仪器设备申购表
实验室仪器设备管理、使用、维修、申请等记录表
年 月 日
停用审批记录表
No:
名称：
编号：
启用日期：
使用部门：
审批事项：停用
申报部门：
经办人：
申报事由：
申报部门负责人(签字)：
年月日
技术负责人初审意见：
签字：
年月日
实验室领导审批意见：
签字：
年月日
管理员相关手续办理情况：
签字：
年月日
YNHX/D1-Ⅳ-6-⑦
一.3.
根据《验检测机构资质认定能力评价 检验检测机构通用要求》和《程序文件》的规定，本公司对检测人员进行了培训考核，现就检测人员承检项目和操作仪器予以授权。有效期至年月日。
维护要求
实施情况
维护日期
维护人
维护后的建
议及说明
年月日
已做
未做
已做
未做
已做
未做
已做
未做
达到要求
一.6.
序号
设备名称
设备型号
使用部门
核查人
检定/校准时间
检定/校准周期（月）
计划核查日期
是否标准物质
备注
签 名
备注
使用前
使用后
维 修 记 录 表
NO.
设备名称
型号规格
生产单位
供货单位
仪器设备类型（校验 测量 非测量）
仪器编号
故障发生原因：
申请部门负责人：
年月日
故障排查情况及建议：
设备管理员：
年月日
技术负责人意见：
批准人：
年月日
总经理意见：
批准人：
年月日
维修后检定、比对情况：
经办人：
年 月 日
医院设备可行性论证表格
申报科室：
申报科室主任签名：申报日期：年月日
申购仪器设备情况仪器设备名称：来自属新配置设备□属更新设备□
参考型号（三种）及对应的制造商：
申购数量：套
单台（套）总价：
详细规格和技术参数，技术论证：
附件和选件清单：（填写名称、规格、数量）
主要消耗品
配套设备和环境要求
需要配套的设备、是否已配备：
水、电、机房是否需要改造：
计划安装地点和技术准备情况
安装场地位置：（现成、调整、新建）
仪器设备工作人员的配备情况（人数、职称、学历、专业）：
是否需要培训（说明需要何种形式的培训）：
必要性及效益预测
必要性
（说明该设备在临床、教学或科研上的必要性，单台或成套40万元以上的设备需说明本省是否有同类设备，如有，需提供使用情况说明）：
效益预测
收费项目名称：
每例（时）收费金额：
每月使用例数：
每月开机时数：
年收入：万元
每年维修、消耗费用估计：
更新设备，最近三年的使用例数、开机时数、效益金额的每年统计：
论证结论：
论证专家（副高以上
人员三名）签名：年月日
院长审批意见
年月日
资产申购表(模板)
财务部 审核意见
申请部门
意
见
验收质检人
行政部
资产归属部门
保管人
以下财务部填写
资产归类
□机器设备 他
□仪器设备
□研发设备
□运输工具 □工具设备
□电脑通讯
□其
资产编码
实际购置 单价
实际购置 数量
实际购置金额
资产申购表
申请项目/部门：
申请日期：
资产类别
□机器设备 其他
□仪器设备
□研发设备
□运输工具
□工具设备
□电脑通讯
□
资产类型 □全新增加 □已有增加 □现有改良 □合约性采购 □其他
资产名称 定制&通用 品牌 单位 数量 规格尺寸 基本参数配置 预估单价 预估总价
合计 申购原因/简述需求：
Hale Waihona Puke 申购人：总经理 审批意见
医用设备购置可行性论证报告(10万元以上设备需填写此表)
医疗设备购置可行性论证报告
（单价10万元及以上的医疗设备仪器）
医疗设备名
称__________________________________ ;________________ 申请科室_______________________________________
使用年
度_________________________________________________
填表时间年月—日
填表说明
一、凡购置单价在10万元及以上医疗设备，均需进行可行性论证，并填写此表。
二、论证报告中各项内容，必须实事求是，用蓝色或黑色钢笔认真填写，字迹要清楚易辨，或者电脑打印，不够可另加附页。
