医疗机构药事管理及合理用药检查评分标准
医疗机构药事管理合理用药检查评分标准
中药饮片质量验收人员资质不符合要求，扣2分
2
5.存储
5.1有无存储规范、制度。
查阅相关资料，并实地考察。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分。
1
5.2有无存储温度、湿度记录。
无温湿度记录，扣1分。
1
5.3有无养护记录。
无养护记录，扣1分
1
5.4中药饮片是否质量变化。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
查阅中药饮片采购制度、采购计划、总结。
无中药采购制度或采购制度不完善，扣1分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分，共2分，扣完为止。
3
1.2供应商资格
供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
查阅供应商资质档案。
供应商资质不符合要求，扣1分。
1
2.饮片质量评估
2.1制定供药企业药品评估管理细则。
查阅相关资料并现场考查。
无评估细则或评估细则不完善，扣2分；无及时调整供应单位和供应方案，扣1分。
3
2.2有无及时调整供应单位和供应方案。
3.饮片供应
3.1饮片供应制度是否健全。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单及退货记录，查阅近3年进货数目，有无公示资料。
无制度，扣1分；制度不完善，扣1分。
1
1.7继续教育培训
定期对中药技术人员进行中药知识继续教育培训。
查阅相关资料。
无培训记录，扣1分。
1
2.严格执行《医院中药饮片管理规范》。
2.1储存管理规范
中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考查。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分；无温湿度记录，扣1分；无养护记录，扣1分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
合理用药点评制度及处罚标准
合理用药制度及处罚标准为加强药品使用管理效能，提高医务人员合理用药的自觉性，防止商业贿赂行为，加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，我院建立阳光用药制度，依据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》制定本实施办法一、临床合理用药的基本原则1、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。
2、医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，并根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案，更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析。
3、临床医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症，如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书。
使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨症施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
4、具有相同或基本相同的药理作用的药物不得联用或长期交替使用（包括同类的抗菌药、具有活血化瘀作用的药物及肽类、蛋白水解物等）、医师制定药物方案时要根据药物的作用特点，结合患者的病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性，对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药，尽量减小药物对机体的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期目的。
5、药学专业技术人员要严格按照《处方的管理办法》的要求，对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况告知用药医师，情况严重的要拒绝调配并登记，定期向合理用药小组汇报。
二、处方的管理及评价标准㈠、合理用药小组定期或不定对门诊处方及病历医嘱进行检查。
㈡、处方点评小组每月随机抽查门诊处方100张及病历医嘱不少于30份。
并将不合理用药处方及医嘱上交医院质控小组进行评定。
㈢、处方及病历医嘱的检查标准1、按卫生部[2010]28号颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》（附表1）的要求进行。
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
（医院类别）
一、为规范医疗机构药品管理，保证人体用药安全有效，根据《苏州市医疗机构药品管理暂行办法》制定本检查评定标准。
二、本标准适用于医院。
三、本标准检查项目共36项，其中关键项目（条款前加“*”）6项，一般项目30项。
四、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出肯定或否定的评定。
凡属不完整，不齐全的项目，称为缺陷项目；关键项目不合格为严重缺陷；一般项目不合格为一般缺陷。
五、结果评定
不符合以上结果评定的，限期1个月整改后追踪检查。
医疗机构药品质量管理现场检查项目
（医院类别）
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
（其他类别）
