恶性肿瘤诊断基础学
临床肿瘤学-病理学诊断
第一章病理学诊断第一节肿瘤的病理学基础一、肿瘤的一般概念肿瘤是机体在各种致瘤因子长期相互作用下，局部组织的细胞因基因表达调控异常而失去了对其生长的正常调控，导致变异细胞过度增生而形成的新生物。
肿瘤组织一般具有以下三个特点：①肿瘤是机体变异细胞的过度增生，具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力，与生理状态下的增生以及炎症和修复时的增生有着本质上的区别。
②肿瘤组织的生长与机体不协调，往往不受机体的正常调控，具有相对的自主性。
③肿瘤组织生长旺盛，即使在致瘤因素去除以后，仍具有无限制性生长的能力。
由于肿瘤由不同的瘤细胞克隆所组成，使得恶性肿瘤在核型、DNA含量、细胞表面抗原／受体／标志物、组织结构、细胞功能、对治疗的反应以及生物学行为上等很多方面均具有异质性（heterogeneity），这种异质性不仅表现在不同肿瘤或不同个体的同一类型肿瘤内，而且还可以表现在同一患者的同一种肿瘤内，例如肺小细胞癌内可以含有分化较好的鳞状细胞癌或腺癌成分，双相型滑膜肉瘤中可见到梭形细胞和上皮样细胞两种成分，癌肉瘤中同时含有癌和肉瘤两种成分等。
二、肿瘤的发展阶段肿瘤的发生和发展往往需要经历漫长的演变过程，当调节细胞生长、增殖、分化和凋亡等基因发生突变、缺失或扩增时，将导致基因表达调控失常，细胞的形态和功能发生改变，转化为瘤细胞。
在恶性肿瘤形成之前，局部组织出现的形态改变，称为先兆或前躯，通常包括癌前病变和癌前状态，前者是组织学概念，后者是临床概念。
随着疾病的发展，有些癌前病变会进展为上皮内瘤变，最终发展成具有侵袭和转移能力的浸润癌。
肿瘤的发展可分为四个阶段：①癌前病变指凡有可能发展为癌的病变，常见的癌前病变包括粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、乳腺纤维囊性病、结肠多发性腺瘤性息肉病、结节性肝硬化和未降睾丸等。
②上皮内瘤变〔intraepithelial neoplasia，IN〕以往称为异型增生（dysplasia）、不典型性增生（atypical hyperplasia）或原位癌（carcinoma in situ）。
肿瘤基础知识
肿瘤干细胞学说
肿瘤干细胞学说
肿瘤的多步骤遗传损伤学说
• 细胞癌变需要多个肿瘤相关基因的协同作用，需经过多阶段的演 变，这些基因的激活、失活再也时间上有先后顺序，在空间位置 上有一定配合 • 即细胞的癌变至少需要两种致癌基因的联合作用。每个基因的改 变只能完成其中的一个步骤，另一些基因的变异最终完成癌变过 程，称“肿瘤的多步骤遗传损伤学说”。 • 目前认为细胞癌变往往需要更多个肿瘤相关基因的协同作用，要 经过多阶段的演变。在恶性肿瘤的起始阶段，原癌基因激活的方 式主要表现为逆转录病毒的插入和原癌基因的点突变，而染色体 重排，基因重组和基因扩增等激活方式的出现则意味着恶性肿瘤 进入演进阶段。
2.功能：支持、营养实质。 血管丰富生长快
3.淋巴细胞：机体对肿瘤的免疫反应，多则预后较好
4.肌成纤维细胞：抑制瘤细胞游走、扩散。
四、肿 瘤 的 异 型 性
（一）概念：
肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其
发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称
为异型性。
（二）分类：
肿瘤组织结构的异型性
肿瘤细胞的异型性
（二）肿瘤的间质
（一）肿瘤的实质
具有特异性
1.定义：是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。 2.特点：决定肿瘤的生物学特征以及每种肿瘤的特殊性 3.数量：一种肿瘤通常只有一种实质，少数肿瘤含 两种或多种实质。 纤维腺瘤、畸胎瘤
