肝功能障碍病人的麻醉
合集下载
肝脏疾病患者的麻醉
镇静催眠药
临床上常用的镇静催眠药丙泊酚、依托咪酯和氯胺 酮均为高脂溶性，经肝脏代谢，在严重肝病患者体 内清除率降低；
肝硬化患者绝大多数静脉麻醉药的代谢均受到影响， 在反复或长期使用时需谨慎。
神经肌肉阻滞剂
去极化肌松药 如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损 害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。
总结
1、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。 2、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在
肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不 在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害 可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响 药物在体内的代谢。 3、注意肝血流动力学的平稳及术中氧供需平衡。
肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）、内脏血管阻 力（门静脉压）和中心静脉压（肝静脉压）。麻醉和手术对这三者都 可能有影响，从而使肝血流减少。肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们
主要考虑的是：麻醉药物和麻醉方法是否加重肝脏损害
四、麻醉对肝脏功能的影响
麻醉药物
吸入麻醉药：所有常见的吸入麻醉药均可以降低肝门静 脉血流，但氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著而持 续的减少，对肝脏有急性损害。异氟烷和七氟烷单独使 用对肝脏无损害。
肝脏在机体的代谢方面起着巨大作用，被称为人 体的“化工厂”。
肝脏的大体解剖图
肝脏的主要生理功能
1、调节物质代谢：包括碳水化合物、氨基酸和脂 肪的代谢； 2、分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物； 3、参与凝血与抗凝的调节：合成凝血因子；促进 VitK的吸收；产生促血小板生成因子；控制纤溶；
阿片类药物
吗啡：在严重肝硬化患者，吗啡代谢明显降低，消 除半衰期廷长，血浆蛋白结合率下降，镇静及呼吸 抑制作用增强；
肝功能不全病人的手术麻醉
肝功能不全病人的手术麻醉
第21页
(2) 加强监测。监测项目包含心电图、SPO2、BP、PETCO2等。观察 手术过程中尿量、体温、血糖改变以及电解质、酸碱平衡和凝血功效 状态。相对复杂大手术，最好使用有创监测。动脉置管可测直接动脉 压，及时反应血流动力学状态，便于血气、血糖、电解质、酸碱状态
监测中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液；漂浮导管置管监 测肺动脉压能够指导液体治疗和血管活性药品使用。
第5页
(2) 肝脏：严重肝功效损害病人轻易发生急性肝功效衰竭 。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝 脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心 肺功效衰竭。
肝功能不全病人的手术麻醉
第6页
(3) 肾脏：有效血容量下降，可能会造成肾前性肾衰竭。 但肝脏合成尿素能力下降，会产生低血浆尿素氮假象。因 为利尿药使用，可能造成代碱、低钾、低钠等电解质和酸 碱失衡。
利于增加尿量。肝Βιβλιοθήκη 能不全病人的手术麻醉第24页
(6) 主动防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心 律失常和酸碱失衡、术后清醒延迟和肝性脑病等。
(7) 硬膜外联合全身麻醉，病人凝血功效正常才能够选 择硬膜外腔阻滞，术毕应监测病人硬膜外腔阻滞平面，平 面低于胸6，才能拔除气管内导管，防止麻醉平面过高引 发呼吸抑制。
肝功能不全病人的手术麻醉
第18页
麻醉选择
(1)麻醉方法选择：麻醉方法选择应依据手术类型、病人 全身情况以及肝功效情况等全方面考虑。因为麻醉药品不 一样程度地在肝脏完成份解代谢，所以肝功效损害病人麻 醉只要满足手术要求，应尽可能选择简单、对肝脏功效和 循环干扰小麻醉方法。
肝功能不全病人的手术麻醉
第19页
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
伴随疾病的麻醉前评估(自制)
4、术前应注意加强营养，给予高蛋白，高 碳水化合物，低脂肪饮食，口服维生素。
5、改善凝血功能。维生素K1的补充等。
6、血浆蛋白低者，优予以足够重视，如总 蛋白低于45g/L，白蛋白低于35 g/L或白、 球比例倒置，术前应积极准备，必要时输 注适量血浆或白蛋白。
7、贫血病人争取血红蛋白高于120 g/L，红 细胞在3×109/L以上，血清总蛋白高于60 g/L，清蛋白在30 g/L以上。
心血管危险因素 (1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴
严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失 代偿；③严重心律失常，如高度房室阻滞， 病理性有症状的心律失常、室上性心动过 速。
(2)中危病人包括：①心绞痛不严重； ②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的 糖尿病。
(3)低危病人包括：①老年；②左室肥 厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律 （房颤 ）；④有脑血管意外史；⑤尚未控 制的高血压。
急性肾功能不全为主要表现的严重临床综
合症。有学者认为只要舒张压高于 140mmHg-150mmHg，和/或收缩压大于 220mmHg，无论有无症状均应视为高血压 危象。
四、伴随糖尿病病人的术前评估
1、择期手术前空腹血糖应控制在 8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L， 对难以控制的高血糖，至少应降至 13.3mmol/L，尿糖（-），尿酮体（-）。
