试管婴儿剩余胚胎去向知情同意书
胚胎冷冻保存知情同意书
【合同标题】胚胎冷冻保存知情同意书
【合同分类】医疗服务合同
【发文字号】
【发布机构】
一、体外受精—胚胎移植一般移植3—4个胚胎，剩余的胚胎经程序冷冻后投入到－196.C液氮中保存，胚胎冷冻保存最长时间为8年。
冷冻胚胎解冻会有一定比例的损伤，而且解冻胚胎的妊娠率低于新鲜胚胎。
每过一年须补交____元保存费，若过期未交费本中心有权自行处理胚胎，恕不另行通知。
二、本人已知晓上述内容，愿遵守关于胚胎冷冻保存的上述协议。
患者（签字）：____ 患者家属（签字）：____
____年####月####日____年####月####日
谈话医生（签字）：____
____年####月####日。
供精知情同意书
病历号:体外受精-胚胎移植知情同意书我们〔妇〕：〔夫〕：为合法夫妻，因患不育症授权医院生殖医学中心诊治，不育病因是。
医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应症，如：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜移位症；4.男方少、弱精子症；5.不明原因的不育；6.免疫不育。
根据我们的病情，医生建议我们采用体外授精-胚胎移植治疗。
此外，还可选择其它的治疗方法，如_____________等。
经过慎重考虑，我们自愿选择体外授精-胚胎移植。
我们已被告知：体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率为。
去年该中心临床妊娠率为________。
医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，体外授精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。
医生还明确告诉我们：治疗过程中还可能出现下列不良反应及副作用，有时甚至还会出现一些严重并发症，并可能导致治疗失败。
医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施，由此可导致治疗费用增加，对此我们表示理解。
1.卵巢过度刺激：严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。
一旦发生，可用药物或穿刺引流胸腹水等治疗。
2. 取卵手术中可能发生麻醉意外，其他脏器损伤，腹腔内出血，必要时需手术治疗。
3.卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。
4.取卵、移植手术有可能导致感染，需抗感染治疗。
在胚胎培养和移植过程中，还可能出现以下情况，如：1.卵泡穿刺未取出卵子，只能中止治疗；丈夫精液采集失败，同意/ 不同意改用供精体外受精。
2.由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育无可移植胚胎；3.如果培养过程中胚胎质量差，我们同意/ 不同意放弃移植；4.由于体外受精-胚胎移植每次可移植了2-3个胚胎，故常发生多胎妊娠，若出现妊娠2胎以上，必须进行减胎手术。
供精知情同意书
病历号:体外受精-胚胎移植知情同意书我们〔妇〕：〔夫〕：为合法夫妻，因患不育症授权医院生殖医学中心诊治，不育病因是。
医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应症，如：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜移位症；4.男方少、弱精子症；5.不明原因的不育；6.免疫不育。
根据我们的病情，医生建议我们采用体外授精-胚胎移植治疗。
此外，还可选择其它的治疗方法，如_____________等。
经过慎重考虑，我们自愿选择体外授精-胚胎移植。
我们已被告知：体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率为。
去年该中心临床妊娠率为________。
医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，体外授精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。
医生还明确告诉我们：治疗过程中还可能出现下列不良反应及副作用，有时甚至还会出现一些严重并发症，并可能导致治疗失败。
医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施，由此可导致治疗费用增加，对此我们表示理解。