（二）肿瘤的间质
没有特异性
1.组成：结缔组织和血管，肌成纤维细胞，伴淋巴管。
编码促进细胞生长的基因序列
结构改变 2.原癌基因的激活
原癌基因(protooncogene)是细胞内与细 胞增殖相关的基因，是 维持机体正常生命活动 所必须的，在进化上高 度保守。当原癌基因的 结构或调控区发生变异， 基因产物增多或活性增 强时，使细胞过度增殖， 从而形成肿瘤。
肿瘤病理学知识点肿瘤的组织学类型与分级
肿瘤病理学知识点肿瘤的组织学类型与分级肿瘤病理学知识点：肿瘤的组织学类型与分级肿瘤病理学是研究肿瘤组织形态学以及其他与肿瘤相关的病变特征的学科。
了解肿瘤的组织学类型与分级对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。
本文将重点介绍肿瘤的组织学类型与分级的基本概念以及临床应用。
一、肿瘤的组织学类型1. 上皮性肿瘤上皮性肿瘤是由起源于上皮细胞的异常增殖而形成的肿瘤。
上皮性肿瘤可分为良性和恶性两类。
常见的上皮性肿瘤有：（1）腺瘤：由腺上皮细胞增生而成，多见于腺体组织，如乳腺腺瘤、甲状腺腺瘤等。
（2）鳞状细胞癌：由表皮的鳞状细胞发生恶性变而形成，多见于皮肤和黏膜，如宫颈鳞状细胞癌、肺鳞状细胞癌等。
（3）转移性上皮瘤：起源于其他器官的上皮细胞，经血液或淋巴转移到该器官形成的肿瘤，如肝转移性上皮瘤、脑转移性上皮瘤等。
2. 间质性肿瘤间质性肿瘤是由起源于间质细胞（如纤维细胞、平滑肌细胞等）的异常增殖而形成的肿瘤。
间质性肿瘤可分为良性和恶性两类。
常见的间质性肿瘤有：（1）纤维瘤：由纤维组织细胞增生而成，多见于皮肤和软组织，如纤维瘤、纤维肉瘤等。
（2）平滑肌瘤：由平滑肌细胞增生而成，多见于子宫、胃肠道等器官，如子宫平滑肌瘤、胃平滑肌瘤等。
（3）肉瘤：由间质细胞生成的高度恶性肿瘤，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。
3. 混合型肿瘤混合型肿瘤是由两种或两种以上不同的组织类型混合而成的肿瘤，如畸胎瘤、混合性腺瘤等。
混合型肿瘤的组织学类型多种多样，对其精确诊断需要进行组织学分析。
二、肿瘤的分级肿瘤的分级是根据肿瘤细胞的形态特征以及肿瘤细胞与周围组织的关系来评估肿瘤的病理恶性程度。
常用的肿瘤分级方法有多种，如TNM分期、Bishop分级、Fuhrman分级等。
其中，肿瘤的分级主要用于恶性肿瘤的分级。
1. TNM分期TNM分期是根据肿瘤的肿瘤（Tumor）、淋巴结转移（Node）和远处转移（Metastasis）情况来评估肿瘤的临床分期。
TNM分期可以反映肿瘤的局部扩散程度以及是否存在转移，对于指导恶性肿瘤的治疗和预后评估具有重要意义。
肿瘤基础知识
不需治疗
需治疗
无
红斑
干性脱屑起 湿性皮疹
疤搔痒
溃疡
过敏反应
无 轻微脱发
中度脱发 斑脱
完全脱发 可再生
完全脱 不可再生
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联合化疗的原则
❖ 选用的药物应是单一用药有效的药物 ❖ 选用作用机制及作用于细胞周期时相不同的
药物联合，以更好地发挥协同作用 ❖ 尽量选择毒性类型不同的药物联合以免毒性
相加 ❖ 广谱，各药间无交叉耐药且有增效作用
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常用肿瘤药物分类
细胞周期特异性药物（CCSA）：
仅对细胞增殖周期的某些期敏感（对S,M期细胞最 敏感） 对G0期细胞不敏感 主要干扰生物大分子DNA合成，其作用靶点是DNA合 成所需的各种生物酶
❖ 作用特点：