三、伴随高血压病人的术前评估
1、高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破 裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑
疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急
性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血
管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明， SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人 3．4倍；若SBP>210mmHg，因心脑血管意 外而死亡者占32%。
肝功能不全病人的术前评估
Donovan JP, etc Lancet 1998;351:719-21
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
肝功能异常患者的麻醉技术
肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。
(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
肝功能变化趋势
日期
3谷.1丙2
谷草
3.09（入院） 99
156
白蛋白 总胆红素 间接胆红 素
30.3
169.1
129.5
3.11（术前一日，117
189
36.9
169
125.5
补充白蛋白后）
3.12（术日晚） 80
142
25
136
26.2
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
4
SUMMARY
病例总结
45
4 病例总结
SUMMARY
1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。 2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血 等多个系统，术前应全面评估 3.术中处理注意保护肝功能 4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病 患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测， 减少并发症。
12:07 K 4.5 Pco2 33 PH 7.45 Po2 98 HB 107 BE -0.5
13:46 3.7 52 7.32 459 80 -0.3
15:12 4.2 55 7.3 466 75 -0.2
17:12 4.7 40 7.37 332 95 -2.1 输悬红2u后
2 术后随访
肝功能趋势
6
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
麻醉计划： 1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧 耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害 2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍 3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适 当减少药物的用量 4.监测血糖 5.Child肝功能评分4分，A级低危 6.防治低体温 7.维持肾功能. 8.使用不经肝脏代谢的药物 9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。
麻醉生理学试题及答案(二)
麻醉生理学试题及答案第四章麻醉与循环一、填空1.在心功能障碍病人可用扩血管药物，这是因为引起后负荷增加使心输出量进一步降低。
2.运动时心率加快和心肌收缩力量增强的机制，主要是由于心交感中枢兴奋和心迷走中枢理蒯。
3.保护缺血心肌的基本途径是增加能量供应、减小心肌能量消耗。
4.颅内高压患者常以动脉血压升高，心率降低为特征。
5.电击复律术治疗心律失常时，要使刺激不落入心室的易损期内，以免引起心室颤动。
6.儿茶酚胺可诱发早期后除级和延迟后除极引起自律型心律失常。
7.循环衰竭包括：心力衰竭和周围循环衰竭。
8.椎管内麻醉时，心输出量减少o二、选择题1.Starling机制是指心脏的每搏输出量取决于DA平均动脉压；B心率贮备；C心力贮备；D心室舒张末期容积；E心室收缩末期容积2.房室延搁的生理意义是DA使心室肌不会产生完全强直收缩；B增强心室肌收缩力；C使心室肌有效不应期延长；D使心房、心室不会同时收缩；E使心肌动作电位幅度增加3.麻醉药物对心排出量的抑制程度从轻到重的顺序为AA氧化亚氮〉乙蟋〉异氟烷〉窥烷；B乙醍〉氧化亚氮〉异氟烷〉氟烷；C异氟烷〉氟烷〉氧化亚氮〉乙醒；D氧化亚氮>乙醒〉氟烷〉异氟烷；E乙醒〉异氟烷〉氟烷〉氧化亚氮4.奎尼丁可抑制下列哪种通道使心肌兴奋性降低EA Ca> BIC; C Cl-; D Mg2 * ; ENa「5.关于冠脉循环的解剖生理特点叙述错误的是：DA毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例为1:1; B各冠状血管之间有吻合支存在；C血流丰富，60〜80ML/(100g・min) D;心肌血流分布均匀；E心室腔内存在腔血管6.下列哪项不是麻醉期间发生心律失常的原因？EA自主神经平衡失调；B电解质紊乱；C麻醉用药；D手术刺激心脏；E输血7.眼科手术时可引起心功能过缓甚至停搏的反射是BA眨眼反射；B眼心反射；C眼睑反射；D瞳孔对光反射；E主动脉弓和颈动脉窦的压力感受性反射8.心室肌有效不应期的长短取决于DA动作电位0期去极的速度；B阈电位水平的高低；C动作电位2期的长短；D动作电位复极末期的长短；E钠-钾泵的功能9.麻醉后体位由平卧转为直立位时，循环系统发生什么变化？EA血压下降；B血压升高；C血压不变；D心率减慢；E 以上都不正确10.保持脑血流量相对恒定的调节方式是CA神经调节；B体液调节；C自身调节；D前馈调节；E神经-体液调节三、名词解释：易损期：在相对不应期的开始之初有一个短暂的时间，在此期间应用较强的刺激可引起心肌纤维性颤动,这一段时间就称为易损期。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Mechanism