1.卵巢过度刺激：严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。
一旦发生，可用药物或穿刺引流胸腹水等治疗。
2. 取卵手术中可能发生麻醉意外，其他脏器损伤，腹腔内出血，必要时需手术治疗。
3.卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。
4.取卵、移植手术有可能导致感染，需抗感染治疗。
在胚胎培养和移植过程中，还可能出现以下情况，如：1.卵泡穿刺未取出卵子，只能中止治疗；丈夫精液采集失败，同意/ 不同意改用供精体外受精。
2.由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育无可移植胚胎；3.如果培养过程中胚胎质量差，我们同意/ 不同意放弃移植；4.由于体外受精-胚胎移植每次可移植了2-3个胚胎，故常发生多胎妊娠，若出现妊娠2胎以上，必须进行减胎手术。
CON63 11-辅助生殖结局知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书
辅助生殖结局
1这是一份辅助生殖治疗过程中每个步骤结果及相应处理的告知书。
目的是为了使您更好地了解治疗过程和相应的结果，了解每一步骤的相应处理（如废弃胚胎的丢弃等）。
2和为合法夫妻，因原因不孕，在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖中心行辅助生殖技术治疗。
3于年月日行取卵术，共获卵颗，采用□IVF □ICSI受精方式。
3.1□IVF受精：共获正常受精卵颗，异常受精卵颗，未受精卵颗。
3.2□ICSI受精：共获优质受精卵颗，正常受精卵颗，其它颗。
4 于年月日共获胚胎个，行胚胎移植术移植胚胎个，
分别为，剩余胚胎个，分管冷冻，其它废弃胚胎个。
对于此治疗过程中产生的废弃胚胎，经过慎重考虑你们决定：
□体外退化□捐献用于教学/科研
5 于年月日行冷冻胚胎复苏，解冻管中个，共获得存
活胚胎个，分别为，剩余胚胎个，分管继续冻存。
对于此治疗过程中产生的已复苏而未移植胚胎，经过慎重考虑，你们决定：
□体外退化□胚胎冷冻保存□捐献用于教学/科研
6你们以下签名表示：
□已完全了解了辅助生殖治疗过程的每一个步骤结果及相应处理方式。
□已授权邵逸夫医院生殖中心处理精子、卵子和胚胎，并愿意承担有可能发生的责任。
男方签名身份证号年月日时
女方签名身份证号年月日时
谈话、签字地点医生签名
（本材料一式两份，生殖中心和你们各保存一份。
）。
接受体外受精胚胎移植知情同意书
接受体外受精胚胎移植知情同意书
尊敬的XX医院：
我是XXX，出生于XXXX年月日。
我在此确认并同意接受体外受精胚胎移植治疗。
我已经全面了解了体外受精胚胎移植治疗程序，包括药物治疗、卵子采集、精子提取、受精、培养、胚胎移植等治疗过程，以及可能的风险和副作用。
我也已经完全理解这些工作的风险，并同意接受该疗程。
我知道体外受精胚胎移植治疗中可能发生的并发症，如内膜异位、宫外孕、子宫刺激
综合征、卵巢过度刺激综合征等等，并已十分理解所持有的风险，愿意承担其中的风险。
我承认我已经完全告知医生我目前所有的健康状况，包括与孕育有关的问题。
我同意
在整个治疗期间持续沟通和自觉告知任何可能产生的健康问题。
我已经全面掌握了治疗过程，已对所有问题进行询问，并对接下来所要遵循的治疗方
案进行确认。
我同意让病历信息被提交给治疗过程所必需的机构和人员。
我也同意授权医院的医生
和护士采取必要的行动来确保治疗的安全性和有效性。
我十分明白，如果我有任何疑虑或不确定的地方，我可以咨询医院和治疗团队的医生
和护士，他们将协助我更好地理解我将要接受的治疗。
本人已阅读并理解了本知情同意书的全部内容，自愿接受体外受精胚胎移植治疗，承
担治疗期间可能发生的任何风险和后果。
签名：XXX
日期：XXXX年X月X日。
接受体外受精胚胎移植知情同意书合集三篇
接受体外受精胚胎移植知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
姓名：****病例号：****体外受精—胚胎移植(IVF)是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较平安，没有明显的副作用。
大多数患者均可顺当完成治疗过程。
但超排卵、IVF过程中，个体差异较大，有以下几点需要说明：1.1978年世界上第一例试管婴儿出生，至今20余年，尚未发觉试管婴儿的人群与自然受孕的人群有差异，但因缺乏进一步跟踪资料，不能向您供应试管婴儿20余岁之后的健康状况。
2.影响IVF胜利的因素许多，有时医生亦无法给您一个满足的答案，随着该项技术的普及和改进，胜利率较前几年有很大的提高，如该次不胜利，3个月后可再行下一周期的治疗。
