际上仍高于血液,等渗造影剂是指其渗透压于人血液相近,因此科学家认为对肾脏的影响,等渗造影剂优于低渗造影剂。
其次是造影剂的粘度也可能是造成肾损害的重要因素;③患者的基础病变,如高龄、糖尿病、心力衰竭和血流动力学不稳定,也是导致造影剂肾病的危险升高的重要原因;④患者合并使用某些药物,如利尿剂、非甾体类、抗炎药、环氧
化酸-2抑制剂、氨基糖苷类、两性霉素B等,也可能诱发或加重造影剂肾病的危险因素的一部分。
3 造影剂肾损害的预防救治
造影剂对肾功能损害,不可能完全避免。
目前临床上缺乏特别有效的措施,但有几方面如果加以重视,有可能有助于预防造影剂肾病的发生。
3.1 CT科医生和临床医生进行有效沟通临床医生关心的是CT增强后的诊断结果,而忽略了造影剂对患者的损害,CT医生必须和临床医生进行沟通,详细了解患者的病情及患者的身体状况,在必要性和危险性两方面进行权衡,综合考虑利与弊是否给患者实施增强扫描。
3.2 患者有知情同意权在接受CT增强扫描前,患者需要仔细阅读知情同意书,全面了解其内容,如果还有什么不明白的事情,应当及时同医生请教,最后在知情同意书上签上自己的名字,以表明全面了解有关内容,并同意接受此项检查,如果患者了解到造影剂的禁忌证和自己某些症状和疾病相符,有权拒绝此项检查。
3.3 补救措施大多数发生造影剂肾病的患者,仅表现为短暂轻微的肾功能损伤,但是仍有极少部分患者,临床症状较重,临床医生应通过补充血容量,使用小剂量利尿剂和多巴胺扩张肾小球动脉,以促进造影剂排除,对于导致急性肾衰和肾功能不全等必要时进行透析治疗。
3.4 注意事项严格掌握造影剂的适应证和禁忌证,有明显甲状腺疾病对造影剂有严重过敏反应,继往史者,孕妇,有类似过敏者,哮喘患者原则上不提倡使用,如果必须需使用注射时需要非常谨慎,为保险起见,医生通常会按绝对禁忌证处理。
有高危因素的老年人、幼儿、心脏或肝肾功能不全等疾病者或患者血清肌酐超过3 mg/dL时也要慎用,患者做完增强后,嘱患者多喝水多排尿,使造影剂尽快排出体外。
患者回病房后要严密监测肾功能的变化情况及时给予处理。
3.5 用量对于所有需要使用造影剂的患者,首先应根据基础肾功能及合并症进行危险预测,选择合适的造影剂,尽可能减少造影剂的用量,而达到最佳的诊断效果,造影剂用量越大,对肾损害越大,要根据患者体重,基础疾病和目前的状态,减少用量,CT增强剂用量一般为75~150 me,一次用量不能超过150 me,可根据检查部位、器官及注射、技术选择用量。
应当看到现代医学目前还没有能力完全避免造影剂对人体的伤害,我国有关医疗法规均要求,医疗机构的CT室要有健全的针对造影剂副作用的救治体系,正规医疗部门的CT室应具备完善的急救设施,相关医护人员,也应具备良好的技术培训和丰富的救治经验,以确保患者在使用造影剂过程中和过程后出现不良反应时能在最短的时间内得到积极正确的救治,以最大限度保证患者的生命安全。