给药时机依赖性.作用受处于细胞周期的细胞数目 限
制，达到一定剂量后再增量不能增效。作用较弱而慢
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肿瘤分期TMN
T：Tumor 肿块大小范围 M：Metastases 远处转移 N：Node 淋巴结侵及情况
TMN分期决定0期－பைடு நூலகம்V期，指导临床治疗 方案。（NCCN guideline）
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肿瘤病人功能分级
ZPS:
级别 0
1 2
3 4
症状
无症状，活动没有影响 有症状，但几乎完全可自由活动 有时卧床，但白天卧床时间不超过50%
需要卧床，卧床时间白天超过50% 卧床不起
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肿瘤的诊断
影像学诊断－定位诊断 超声，X线，CT，MRI，放射性核素
病理学诊断－定性诊断 活检，光学显微镜，电子显微镜
化学诊断－分子生物学 肿瘤标志物：CA125－卵巢癌 CA199－胃癌，胰腺癌 AFP－肝癌
恶性肿瘤概念
肿瘤是细胞中多种基因改变累积的结果，这些基 因改变主要发生在三类细胞基因，即癌基因(oncogene)、 抑癌基因(tumor suppressor gene)和DNA修复基因(DNA repair gene)。
人类肿瘤中代表性癌基因
基因
活化机制 蛋白功能
肿瘤种类
K-Ras 点突变 P21GTPase 肺癌、结肠癌 、 胰腺癌
男
122 22（3） 31（1） 5 20 26 （2） 2 1 -
女
68 9 （3） 15 （1） 4 10 10 （2） 1 3 3 -
男
女
220
141
75 （1） 30（1）
7
3
24（3） 16（3）
6
2
4
2
-
-
26（2） -
-
3
-
27（2）
3
2
肿瘤诊断
肿瘤的诊断方法
• 健康检查 • 肿瘤普查 • 癌前病变的随访 • 肿瘤标志物检测 • 影像学检查 • 病理学诊断
良性 好 无 慢 无 有 无 无 无
恶性 差 有 快 有 无 有 有 有
肿瘤治疗
恶性肿瘤的治疗
• 原则： 综合治疗－－根据病人的机体状 况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展 趋势，合理、有计划地综合应用现有的 治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。
• 现状：全世界每年新发病人700万，5年 存活率约60％。
• 胃镜 • 肠镜 • 鼻咽镜 • 支气管镜 • 腹腔镜 • 胸腔镜
肿瘤病理学
• 种类：细胞学检查、快速冰冻、石蜡切片 • 方法：HE、免疫组化、电镜 • 恶性肿瘤的诊断：结构－异型－核分裂相 • 恶性肿瘤的分级：异型细胞的比例
口腔颌面肿瘤的诊断
四、穿刺及细胞学检查
❖ 穿刺检查:适用于有波动感或非实质性含有 液体的肿瘤 囊肿,可吸出液体,涂片检查有时有胆固醇晶 体 深部血管瘤可抽出血液 囊性淋巴管瘤可抽出淋巴液
❖ 穿刺细胞学检查或称"细针吸取活检"(fine needle aspiration biopsy)适用于涎腺或某 些深部肿瘤,区别良恶性肿瘤的确诊率可达
❖ 超声体层(ultrasonic tomography, UT)检查 特点: 对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤的诊断有助 能较准确地提示有无肿块存在及其大小 尚可提供判断肿块属良性抑或恶性的证据 方法简便,对病员无痛苦也无损伤,易于接受 缺点:不适用于骨肿瘤检查.