间隔期可用药物调理身体。
3.IVF-ET时用促排卵药物盼望得到较多的卵子来提高胜利的机会，但因个体差异，少数人可能发生卵巢过度刺激综合征，表现为腹胀、腹痛、少尿，消失腹水、胸水、血栓形成，严峻者消失心、肺、肾功能衰竭。
4.有些人因卵巢对促排卵药物反应不良，极少卵泡发育成熟，可能导致取卵失败，必要时取消本次治疗周期。
5.取消手术可能消失：对镇痛药物过敏、出血、感染，脏器损伤。
个别患者全部的卵泡内皆无卵子即所谓空卵泡综合症。
6.可能消失卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植；移植胚胎操作困难。
7.在试管婴儿治疗周期中，医生有权依据状况终止治疗。
8.丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射(ICSI)受精。
可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体特别、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等。
9.经试管婴儿技术怀孕的结局与自然受孕一样，常见合并症：流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等；但多胎妊娠的机会较自然妊娠多，一旦发觉双胎，建议减除一胎，三胎者必需减胎。
10.有些患者在取卵日，丈夫要求在院外取精时，如消失差错后果自负。
对以上所述****点内容，患者及家属表示理解和同意接受试管婴儿治疗，并情愿担当向其他家属说明和解释的义务和担当日后如有医患疑问发生时的全权责任人，请签字如下：******男方(签字)：****女方(签字)：****身份证号码：****身份证号码：********年**月**日****年**月**日医生(签字)：********年**月**日接受体外受精胚胎移植知情同意书(第二篇)接受体外受精胚胎移植知情同意书正文：根据《中华人民共和国医疗法》，本知情同意书由受体外受精胚胎移植手术的患者（以下简称“患者”）和医疗机构（以下简称“医院”）共同签订。
人工受孕胚胎捐赠术知情同意书
人工受孕胚胎捐赠术知情同意书
甲方：（捐赠人）
身份证号码：________________
联系方式：_________________
乙方：（接受捐赠者）
身份证号码：________________
联系方式：_________________
丙方：（医疗机构）
联系方式：_________________
鉴于甲方拟作出人工受孕胚胎捐赠的决定，甲乙双方经丙方介绍共同达成如下协议：
1. 甲方自愿捐赠其拥有合法权益的人工受孕胚胎给乙方，用于乙方实施人工受孕的治疗。
2. 乙方同意接受甲方的人工受孕胚胎，认识到该胚胎将用于乙方自身的人工受孕治疗，无法继续发展成为一个独立的人体。
3. 甲方理解并同意，一旦人工受孕胚胎捐赠完成，甲方将无权再对该胚胎行使任何权益和要求。
4. 乙方确保遵守相关法律法规和医疗机构规定，保证人工受孕胚胎的正确使用和处理。
5. 甲乙双方同意将所有有关人工受孕胚胎捐赠的个人信息和医疗记录予以保密。
6. 本知情同意书自双方签字生效，并自受孕胚胎捐赠完成之日起生效。
甲方（捐赠人）签字：________________ 日期：
________________
乙方（接受捐赠者）签字：________________ 日期：
________________
丙方（医疗机构）签字：________________ 日期：________________。
胚胎销毁委托书范本
致：XXX医院
兹有本人（姓名），身份证号码：（身份证号码），因（原因），现委托贵医院将本人所有的胚胎进行销毁处理。
一、委托事项
1. 本委托书所涉及的胚胎，系本人于（日期）在贵医院进行辅助生殖技术治疗过程中产生的剩余胚胎。
2. 本人同意贵医院在符合法律法规和伦理道德的前提下，将上述胚胎进行销毁处理。
3. 贵医院在处理胚胎过程中，应确保胚胎的身份信息不被泄露，保护本人的隐私权。
二、委托权限
1. 贵医院有权在遵守相关法律法规和伦理道德的前提下，决定胚胎销毁的时间、方式和地点。
2. 贵医院有权在本人的授权下，办理与胚胎销毁相关的行政手续。
3. 贵医院有权在本人的授权下，处理与胚胎销毁相关的法律事务。
三、委托期限
本委托书自签署之日起生效，有效期为（期限）。
除非提前解除委托，否则委托期限自动延长至胚胎销毁完毕。
四、法律责任
1. 本人在此确认，本人对委托事项有完全的民事行为能力，有权委托贵医院进行胚胎销毁处理。
2. 贵医院在处理胚胎过程中，应严格遵守相关法律法规和伦理道德，确保胚胎的合法权益不受侵害。