一、为规范医疗机构药品管理，保证人体用药安全有效，根据《苏州市医疗机构药品管理暂行办法》制定本检查评定标准。
二、本标准适用于社区卫生服务机构、护理院、门诊部等。
三、本标准检查项目共20项，其中关键项目（条款前加“*”）5项，一般项目15项。
四、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出肯定或否定的评定。
凡属不完整，不齐全的项目，称为缺陷项目；关键项目不合格为严重缺陷；一般项目不合格为一般缺陷。
五、结果评定
不符合以上结果评定的，限期1个月整改后追踪检查。
医疗机构药品质量管理现场检查项目
（其他类别）。
药事管理医疗质量控制检查标准
质控联合指导药事管理专业标准单位名称：检查时间：
专家签名:
2. 2.1相关制度.设施与设依符合有关规定：得1分： 2. 2. 2定期对库存药品进行质址检査：得1分： 2. 2. 3有対品效期管理相关制度与处理流程。
1
・们皿.描施和处密丄口冶记录：得1分。
分）
2. *1.3采购抗凿药物品沖控制在二级综合医院不超过35种：得1 分；
三级综合医院不超过50沖：得1分：专科医院符合专项整 治方案规
定：得1分：
2. 1.4有抗肿瘤药物.•及高危药品.激素药 品的临床使用管理規定,得1分。
2. 2有药品贮存制度. 贮存舸品的场所、设施 与设备符合有关规定 （3分）。
药事管理检查标准
八、建立临床药师 2、检查医疗机构专职临床药师配备是否符合要求。（1分）
制，参与临床药物治 3、检查临床药师参与临床用药、查房、会诊等工作，检查工作记录。（2分）
疗，提供用药咨询服 4、临床药师是否开展用药咨询，进行患者用药教育工作。（1分）
务，促进合理用药。 5、检查是否有临床药师开展合理用药培训与宣传工作制度，查看工作记录。（2分）
十对”。（2分）
6、现场抽查门诊病人，是否接受用药交代。（2分）
1、检查有无处方点评制度。（2分）
五、认真落实处方点 评制度，建立药物使 用评价体系，对临床 不合理用药进行有效
干预。（10分）
2、检查是否定期开展处方点评工作，检查处方点评工作记录。（2分） 3、检查是否对不合理用药情况进行干预。（1分） 4、是否进行药物用量动态监测。（1分） 5、是否对处方实施超常预警。（1分） 6、是否定期发布处方评价指标与评价结果。（1分） 7、是否开展专项药物临床应用评价，查阅相关内容及记录。（1分）
1、查阅各项药事管理工作制度及工作流程。（2分） 2、查药库药品是否符合“一品双规”要求。（2分） 3、检查药事法规及相关制度的宣传、教育和培训资料。（2分） 现场检查药品贮存与管理： 1、有药品贮存相关制度，定期对药品进行养护和质量检查。（2分） 2、药品应分类进行摆放，易混淆药品、高危药品、特殊药品具警示标识。（2分） 二、认真贯彻落实各 3、药库药品按质量状态实行色标管理：合格药品为绿色，不合格药品为红色，待确定药品为黄色 项药事管理工作制 。（1分） 度，包括药品的采购 4、储存药品是否按照要求采取冷藏、避光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施；根据药品性质有冷 、存储、养护、质量 藏、有调控温湿度的设备；自动监测库房温湿度的设备；符合储存作业要求的照明设备。（2分） 管理。（20分） 5、药品按批号堆码，不同批号的药品不得混垛，垛间距不小于5厘米，与库房内墙、顶、温度调控 设备及管道等设施间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米。（1分） 6、药品与非药品、外用药与其他药品分开存放，中药材和中药饮片分库存放；化学药品、生物制 品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。（2分） 7、易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品应当另设仓库单独储存，并设置必要的安全设施，制订相 关的工作制度和应急预案。（2分） 8、冷藏、冷冻药品实行冷链管理，药品运输过程应符合温度控制的要求。（2分）
一级医院临床合理用药综合评价标准
1-2-5制定药品不良反应/事件报告和监测的工作制度、考核制度；有对严重ADR/ADE有意隐瞒不报者追究相应责任的措施。
查阅资料,现场考查
无制度扣0.5分，无措施扣0.2分。
1
1-2-6对临床用药实施有效干预，有处方点评制度。
查阅资料,现场考查
无处方点评缺项不得分，
1
1-2-7医疗机构院长或业务主管院长任药事管理委员会主任委员，药学部门负责人任副主任委员，药剂科负责日常工作。
查阅处方,现场核查
有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。
2-3执行情况
2
2-3-2每月检查、评价处方≥100张；能按照处方评价标准评价处方，处方合格率95%。
现场考查
未开展不得分，不足100张扣0.5分，处方合格率每下降1%扣0.5分
1
2-3-3用通用名称开具处方；每张处方≤5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开立；处方用纸颜色、剂型、规格、用量、用法符合要求。
1.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2012年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人;
1.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；
现场考核
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
1
2-2-4发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。
现场核查
不符合不得分。
医疗机构药事管理及合理用药检查评分标准
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不 相适应，扣1分。