三、医疗设备申请内容由申请科室填写；职能科室意见由管理部门负责人，分管和主要领导填写。
四、所填表格中，科室或部门、分管及主要负责人须亲笔签名。
是否涉及特殊消毒方式:
申请科室论证小组意见:
小组成员签字：年月日
财务管理部门审核意见：
负责人（签字）：年月日。
购置单价十万元以上仪器设备论证报告表
3.收费标准：元。
4.年经济收入：元。
5.年维修，消耗费用估计：元。
6.计划启用日期：
配套条件:
1.房屋、水电等条件：
2.有无零配件、消耗品来源、能否满足要求：
3.有无排污放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求：
使用科室人员配备、培训情况、能否保证该仪器设备正常运行:
-- 2 --
维修技术力量的保证或维修途径:
结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器设备,与其他厂商同类产品做简要说明：
该仪器设备近几年是否会有重大改进,该厂商的竞争能力如何：
资金来源、货款仪器设备能否偿还:
-- 3 --
使用部门意见:
签章年月日
仪器设备管理部门意见:
签章年月日
单位领导意见:
签章年月日
上级仪器设备、财务部门意见:
签章年月日
上级仪器设备管理委员会意见:
签章年月日
上级领导意见:
签章年月日
部审批意见:
签章年月日
注: 1.本表需由科主任签名及加具意见,附上本表磁盘送交设备科接表人。
2.字体采用五号宋体。使用A4纸打印。
使用科室经办人:联系电话:
登记册序号:
-- 4 --
购置单价十万元以上仪器设备论证报告表
中山大学填报日期:年月日
使用单位安装地点仪器Fra bibliotek备名称国别
金额(元)
生产厂家
外币
代理商
型号、规格
技
术
指
标
本单位现有同类仪器设备：台,每台的功能利用情况,使用率,完好率：
申购的仪器设备在本单位医疗、教学、科研工作的作用:
-- 1.--
一机一档之设备档案目录
09
□自校记录
10
2
□期间核查记录
13
□功能检查记录
14
□停用报废记录或格式
15
□其他
NO. 内部编号
接收状态
管理人员 检查方式
备注
检定、自校 校准、功能 期间、比对
建档人：
建档日期： 年 月 日
编号： 仪器名称
仪器设备档案目录
规格型号
制造公司
接收日期
启用时间
安装/放置 地点
检定或 校准单位
检定或 校准周期
案卷顺 序号
01
案卷名称 □购置调研报告（仪器设备申购表）
02
□购置合同或凭证
03
□出厂合格证
04
□制造商设备使用说明书
05
□维修凭证
06
□验收记录（调试记录）
07
□设备操作维护规程
08
□自校规程（自校设备）
医院申购大型精密仪器设备可行性论证报告
医院
申购大型精密仪器设备可行性论证报告
拟购仪器名称
申请科室
申请人
联系电话
邮箱
填报日期201 年月日
设备科制
填表说明
1．凡申购单价在十万元人民币(含)以上设备均需进行可行性论证，并填写此表。
如有关栏目填写内容较多，可另外附页。
此表属存档材料，严禁用园珠笔、铅笔填写。
2．论证通过后将此表报设备处，经设备处及主管院长审批后方可办理采购业务。
没有经过论证批准手续自行订货、采购，财务部门拒绝报帐。
3．属于纯科研的设备由科研处签署意见。
一、申购仪器设备概况
二、可行性论证项目
三、可行性论证结论。
仪器设备购置技术指标要求表
仪器设备购置技术指标要求表
填表人签字（手签）：部门公章：
日期：年月日
备注：1. 此表和《仪器设备购置申请表》配套使用。
2、技术指标的填写可参考《技术指标要求填表说明》。
咨询电话：83955042。
“技术指标要求”填表说明
按天津市政采办公室要求，申购下表所列各类产品时，需按给定的“标准化需求模板”填报详细指标要求，凡未按规定填报的，市政采办公室将不受理采购申请。
模板在国有资产与设备管理处网站下载。
