肝肾综合征研究进展

3、少尿（＜400mL/d﹚或无尿（＜ 100mL/d﹚，尿比重正常或升高，尿钠 ＜10mmol/L；
4、大剂量利尿剂可使尿量保持正常；
此期可持续数天至6周。
编辑版ppt
18
HRS晚期的临床表现
1、中期（1）（2）（3）表现； 2、昏迷、血压下降； 3、大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。
编辑版ppt
编辑版ppt
8
引起HRS发生的物质：
⑴内源性血管痉挛物质的激活：如肾 素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿 激素，肾前列腺素，缓激肽系统等；
⑵一种或多种有毒物质的毒性作用， 如内毒素。
编辑版ppt
9
HRS发病机制之一：肾素-血管紧
张素-醛固酮系统被激活：
⑴肝硬化失代偿其病人无论是否有肝肾综合症 血浆肾素活性均升高，其原因有肾脏低灌注激
编辑版ppt
11
HRS发病机制之三-ADH抗利尿激素
在肝硬化腹水伴低血钠的HRS病人中， 非渗透性ADH的释放是常见的。给肝硬 化腹水的鼠注射ADH血管效应的特异对 抗剂，使ADH过渡分泌并引起明显的低 血压，提示ADH可维持血压。ADH是一 有力的血管收缩剂，可引起各种不同血 管的痉挛。
编辑版ppt
编辑版ppt
14
HRS发病机制之六-内毒素机制
内毒素是肾血管有效的收缩物质，在慢 性肝硬化晚期，出现高内毒素血症。内 毒素血症既可加重肝脏损害，又可引起 肾血管尤其是入球小动脉强烈收缩，使 肾内血流再分布从而导致肾血流量及 GFR下降。
编辑版ppt
15
临床表现
HRS临床表现可分为早、中、晚 三期： 早期 氮质血症前期 中期 氮质血症期 晚期 肾功能衰竭期
12
HRS发病机制之四-前列腺素、血栓素
水平变化
肾血流动力学稳定有赖于肾局部缩血管 的相对作用，研究表明肝肾综合症患者 尿中缩血管物质TXB2增加，而扩血管 PGE2减少，提示肾内局部血管活性物质 失衡，可能是诱发肝肾综合征的原因之 一；
编辑版ppt
13
HRS发病机制之五-肾的血管舒缓素
（kallikrein-kinin）激肽系统
活肾素系统；肝实质受损肾素灭活下降，肾素
作用增加，引起肾入球小动脉痉挛。血浆肾素
活性与肾血流量及GFR负相关。
⑵一些研究发现HRS患者肝脏合成肾素基质减
少，导致血管紧张素Ⅱ的产生减少，从而降低
了肾输出动脉的紧张性及GRS。有人将血管紧 张素Ⅱ输注到HRS病人中引起肾血流量及GPS
下降。发现血管紧张素Ⅱ主要作用于肾小球输
在典型的HRS病人中可观察到终末期时 尿Na浓度增加并有类似肾：
重型肝炎或肝硬化
肠系膜淤血、腹水形成
在消化道出血、吐泻、利尿、外周动脉扩张剂使 用不当及多次放腹水等因素的作用
使有效动脉血容量的减少
肾血流（特别是肾皮质）灌注的减少
肾缺血和肾小球滤过率（GFR）的降低。
肝肾综合征研究进展
编辑版ppt
1
内
容
发病机理的研究 临床表现 鉴别诊断 治 疗
编辑版ppt
2
严重肝病的患者，当其有大量腹水时，于 有效循环血容量不足等因素，可出现功能 性肾衰竭(Functionl Renal failure)，又 称为肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome, HRS）。过去曾命名为肝性肾病（Hepatic Nephropathy）。其特点为：自发性少尿或 无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血 症，但肾织组检查缺乏重要的病理改变， 尿常规一般正常，尿比重正常或偏高。
19
HRS的诊断
1996年国际腹水研究小组推荐了HRS的 定义及诊断标准。在诊断HRS时主要标 准必须存在，而附加标准并不是必须的， 但若存在可支持诊断。该标准还提议只 有在排除循环休克、进行性细菌感染、 最近使用肾脏毒性药物的情况下才可诊 断HRS，其目的是为了排除肾前性氮质 血症和典型的急性肾功能衰竭的可能。
⑶将患者的肾脏移植给非肝病肾衰患者，移 植肾功能良好；
⑷将HRS患者作肝移植，其功能性肾功能衰 竭征象可消失。
编辑版ppt
5
HRS肾脏为器质性病损的理由：
但近年来的研究发现上述理论与客观上 不一致，上述肾移植后肾功能恢复往往 是延迟的及不完全的。
有一组研究认为在这些病人的肾脏中已 发生了器质性病理变化，并与临床上功 能恢复延迟相关。
血管舒缓素原是由肝脏产生，严重肝病时生成 减少，其可转化为血管舒缓素，它作用于激肽 原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽， 其可能参与肾血流动力学及Na+与水的排泄。 Wong等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中 是降低的，HRS病人中其浓度更低。 HRS病 人血管舒缓素的尿排出量则显著地低，这提示 血管舒缓素-激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭 可导致肾血管痉挛、肾衰竭的发生。
出动脉，而HRS患者主要是输入动脉痉挛。
编辑版ppt
10
HRS机制之二：假性神经递质
去甲肾上腺素是周围自主神经的有效神 经递质，而在严重肝硬化时，一些羟化 儿茶酚胺物质如蟑胺、苯乙醇胺集聚， 这些假性神经递质聚集，取代脑及周围 神经末梢中正常神经递质传导，从而出 现周围血管短路，血流向一些非必须灌 注部位，使肾处于低灌注水平。
编辑版ppt
3
发病机理的研究
许多证据表明，HRS时肾功能衰竭是功 能性的。
一组研究认为HRS病人的肾脏中已发生 了器质性病理变化，并与临床上功能恢 复延迟相关。
编辑版ppt
4
HRS肾功能正常的理由：
⑴尽管肾功能异常明显，病理方面的异常很 轻或与功能异常不符；
⑵肾小管功能对钠的回吸收及浓缩功能完好；
编辑版ppt
16
HRS早期的临床表现
1、 肝功能异常明显且有腹水； 2、 无氮质血症（BUN、Cr正常），血
钠低（125mmol）; 3、 尿量正常或减少，尿比重正常，尿钠
＜10mmol/L; 4、 对利尿剂反应差。
编辑版ppt
17
HRS中期的临床表现
1、肝功衰竭，腹水难以控制；
2、进行性氮质血症（BUN、Cr升高）， 血钠＜125mmol/L；
编辑版ppt
7
Epstein给有肾功能不同程度损害的肝硬 化患者作肾动脉造影发现肾脏近端弓形 动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。而死 后造影则此类变化完全消失。提示肾内 血管在患者生前曾出现痉挛。一些学者 进一步研究指出，HRS由于肾动脉血管痉 挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少， 其机制较复杂 。