1
5.煎药操 作记录。
煎药操作记录是否完 整；操作发放是否符合 要求。
待煎药物先行浸泡时间不 少于30分钟，每剂药一 般煎煮2次，煎煮时间根 据方剂的功能主治和药物 的功效确定。凡注明有先 煎、后卜等特殊要求的， 按照要求或医嘱操作。
15
四、加强 中药饮片 处方管 理。（此 项最多扣
17分）
1.处方格 式完整， 书写规 范。
1.1处方格式符合《处方管理办法》和《中药处 方格式及书写规范》相关规定。
现场抽查中药饮片处 方20张。
处方一般项目不齐全（中医诊断不完整，与病历记 载不一致，无医师签名或签章，无处方日期，无药 品金额，无审核、调配、核对、发药药师签名或签 章），每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
2.3成立处 方点评小 组，负责每 月进行中药 饮片处方点 评工作。
不符合要求每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
2.落实中 药饮片处 方专项点 评制度。
2.1建立中药饮片处方专项点评制度和管理规 范。
查阅相关资料，并实 地考查。
无点评制度扣1分；无管理规范扣1分。
2
2.2成立处方点评专家小组，并定期指导开展中 药饮片处方点评工作。
查阅相关记录。
无处方点评专家小组专家名单名单扣1分；无点评 专家小组定期指导工作记录扣1分。
调配。
未按规定审核或无复核签字，每剂扣1分，共3 分，扣完为止。
3
2.4制定本医疗机构《中药饮片处方用名和调剂 给付标准》，严格执行中药饮片处方用名和调剂 给付有关规定。
随机抽查20张好处 方，查阅处方用名与 药斗标签名、中药饮 片包装名是否一致； 随机抽查2名调剂人 员。
药事管理考核标准
3、发现药品不良反应及时报告。
发现严重的新的不良反应未及时报告扣4分，一般不良反应未报告每例扣1分。
4、麻醉用药选择适宜。符合《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》。
发现一例不适宜者或者违反有关规定的扣5分。
5、因病人病情变化，须更换用药的，特别是抗生素用药，应有“更改理由”记录。
高于标准扣2分
13、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%
高于标准扣2分
14、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时比率（剖宫产手术除外）达到100%
不达标扣5分
15、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
高于标准扣2分
16、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
药事管理
考核内容
考核办法及评分标准
1、处方（包括病区医嘱单）书写规范，包括处方前记、正文、后记各项内容。
未标明诊断的处方发现一处扣1分，其它书写不合格项发现一处扣1分。
2、无用药指征者，滥用抗生素或用与疾病治疗无关的药(如软组织挫伤用“能量合剂、脂维他”、轻度闭合性损伤用抗生素等)，凡不能说明用药理由者则视为不合理用药。药品的剂量、用法正确；剂型与给药途径合理；无配伍禁忌；无重复给药。临床预防性使用抗菌素的必须严格按相关规定执行。
低于标准扣2分
17、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
低于标准扣2分
18、违反相关药事法规要求需遵照执行的其他内容。
依据不同情况酌情扣1－4分。
发现无明确记录扣2分
6、处方的合格率≥95%（其中，麻醉和第一类精神药品处方合格率100%）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3-6克，处方保存三年备查。
2.3处方调剂制度和操作规范
建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%。
查阅相关资料，实地考查，并抽查调剂后的中药饮片处方20张。
2
二、提高中药饮片调剂质量。（此项最多扣43分）
1.中药房配备。
1.1设置
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库等。
实地考查。
每少一个部门（组），扣1分，共3分，扣完为止。
3
未设置中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。
1.2调剂室条件
中药调剂室应远离各种污染源，应宽敞、明亮、地面、墙面、屋顶应平整、洁净、无污染、易清洁，应配备有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水以及消防等设施。
查看资料，访谈相关人员。
中药饮片质量验收人员资质不符合要求，扣2分
2
5.存储
5.1有无存储规范、制度。
查阅相关资料，并实地考察。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分。
1
5.2有无存储温度、湿度记录。
无温湿度记录，扣1分。
1
5.3有无养护记录。
无养护记录，扣1分
1
5.4中药饮片是否质量变化。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
查阅相关资料并现场考查。
无评估细则或评估细则不完善，扣2分；无及时调整供应单位和供应方案，扣1分。
3
2.2有无及时调整供应单位和供应方案。
3.饮片供应
3.1饮片供应制度是否健全。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单及退货记录，查阅近3年进货数目，有无公示资料。
无制度，扣1分；制度不完善，扣1分。
无饮片调剂制度和操作规范，扣1分。
1
每剂重量误差应在±5%以内。
无日常调剂质量检查记录的扣2分。现场抽查处方调剂情况，重量误差不符合要求，每剂扣1分，共2分，扣完为止。