❖ 放射性核素检查
❖ 原理:利用肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区别,核素的分布不同进行诊断和鉴 别诊断 闪烁照相的优点: 灵敏度和分辩率都显著提高,图片清晰,扫描时间缩短 倾向用半衰期短和低能量的核素,99m得,131碘,32磷,35锶,113锢,67镓等 临床对甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用131碘或125碘诊断,颌骨恶性肿瘤 用99m得 肿瘤有无远处转移,骨病损的显示十分良好;优于X线检查,能协助临床早期诊断 骨质破坏或远处转移
六,化验检查
❖ 恶性肿瘤的血液,尿或其他体液中发现一些特殊的化学物 质,通常以癌胚抗原(CEA)和酶蛋白的形式出现,并主要由 肿瘤细胞产生,分泌和释放,被称"肿瘤标志物".血液及尿的 化验,可协助诊断: 恶性肿瘤的病员常有血沉加速,粘蛋白高 晚期骨肉瘤病人的血清碱性磷酸酶可增高 多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高,尿内可发现凝溶蛋白[ 亦称本一周氏蛋白(Bence-Jones albumose)] 恶性黑色素瘤全身转移时,尿中黑色素试验可呈阳性.
第三节肿瘤诊断.
氟代脱氧匍萄糖（18FFDG）正电子发射断层 显像（PET）及PET/CT 肿瘤显像：用正电子 放射性核素标记药物 即正电子放射性药物 进行显像。最常用的 显像剂是反应匍萄糖 代谢的氟代脱氧匍萄 糖（18F-FDG）。
18F-FDG PET及PET/CT肿瘤显像主要用于下列几个方面：体内肿块的良恶性鉴 别；恶性肿瘤的分期，恶性程度评估；寻找恶性肿瘤的复发、转移灶；对治
1、早期诊断途径：
※肿瘤普查 普查对象应是易患某种肿瘤的高危人群
※健康检查 ※对癌前状态和癌前病变的随访
2、早期诊断的利弊
益处：治疗容易成功率高、机体损伤小、提高生活质
量、治疗成本低……
弊处：过度治疗、过激治疗、错误治疗（假阴性、假
阳性）、诊断手段的副损伤、资源浪费……
第二节、肿瘤的临床诊断
包括： 病史采集 体格检查 全身检查 局部检查 临床表现
F、转移症状 区域淋巴结肿大，相应部分静脉回流受阻致肢体水肿或静脉曲
张。 骨转移→疼痛或触及硬结，病理性骨折。 腹水，血胸等。
2、全身症状
良性 ： 无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性 ：身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等。 恶病质→恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现
• 恶性肿瘤的特殊临床表现 • 内分泌系统临床表现皮质醇增多症、高钙血症、高低血糖、类癌综
100 0 正常活动 90 1 有症状，但几乎完全自由活动 80 70 2 有时卧床，但白天卧床时间＜50% 60
50 3 需要卧床，但白天卧床时间＞50% 40 30 4 卧床不起 20 10 5 死亡 0
第三节、肿瘤的影像学诊断
一、X线 二、CT 三、磁共振 四、超声
五、放射性核 素诊断
六、内镜诊断
常见恶性肿瘤诊疗规范
根据随访计划，定期对患者进行复查，以便及时发现并处理 复发或转移病灶。
05
并发症及处理
出血与感染
出血
肿瘤组织坏死、血管损伤、血小板减少或凝血功能障碍等都可能导致出血。 预防出血，需注意避免使用抗凝药物，及时处理肿瘤内出血。
感染
肿瘤患者免疫功能低下，易发生感染。感染可能来自呼吸道、消化道、皮肤 等。处理感染应积极查找病原菌，使用敏感抗生素治疗。
疼痛与发热
疼痛
肿瘤患者可能出现各种疼痛，如肿瘤压迫、侵犯神经、骨转移等。治疗疼痛应针 对病因，采取合适的止痛药物和剂量。
发热
肿瘤患者发热可能与感染、药物反应、肿瘤代谢等有关。处理发热需查明发热原 因，采取相应的治疗措施。
其他并发症及处理
恶病质
肿瘤晚期患者可能出现恶病质，表现为消瘦、乏力、食欲减 退等。治疗恶病质需改善患者营养状态，减轻痛苦，提高生 活质量。