F20r21e/1e/5 radical intermediates of reductive metabolism 39
Immune-mediated hepatitis
A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)
Symptom
2021/1/5
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
2021/1/5
10
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
2021/1/5
12
六、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。
• 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
2021/1/5
13
27
二.麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响
肝血流量的变化取决于： 体循环的动脉压（肝动脉压） 内脏血管阻力（门静脉压） 中心静脉压（肝静脉压）
2021/1/5
28
肝病病人肝血流特点
机械因素促使失血 门静脉高压 凝血障碍 腹水 阻塞性黄疸和心动过缓
2021/1/5
29
吸入全麻药影响肝血流
除氧化亚氮外，其他吸入麻 醉药几乎都使肝血流量不同 程度地减少。
40
Immune-mediated hepatitis
A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)
Mechanism-oxidative metabolism
主要有CYP3A3/3A4、CYP3A5、CYP3A7四种 同工酶。
2021/1/5
22
尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UDP-
glucuronosyltransferases, UGTs)负责催化的葡 萄糖醛酸结合反应是机体内重要的Ⅱ相反应。
尿苷- 5’-二磷酸葡萄糖醛酸(UDP-glucuronic
降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄 也发生改变，而易发生药物中毒。
• 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌 松药的拮抗性增强和肌松作用延长。
2021/1/5
18
第二部分 麻醉药物与肝脏
2021/1/5
19
一.麻醉药物在肝脏的代谢
目的:将脂溶性的、有活性而无法排出的药物
转变成水溶性的、灭活的药物从而能够通过 肾脏或胆道排出体外
2021/1/5
35
三.吸入麻醉药肝肾毒性
肝毒性
Ⅰ型：麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高 为特征的轻度肝功能损害，可能与氟烷 的还原代谢产生自由基介导的脂质过氧 化作用有关
Ⅱ型：麻醉后迟发出现，少见的暴发致死
性损害，可能与氟烷的氧化代谢和自身
免疫反应有关，
2021/1/5
36
诊断标准
1.麻醉后15天内有不明原因的发热、黄疸
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。
• 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。
• 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。
• 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下 降。
• 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
茶酚胺浓度的升高。
2021/1/5
5
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
acid,UDPGA)为糖基供应体
2021/1/5
23
Ⅱ相代谢－ UGT同工酶基因多态树
2021/1/5
24
与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：
肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
2021/1/5
9
三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
2021/1/5
30
氟烷： 肝动脉血流减少 门静脉血流减少
原因：继发于CO和MAP抑制所致 增加肝循环阻力
2021/1/5
31
安氟醚：
门静脉血流减少（门脉前血管的 扩张所致），肝动脉血流于浅麻 醉时无改变，深麻醉时则减少。
2021/1/5
32
异氟醚：
异氟醚对门静脉前血管床和肝动 脉均有扩张作用，从而使门脉血 流减少，肝动脉血流增加，两者 互补的结果使总肝血流相对稳定。
21
I相代谢－细胞色素P450
• P450Ⅰ家族：包括CYP1A1、CYP1A2和
CYP1B1三种同工酶蛋白，与大多数化学致癌 物的“增毒”作用有关。
• P450Ⅱ家族：是最大最复杂的家族，包含2A、
2B、2C、2D、2E和2F等众多亚族，与麻醉药 的代谢有关。
• P450Ⅲ家族：含量最丰富，底物覆盖面极广。
2021/1/5
17
九．肝脏解毒功能的改变
• 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：
①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代
谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中 药物逃避肝细胞的代谢。
②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合 功能氧化酶的活力的改变。
③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7 Liver, Kidney, Small
intestine, Colon,CNS, Testis,Prostate.