“技术指标要求”表达了采购方对拟购仪器设备、家具在功能、性能等方面的主要要求，是招标采购、验收的重要依据，应从采购方的角度提出要求，不要照抄厂商的产品介绍。
提出的各项“技术指标要求”要准确合理，一般应给出一个参数范围，尽量不要使用单一参数。
例如：不要只提出“可调节温度”，应提出具体的调节范围、调节精度等指标。
又如：对转速的要求，应标明转速范围，或标明最高转速，若无特殊要求，一般不宜写为类似“转速6000rpm”的单一参数。
请明确标注哪些指标是“关键指标”，以便采购过程中给予重点关注。
请列明对仪器设备的附件、备品备件和培训等方面的要求，此类需求关系到仪器设备到货后能否正常使用，也将影响采购价格。
请针对拟购仪器设备、家具加强前期调研，除独家生产等情况外，要根据前期调研中了解的不同品牌的情况，提供三种品牌的供应商信息。
对同类产品是独家生产等情况请注明。
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附表1
仪器设备申购表
申购单位： 编号：
序号 设备名称 规格型号 数量 单价 金
额
用途 原有数
申购单位
意 见
签章： 年 月 日
教科办
意 见
签章： 年 月 日
学 院 意 见
签章： 年 月 日
附表2
仪器设备领用登记表
领用部门： 编号：
设备编号 设备名称 规格型号 数量 单价 金额 审批人 领用人 领用日期
附表3
仪器设备维修申请表
编号：
申报部门 报修人 报修日期
设备编号 设备名称 规格型号 存放地点 数量 单价 金额 故障情形 处理意见
检 验 结 果 检验人： 年 月 日 教科办
意 见
签章： 年 月 日
维修情况
更换零件
修理费用
送修人： 年 月 日
修复验收 意 见 验收人： 年 月 日 学 院
意 见
签章： 年 月 日
备注：①“申报部门”至“处理意见”栏由报修人填写；②报修人申报后由教科办指定检验
人进行检验，并根据检验结果提出维修办法，并确定送修人；③“验收人”原则上由教科办、
财务办、使用部门组成。
附表4
仪器设备借用登记表
部门名称： 编号：
设备编号 设备名称 借用人 事由 审批人 借出时间 归还时间
附表5
仪器设备调配表
编 号：
移交单位 保管人姓名
序号 设备编号 设备名称 规格型号 数量 单价 金额 备注
接受部门 保管人姓名
转移 原因 转移
用途
移交 部门 意见 签章： 年 月 日 接受
部门
意见
签章： 年 月 日 教科办 意见 签章：
年 月 日
财务办 意 见 签章： 年 月 日 学 院
意 见
签章：
年 月 日
备注：“经办人”指各部门专（兼）职负责设备管理的人员。
附表6
仪器设备报废/报损/报失审批表(一)
类别：报废□
报损□ 报失□ 编号：
申请部门 申请人 申请日期
设备名称 设备编号 存放地点
数 量 单 价 金额 领用日期
原因 及
检 验
结 果
检验人： 年 月 日
部 门意 见 签章： 年 月 日 教科办意 见
签章： 年 月 日
财务办 意 见 签章： 年 月 日学 院
意 见
签章： 年 月 日
实 物
处 理
方 式
处理人 ： 年 月 日
备注：①本表用于500元以上的资产；②本表“申请部门”至“原因及状况”栏由申请人
填写；
③检验人由教科办指定；④实物处理人由财务办指定。
附表7
仪器设备报废/报损/报失审批表(二)
类别：报废□ 报损□ 报失□ 编号：
设备编号 设备名称 数量 单价 金额 领用 时间 存放 地点 原 因 检验结果 处理方式
申 请 人 检 验 人
申请日期 检验日期
部 门 意 见 签章： 年 月 日 教科办
意 见
签章： 年 月 日
财务办
意 见
签章： 年 月 日 学 院 意 见 签章： 年 月 日
备注：①本表用于500元以下的资产；②本表“设备编号”至“原因”栏由申请人填写，“检
验结果”、“处理方式”栏由检验人员填写；③检验人员由教科办指定人员担任。