发病原因与机制
发病原因
常见恶性肿瘤的发病原因包括遗传、环境、生活习惯等多种因素。
发病机制
肿瘤的发生是多种因素共同作用的结果，涉及细胞增殖、分化、凋亡、免疫 等多种生物学过程。
诊疗流程与原则
诊疗流程
常见恶性肿瘤的诊疗流程包括临床诊断、 影像学检查、病理学诊断、分期评估、制 定治疗方案和实施治疗等步骤。
肿瘤溶解综合征
快速溶解的肿瘤细胞可能释放大量代谢产物，引发电解质紊 乱、高尿酸血症等。处理肿瘤溶解综合征需及时调整电解质 及酸碱平衡，控制高尿酸血症等。
06
预防措施
加强健康宣教
建立健康生活方式
鼓励规律作息、充足睡眠，适 量运动，保持心理健康。
均衡饮食
建议多摄入富含维生素、膳食纤 维和微量元素的食物。
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及与周围组织和器官的关
系。
区域淋巴结：颈部、锁骨上、
腋窝、腹股沟等。
伴发体征：胸腔积液、腹水、
上腔静脉压迫征pp等t课件。
8
肿瘤的临床诊断
综合诊断
定性
肿瘤/非肿瘤/与肿瘤有关的疾病？
肿瘤：良性/恶性/交界性？
恶性肿瘤：组织来源、分化程度、浸润转移情况？
定位
确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些部位不明的转移性 肿瘤。
声影。 实质占位性病变：位置、形态、大小、内部结构、边缘包膜、
CT重建技术：多层面重建术、多层面容积重建术和腔内 三维表面重建术等，显示肿瘤的部位、大小及与周围 组织和器官的关系。
CT血管成像：静脉内注射以强化靶血管，结合螺旋CT 容积扫描和三维重建多角度多方位显示血管，用于：
血管病变 肿瘤与血管的关系
CT检查技术
ppt课件
15
螺旋CT血管造影
可以了解 肿瘤与周围 血管的关系
ppt课件
18
后纵隔：神经源性肿瘤
ppt课件
19
定义：是利用超声在不同组织中传播的反射、散射、衍
射等原理进行成 像和诊断的方法。
B型超声诊断法（B超）
肿瘤的超
超声彩色血流成像法（彩超）
声诊断
腔内超声：
具有专用性，针对一定的腔道 、一定的脏器选用一定的
专用探头，包括术中超声（腹腔内超声）。
介入性超声：利用B超和彩超成像技术的监视下，插入穿刺针或
导管进行进一步诊断或治疗。
介入性诊断：在病变区抽液、检验、培养，吸取细胞学、切取
活检。
介入性治疗：病变区内抽液、引流、注药或引入物理能、化学
能或肿瘤药物pp。t课件
20
肿瘤的超声诊断
超声观察分析的主要病变
形态和位置 液性病变：无回声（暗区），加大增益其后
方或后壁明显增高回声。 纤维化病变：呈点状、线状、网状或结节状增高回声。 钙化性病变：表面极强回声，呈点状、条状、斑声状，可伴
N：区域淋巴结情况，用N1~N3表示转移程度的递增，N0表 示无区域淋巴结转移；
M：远处转移，M0表示无远处转移，M1表示有远处转移。
ppt课件
10
肺癌
ppt课件
11
肿瘤的临床诊断
软组织肿瘤（ GTNM分期法）
G1：高分化； G2：中分化： G3：低分化； G4：未分化。 G 3 和 4 在某些情形下可以合 并成 “G3-4 分化不良或未分化”
ppt课件
3
肿瘤的临床诊断
临床表现： 局部表现
肿块 肿瘤引起的阻塞症状：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小肠、大 肠肿瘤 肿瘤引起的压迫症状：纵膈肿瘤、转移癌，甲状腺癌，前列腺癌 肿瘤破坏所在器官的症状：骨肿瘤，脑肿瘤，肺癌，胃癌， 肠癌，膀胱癌 疼痛：肝癌，肺癌，胃肠、泌尿道肿瘤，胰腺、胃癌和直肠、宫 颈癌浸润神经丛，骨肿瘤、骨转移癌 病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，肠癌，宫颈癌、阴道癌，乳腺导 管癌，泌尿道癌 溃疡：皮肤癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宫颈、 阴道、 外阴癌
肿瘤诊断基础
ppt课件
1
肿瘤诊断学