3. 如有因违反法律法规、伦理道德或本委托书约定而导致的一切法律责任，由本人承担。
五、其他约定
1. 本委托书一式两份，本人和贵医院各执一份。
2. 本委托书的修改和解除，需双方共同签署。
3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托人：（签名）
身份证号码：
联系电话：
地址：
年月日。
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试管婴儿剩余胚胎去向知情同意书
体外受精-胚胎移植技术是近年来发展起来的辅助生殖技术，现将该技术使用过程中可能出现的问题告知如下：
在该技术治疗中由于超促排卵药物的使用，可能有多个胚胎发育。
为了有效而安全地控制胚胎和分娩数目，提高存活儿的质量，减少多胎妊娠对母婴的损害，一般每次胚胎移植手术仅移植2-3枚胚胎。
在完成一次完整的体外受精-胚胎移植手术后，可能有剩余胚胎。
此外，促排卵过程可能产生未成熟的卵子或未受精的卵子；受精后可能有多余的精子，这些医学上称为配子。
根据生殖医学中的伦理规范和国家相应的法律法规，剩余胚胎与配子在辅助生殖技术中的处理方法主要有：
1、不孕夫妇放弃剩余胚胎与配子，生殖医学中心予以丢弃；
2、捐赠给医院进行科学研究；
3、剩余胚胎与配子继续冷冻保存。
关于胚胎与配子捐赠给科研机构进行科学研究的说明：
医务人员已向我们保证捐赠科研胚胎、配子不用于以下技术：不实施无医学指征的性别选择；不实施代孕技术；不实施胚胎赠送；不实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植及核移植技术；不实施人类与异种配子的杂交；不实施异种体内移植人类配子和胚胎；不实施以生殖为目的对人类配子和胚胎实施基因操作；不实施在患者不知情和自愿的情况下，将配子和胚胎转送他人或实施科学研究；不实施开展人类嵌合体胚胎试验研究。
关于冷冻胚胎与卵子情况说明：
如果将胚胎冷冻保存，可在下一个周期进行冷冻胚胎移植，提高了胚胎的利用率，同时也减少因促排卵和采卵手术等可能引起的并发症及费用。
胚胎冷冻保存和解冻的过程可能有部分胚胎细胞的损伤甚至死亡，只有解冻后存活的胚胎才可以作为移植用，因此在下次冷冻胚胎复苏后有可能不能进行胚胎移植。
冷冻胚胎移植与正常受孕同样在妊娠后可能发生异位妊娠、流产及新生儿畸形等并发症。
胚胎冷冻是一个较为成熟的技术，国内外的有关资料表明不会增加遗传性疾病和畸形的发生率。
本中心胚胎冷冻保存收费期限为三个月。
逾期后需要继续交纳胚胎冷冻保存费用。
如夫妇双方离异或发生意外后的胚胎处理按法律规定办理。
卵子冷冻和解冻的过程可能有卵子的损伤甚至死亡，只有解冻后存活的卵子才可以被使用。
目前卵子冷冻保存尚处于探索阶段，本中心卵子的保存期收费期限均为三个月。
逾期后需要继续交纳卵子冷冻保存费用。
如夫妇双方离异或发生意外后的卵子处理按法律规定办理。
届时中心将本周期所有胚胎、配子情况告知我们。
我们（妇）：（夫）：在济南军区总医院生殖医学中心实施手术，
共取出卵子个，形成胚胎个，其中可用胚胎个，不可用胚胎个；不可用胚胎中正常受精胚胎个，异常受精胚胎个。
植入宫腔胚胎个，冻存可用胚胎个，冻存不可用胚胎个，共冻存胚胎个；移植冻存后剩余胚胎个（其中可用胚胎个，不可用胚胎个），冷冻卵子个，冷冻后剩余卵子个。
我们已经认真阅读并完全理解了剩余胚胎与配子处理的有关办法，也已经就我们关心的问题和生殖医学中心的医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们作出如下选择：（打勾并签署夫妇双方的名字）
一、对剩余的可用胚胎的处理：
1、放弃可用胚胎个，生殖医学中心予以丢弃；同意（）不同意（）
2、捐赠可用胚胎个给医院进行科学研究；同意（）不同意（）
二、对剩余的不可用胚胎的处理：
1、放弃不可用胚胎个，生殖医学中心予以丢弃；同意（）不同意（）
2、捐赠不可用胚胎个给医院进行科学研究；同意（）不同意（）
三、对剩余卵子的处理：
1、放弃剩余卵子个，生殖医学中心予以丢弃；同意（）不同意（）
2、捐赠剩余卵子个给医院进行科学研究；同意（）不同意（）
四、对剩余精子的处理：
1、放弃剩余精子，生殖医学中心予以丢弃；同意（）不同意（）
2、剩余精子捐赠给医院进行科学研究；同意（）不同意（）
我们已就关心的问题与医生实施了讨论，并得到了满意答复，是在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。
男方签字日期：____ 年__ 月__ 日
女方签字日期：____ 年__ 月__ 日
医生签字日期：____ 年__ 月__ 日
济南军区总医院生殖医学中心 2012年编制。