•图
2021/1/5
15
八、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生：
• 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
Symptom
▪ Transient elevation of liver enzymes
Morphological change
Concentration- and/or dose-dependent centrilobular degeneration and necrosis together with vacuolar change
肝功能障碍病人的麻 醉
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
2021/1/5
2
一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
2021/1/5
3
肝硬化病人的心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）
2021/1/5
6
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压
• “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤 维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血
糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠
道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引
起与内脏血流及心排量增加所并行的高
2021动/1/5 力状态是门脉高压的基础。
转运子
分子量小、水 溶性大、血浆蛋
白结合率低
OAT家族
OATP家族
2021/1/5
26
2021/1/5
OATP家族示意图
OTAP家族已有数十种成 员 其共同作用都是转运机 体内源性化合物及外源 性物质的清除
Oatp1,2,3均转运罗库 溴胺，人类OATP-A也是 其转运体之一。它们表 达的改变与罗库溴铵代 谢紧密相关。
2021/1/5
Morphine,Normorphine,Codeine ,Norcodeine,Dihydromorphone, Buprenorphine,Naloxone,Naltrex one.
25
Ⅲ相代谢－药物转运系统
分子量大、亲油或
亲油亲水两性分子、
血浆蛋白结合率较 高
OAT家族
OATP家族
2021/1/5
33
七氟醚：
血流动力效应类似异氟醚。有报 告1.5MAC七氟醚可使犬肝动脉及 门脉血流分别减少25%和27%。
2021/1/5
34
氟烷可使肝氧供耗均下降，氧供耗比 无明显改变或轻度下降，异氟醚麻 醉时，肝氧供最佳，肝氧耗量保持 不变，甚至增加。吸入麻醉药对肝 血流动力，氧供、氧耗的影响，以 氟烷最强，安氟醚次之，异氟醚和 七氟醚较小。
• 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。
F20r21e/1e/5 radical intermediates of reductive metabolism 39
Immune-mediated hepatitis
A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)
Symptom
2021/1/5
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
2021/1/5
10
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
2021/1/5
12
六、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。
• 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
2021/1/5
13
27
二.麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响
肝血流量的变化取决于： 体循环的动脉压（肝动脉压） 内脏血管阻力（门静脉压） 中心静脉压（肝静脉压）
2021/1/5
28
肝病病人肝血流特点
机械因素促使失血 门静脉高压 凝血障碍 腹水 阻塞性黄疸和心动过缓
2021/1/5
29
吸入全麻药影响肝血流
除氧化亚氮外，其他吸入麻 醉药几乎都使肝血流量不同 程度地减少。
40
Immune-mediated hepatitis
A fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ)
Mechanism-oxidative metabolism
主要有CYP3A3/3A4、CYP3A5、CYP3A7四种 同工酶。
2021/1/5
22
尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UDP-
glucuronosyltransferases, UGTs)负责催化的葡 萄糖醛酸结合反应是机体内重要的Ⅱ相反应。
尿苷- 5’-二磷酸葡萄糖醛酸(UDP-glucuronic
降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄 也发生改变，而易发生药物中毒。
• 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌 松药的拮抗性增强和肌松作用延长。
2021/1/5
18
第二部分 麻醉药物与肝脏
2021/1/5
19
一.麻醉药物在肝脏的代谢
目的:将脂溶性的、有活性而无法排出的药物
转变成水溶性的、灭活的药物从而能够通过 肾脏或胆道排出体外
2021/1/5
35
三.吸入麻醉药肝肾毒性
肝毒性
Ⅰ型：麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高 为特征的轻度肝功能损害，可能与氟烷 的还原代谢产生自由基介导的脂质过氧 化作用有关
Ⅱ型：麻醉后迟发出现，少见的暴发致死
性损害，可能与氟烷的氧化代谢和自身
免疫反应有关，