肿瘤的临床诊断 肿瘤的影像学诊断 肿瘤的内镜诊断 肿瘤标志物诊断 肿瘤的病理学诊断
ppt课件
2
肿瘤的临床诊断
病史 年龄 性别 职业：物理化学致癌 生活习惯：吸烟、高脂饮食等 婚育史： 分娩次数、哺乳、妊娠流 产史 家族史： 有些肿瘤有家族聚集倾向 既往史： 胃溃疡、乳腺腺病等
成像方法： 用高度准直的X线束围绕身体某一部分作 一个断面的扫描，只有薄层组织接收X线 曝光，在被选层面以内没有重叠。
ppt课件
14
平扫：多用于肺、骨骼系统、尿路和胆道结石的检查。
增强扫描：静脉内使用造影剂后CT扫描，有常规增强和 多期增强两种。
薄层扫描：指≤5mm的扫描，提高小病灶的检出率和囊 性病变性质为主的判断。
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4
肿瘤的临床诊断
临床表现
全身表现
发热（恶性淋巴瘤、肝癌、肺 癌、骨肉瘤、胰腺癌、肾癌、 晚期癌等）； 消瘦 、 贫血、乏力（为晚期 癌表现，消化道肿瘤多见） ； 黄疸（壶腹周围癌、原发性肝 癌、转移性肝癌）。
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5
肿瘤的临床诊断
临床表现
肿瘤伴随综合症
表现在皮肤与结缔组织方面（瘙痒、黑棘皮病、皮 肌炎、带状疱疹）；神经系统方面（多发性肌炎、周 围神经炎、肌无力综合症）；心血管方面（游走性血 栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎）；内分泌与 代谢方面（皮质醇增多症、高钙血症、高低血糖症、 低钠血症、类癌综合症）；血液方面（慢性贫血、红 细胞增多症、类白血病反应、血小板增多）。
ppt课件
16
MRI影像诊断 磁共振成像(MRI)的基本概念
生物组织对于中等波长的电磁波的吸收
(核) 磁 共振
成像
原子核 强磁场 射频发射和吸收 梯度场的空间编码
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17
MRI的优缺点
与CT相比，没有电离辐射；不使用含碘造影剂， 不存在碘过敏反应的危险；成像参数多，成像方 法也多，比CT依靠单一的X线衰减值成像获得的 信息丰富；没有骨伪影干扰；多平面直接成像， 从不同断面直观了解病变部位、起源和侵犯范围； 是一种无创性分析体内组织或病变的检查手段。 对软组织肿瘤、头颈部肿瘤、骨肿瘤的临床分期 较CT更加准确。但也受设备伪影、运动伪影、金 属伪影的影响，价格较昂贵。
ppt课件
12
肿瘤的X线影像学诊断
透视：胸透，鉴别肿块来自肺还是纵隔 摄片：肺、腹部、骨肿瘤 造影检查：消化道、胆管、泌尿道 选择性血管造影
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CT的影像诊断
发展历史 1969年英国Hounsfeild发明CT 1972年第一台CT公诸于世,1979年正应 用于临床并获得了诺贝尔医学奖。
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6
肿瘤的临床诊断 肿瘤临床表现 十大警告信号
肿块；疣或黑痣； 持续性消化不良； 吞咽不适；耳鸣、 听力减退、鼻塞； 不规则阴道出血；
持续性声嘶、干咳、 痰中带血；便血、血 尿；久治不愈的伤口、 溃疡；原因不明的体 重减轻。
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7
体格检查
肿瘤的临床诊断
肿块：大小、形状、边界、质
地、表面、活动度、压痛
定量
确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处 转移的情况。
同时检查重要器官（心、肺、肝、肾、骨髓等）功能情况，以决
能否耐受较大的手术、放p疗pt课和件化疗。
9
肿瘤的临床诊断
肿瘤的临床分期：国际抗癌联盟（UICC）的TNM
T：原发瘤范围，用T1~T4表示浸润范围的递增，T0表示未 发现原发瘤，Tis表示原位癌；