4
对存在“十八反”、“十九畏”妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。
中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣1分，共2分，分值扣完为止。
3
中药饮片调剂室面积应与医疗机构的规模和业务需求相适应，达到医疗机构等级评审相应要求。
三级医院调剂室面积≥100平方米。
二级医院调剂室面积≥80平方米。
三级医院中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣1分；二级医院中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣1分。
2
3.2入库记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
3.3不合格饮片退药记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
3.4饮片数目、增减有无向医务人员告示。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
4.验收
验收人员资质
二级以上医院中药饮片质量验收人员应具有中级以上专业技术职称或具有丰富饮片鉴别经验的老药工。
查阅中药饮片采购制度、采购计划、总结。
无中药采购制度或采购制度不完善，扣1分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分，共2分，扣完为止。
3
1.2供应商资格
供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
查阅供应商资质档案。
供应商资质不符合要求，扣1分。
1
2.饮片质量评估
2.1制定供药企业药品评估管理细则。
不符合要求，扣1分。
1
二级医院应当具有1名主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
1.6处方调配人员资质
处方审核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
处方审核人员不符合要求扣1分。
1
处方调配人员应具有中药士以上专业专业技术职务任职资格。
处方调配人员不符合要求扣1分。
1
调配复核人员应具有主管中药师及以上专业技术职务任职资格。
调配复核人员不符合要求扣1分。
1
小包装饮片和配方颗粒的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格。
调配复核人员不符合要求扣1分。
1
发药交待人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格
发药交待人员不符合要求扣1分。
1
中药饮片临方炮制人员应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。
中药饮片临方炮制人员不符合要求扣1分。
1
1.3设备（器具）配备
中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
包括中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、药戥、电子秤等。
设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，扣2分。
2
1.5中药房负责人资质
三级医院应到有1名副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员
查阅本年度人事档案及相关证明材料并实地考查。
医疗机构药事管理及合理用药检查标准（Ⅰ）
（总分100分）
医院名称： 医院等级： 得分：
中药饮片管理专项检查评估细则
总分值:100分
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
加分或扣分原因
一、严格中药饮片采购、验收、储存管理。（此项最多扣25分）
1.采购
1.1有无采购制度
依照药品监督管理部门有关规定从合法中药饮片供应单位采购中药饮片，不得购入和使用不符合规定的中药饮片。
1
6.特殊药品存储
6.1购进国家国家批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。
查阅相关资料，并实地考察。
无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分，共2分，扣完为止。
2
6.2毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片，管理符合法律法规要求。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分。
1
1.7继续教育培训
定期对中药技术人员进行中药知识继续教育培训。
查阅相关资料。
无培训记录，扣1分。
1
2.严格执行《医院中药饮片管理规范》。
2.1储存管理规范
中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考查。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分；无温湿度记录，扣1分；无养护记录，扣1分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
4
2.2毒麻饮片存储
毒性中药饮片、按麻醉管理的中药饮片实现双人双锁、账物一致。
查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分。
2
调配含查。
含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分，共2分，扣完为止。