2021/1/5
36
诊断标准
1.麻醉后15天内有不明原因的发热、黄疸
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。
• 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。
• 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。
• 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下 降。
• 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
茶酚胺浓度的升高。
2021/1/5
5
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
acid,UDPGA)为糖基供应体
2021/1/5
23
Ⅱ相代谢－ UGT同工酶基因多态树
2021/1/5
24
与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：
肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
2021/1/5
9
三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
2021/1/5
30
氟烷： 肝动脉血流减少 门静脉血流减少
原因：继发于CO和MAP抑制所致 增加肝循环阻力
2021/1/5
31
安氟醚：
门静脉血流减少（门脉前血管的 扩张所致），肝动脉血流于浅麻 醉时无改变，深麻醉时则减少。
2021/1/5
32
异氟醚：
异氟醚对门静脉前血管床和肝动 脉均有扩张作用，从而使门脉血 流减少，肝动脉血流增加，两者 互补的结果使总肝血流相对稳定。
21
I相代谢－细胞色素P450
• P450Ⅰ家族：包括CYP1A1、CYP1A2和
CYP1B1三种同工酶蛋白，与大多数化学致癌 物的“增毒”作用有关。
• P450Ⅱ家族：是最大最复杂的家族，包含2A、
2B、2C、2D、2E和2F等众多亚族，与麻醉药 的代谢有关。
• P450Ⅲ家族：含量最丰富，底物覆盖面极广。
2021/1/5
17
九．肝脏解毒功能的改变
• 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：
①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代
谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中 药物逃避肝细胞的代谢。
②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合 功能氧化酶的活力的改变。
③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7 Liver, Kidney, Small
intestine, Colon,CNS, Testis,Prostate.
•图
2021/1/5
15
八、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生：
• 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
Symptom
▪ Transient elevation of liver enzymes
Morphological change
Concentration- and/or dose-dependent centrilobular degeneration and necrosis together with vacuolar change
肝功能障碍病人的麻 醉
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
2021/1/5
2
一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
2021/1/5
3
肝硬化病人的心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加）
2021/1/5
6
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压
• “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤 维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血
糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠
道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引
起与内脏血流及心排量增加所并行的高
2021动/1/5 力状态是门脉高压的基础。
转运子
分子量小、水 溶性大、血浆蛋
白结合率低
OAT家族
OATP家族
2021/1/5
26
2021/1/5
OATP家族示意图
OTAP家族已有数十种成 员 其共同作用都是转运机 体内源性化合物及外源 性物质的清除
Oatp1,2,3均转运罗库 溴胺，人类OATP-A也是 其转运体之一。它们表 达的改变与罗库溴铵代 谢紧密相关。
2021/1/5
Morphine,Normorphine,Codeine ,Norcodeine,Dihydromorphone, Buprenorphine,Naloxone,Naltrex one.
25
Ⅲ相代谢－药物转运系统
分子量大、亲油或
亲油亲水两性分子、
血浆蛋白结合率较 高
OAT家族
OATP家族
2021/1/5
33
七氟醚：
血流动力效应类似异氟醚。有报 告1.5MAC七氟醚可使犬肝动脉及 门脉血流分别减少25%和27%。
2021/1/5
34
氟烷可使肝氧供耗均下降，氧供耗比 无明显改变或轻度下降，异氟醚麻 醉时，肝氧供最佳，肝氧耗量保持 不变，甚至增加。吸入麻醉药对肝 血流动力，氧供、氧耗的影响，以 氟烷最强，安氟醚次之，异氟醚和 七氟醚较小。
• 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。