肝功能障碍病人的麻醉和术前评估

累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。 肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种 凝血因子缺乏或不足。 若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝 血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明 显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维 蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手 术。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。最 终引起低氧血症。
三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。 • 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。 • 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
三．术中管理
肝胆手术中值得注意的常见问题 血流动力学的剧烈波动 大血管损伤致急性大出血 凝血紊乱渗血不止 发生气栓或癌栓 重度黄疸带来的麻醉问题 长期肝病所致的内环境紊乱 长期肝病所致的其他重要脏器功能受损
节约用血技术的种类

严格掌握输血指征 自体输血技术

血液稀释 术中血液回收
肝病麻醉方法选择
应根据手术种类和患者情况全面考虑。 全麻及局部麻醉（包括椎管内麻醉）均可对肝的 生化指标产生影响 ，但全麻比局部麻醉对肝 的影响更大。 所以对肝病手术麻醉方法的选择，无论是肝病后 行肝胆手术或非肝脏手术麻醉方法的选择以局 部麻醉为首选。
硬膜外阻滞复合全麻的优点：
①布比卡因浓度较高，肌松作用相当好，术中 几乎不加肌松药。 ②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及， 过深引起的明显循环抑制。 ③避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟 性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引 起的躁动。 ④方便术后止痛，利于病人恢复。
Child分级
项目 胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） A <34.2 >35 B 34.2~51.3 30~35 C >51.3 <30
腹水 中枢神经症状 营养状况
无 无 佳
易控制 轻度 良好
难控制 重度 差
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。 • 应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据 监测结果决定术中糖的用量很有必要。
第三部分 肝脏病人的术前准备
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除 紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。 2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常， 术前必须重视予以纠正。 3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力 显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备，为允 许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。
术中止血药物应用
止血芳酸和氨甲环酸 立止血和止血敏 抑肽酶 重组FⅦa
D-去氨基精氨酸加压素
四、术后处理
• 密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变 化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生 化和尿的变化。 • 继续使用广谱抗生素以防感染。 • 根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质 与酸碱平衡。 • 肌肉或静脉注射维生素K320~40mg，以改善凝血机制。 • 切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝 治疗外，在术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白。
项目 1 分数 2
3
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 凝血酶原时间（延长秒数） 腹水 肝性脑病
<34.2 >35 1~3 无 无
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
>51.3 <28 >6 难控制 重度
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。 • 磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)， 测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有 临床意义。 • 吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞 留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
• 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床 表现以评价肝损害的程度。
Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表
肝功能不全 血清胆红素(μmol/l) 血清白蛋白（g/l) 凝血酶原时间(sec) 肝性脑病分级 计分 手术危险性估计 轻度 <25 35 1~4 无 1分 小 中度 25~40 30~35 4~6 1~2 2分 中 重度 >40 <30 >6 3~4 3分 大

术前自体血储备

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术） 血液和血浆的代用品
卫生部输血指南（2000年）
Hb > 100g/L Hb < 70g /L Hb 不必输血 应考虑输入浓缩红细胞
70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况
和其他脏器器质性病变
急性大出血 出血量>30%血容量，可输入全血
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常 预示病人预后险恶。
第二部分 术前肝功能的评价
一、常规肝功能试验
• 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主 要用于判断机体的营养状态。
• 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为 3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中胆红 素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。
一、术前准备
• 加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物， 低脂肪饮食，口服多种维生素。 • 改善凝血功能。 • 纠正低蛋白血症及贫血。 • 治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进 行手术治疗 。 • 术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑 制肠道细菌，减少术后感染。
二、肝脏手术的麻醉实施
选用麻醉药和方法需要了解：①所 患肝脏疾病；②肝脏在药物解毒中的作 用；③药物对肝脏的影响。 • 连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的 手术，但要注意凝血机制不良时防止硬 膜外血肿。 • 全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉 复合或全凭静脉麻醉。
四、术后处理
• 保持腹腔引流通畅。 • 适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏 有损害的药物。 • 鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症。鼓 励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。 • 防止应激性胃粘膜损伤或应激性溃疡引起胃 出血，可予法莫替丁或洛赛克。
一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血 管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正 常。
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： • 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用； • 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发 生很重要。
肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项
东阳市人民医院
Li-Hong W
概 述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的； • 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
第一部分 肝功能不全的病理生理变化