急诊抗生素 - 360文档中心

急诊及特殊人群抗生素合理使用

细菌耐药增加感染机会
临床重要致病菌耐药现状
中国细菌耐药检测研究组2000-2001年度调查结果 • 肺炎链球菌对青霉素的耐药率26.6%，红霉素为
73.3% • 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对青霉素类，头
孢菌素类，碳素霉烯类等β-内酰胺酶类抗生素的总体敏感率尚好，但耐药率有逐年上升的趋势 • 流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类敏感性有所下降，对临床应用时间短的左氧氟沙星的敏感性保持在 90%以上
急诊及特殊人群抗生素合理应用
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛
• 在美国买枪易而购抗生素难 • 在中国买枪难而购抗生素易
抗生素滥用的现状
• 各种药店均可随意购买抗生素 • 饲料中添加抗生素 • 医疗处方中常开抗生素 • 家庭药箱中常备抗生素 • 感冒发烧先服抗生素
急诊科病人谱
• 发热(包括各种感染) • 创伤 • 急性心脑血管疾病 • 中毒、理化所致疾病 • 胃肠道、内分泌等疾病,心脏呼吸
临床重要致病菌耐药现状
• 我国临床分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中，MRSA和MRCNS的总体发生率均已超过30%
• 医院内感染MRSA发生率89.2%,社区获得性仅30.2% • 耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐药性: 对氯霉素，林
可霉素，氨基糖甙类，四环素类，大环内酯类及大多数β-内酰胺酶类的耐药性较高甲万古霉素耐药的葡萄球菌
覆盖革兰氏阴性菌：沙门菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肠球菌(与氨基甙类联合用)、李斯特菌感染抗葡萄球菌的青霉素
甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治疗产青霉素酶的葡萄球菌引起的感染
广谱青霉素与其它青霉素的区别
广谱青霉素（羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌

浅谈抗生素在急诊内科中的临床应用情况

浅谈抗生素在急诊内科中的临床应用情况摘要：目的：探讨急诊内科抗生素的合理应用。

方法:回顾性分析我院急诊内科2010年1月至2011年1月的抗生素使用情况及效果,总结抗生素在急诊内科的合理应用。

结果:急诊内科涉及应用抗生素的疾病主要有急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性肺炎、急性肠胃炎、泌尿系感染等。

联合应用占整个抗生素处方的40.80%,经验用药正确率82.60%。

结论:急诊内科感染性疾病发病急,病情重,大多等不及病原菌鉴定及药敏试验结果,就要作出药物选择,因此抗生素的经验性用药占很大比例,故临床医生要不断加强学习与总结,多积累各种感染类疾病的临床症状特点知识，各种抗生素的适应症，以增强临床经验用药的准确性。

关键词：感染性疾病;抗生素;急诊内科;经验性用药【中图分类号】r969【文献标识码】a【文章编号】1674-7526(2012)04-0269-01目前，抗生素在临床特别是在急诊医学中应用最为广泛，但有部分医生在临床不合理使用、甚至滥用抗生素，如此下去，必然会导致细菌耐药及二重感染的发生，严重者甚至引起医源性疾病[1]。

因此，在急诊医学中合理应用抗生素显得极为重要。

现将我院急诊内科2008年1月～2011年1月使用抗生素的情况做一回顾性分析，分析抗生素在急诊内科的使用情况，总结抗生素的合理应用注意事项，现将总结分析结果报告如下。

1资料与方法1.1临床资料:2010年1月～2011年1月我院急诊内科共收治病人256例，其中急性感染类患者125例，男75例，女50例，年龄15～80岁，平均年龄为53.4岁。

其中急性呼吸道感染81例，其中急性扁桃体炎8例，急性支气管炎57例，急性肺炎16例。

其他，急性肠胃炎31例、急性泌尿系感染13例。

1.2方法:所有患者来急诊科就诊时，医生先根据其临床症状初步判断，根据临床经验开具抗生素处方。

同时，对病人取样进行病原菌鉴定及药敏试验。

统计医生初步判断后的经验用药和病原菌鉴定及药敏试验后用药的符合性以及联合用药情况。

急诊抗生素使用的-3R原则

!关键词"抗菌药物3 3R原则3抗生素3妊娠期do i:10.3969/j.i s s n.1002-1949.2012.09.001目前,我国抗生素应用有H五高H现象,即应用率高~不合理率高~耐药发生率高~失效率高~花费高1]0如何选择恰当的时机,针对合适的患者,使用正确的抗菌药物,即采取临床抗生素使用的H3R 原则H(R i g ht T i m e~R i g ht P a t i e nt s~R i g ht A nt i bi o t i c D,是在2004-07-31上海举行的H抗生素合理使用3R原则新视点---全国抗生素专家研讨会H提出的0急诊感染患者构成复杂,重症感染和高危人群大多首诊急诊科,又常滞留急诊科,这就要求每一个急诊医生要严格遵守抗菌药物临床应用的基本原则,尽早确定病原学诊断,依据药物的药代动力学/药效学(P K/P D D特点用药,在用药过程中一定要考虑到患者的生理病理特点~合并疾病状况来使用合适的药物,治疗个体化0对于联合用药~预防用药~局部用药一定要有章可循,密切关注药物不良反应,使患者得到最佳的治疗,最低的不良反应01 恰当的时机#R i gh t t i m e$急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位,数据显示,75%的社区获得性肺炎(C A P D在急诊进行初始诊断和治疗,急诊科因呼吸系统疾病死亡的患者高达20%,尽早给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段0循证医学表明,到达医院4h 内给予抗菌药物治疗病死率低于晚于4h给药,而且住院时间短于后者2]0强调经验性治疗尽早在就诊4h内开始02 合适的患者#R i gh t p at i e n t s$首先是一个需要用抗生素的患者,还要根据患者的生理~病理情况及依从性选择抗生素02.1 不同人群生理特点及用药选择3]2.1.1 老年人的生理特点及用药注意事项老年人的生理特点为全身脂肪比例增多~水份减少,血浆白蛋白水平降低,肝血流量减少,肾脏萎缩~肾功能减退0老年人应用抗菌药物应注意尽量选用杀菌剂如P-内酚胺类~磷霉素等0使用剂量宜偏小,大剂量青霉素易致青霉素脑病0氨基糖昔类易致耳聋~肾功能损伤,应谨慎使用02.1.2 新生儿的生理特点及用药注意事项新生儿的生理特点为体内酶系统不足或缺乏3血浆蛋白与药物的结合能力弱3细胞外液容积较大3肾功能发育不全0新生儿应用抗菌药物应首选P-内酚胺类抗生素3青霉素过敏者可选用大环内酯类3慎用氨基糖昔类3不用氯霉素~磺胺药02.1.3 妊娠期妇女生理特点及用药注意事项2.1.3.1 妊娠期母儿对抗生素的药物代谢动力学特点T妊娠期胃肠道平滑肌张力降低,排空时间延长,加之早孕呕吐等反应,口服药物吸收少,药物达到峰值时间长3＠孕期循环血量的增加,血液稀释,使抗菌药物分布容积增加,孕妇血药浓度降低3＠妊娠期由于母儿代谢产物增多,肾血流量及肾小球滤过率增加,药物排泄快,半衰期缩短,血药峰浓度降低3＠大多数抗菌药物以被动转运的方式通过胎盘屏障进入胎儿循环,使母体血药峰浓度降低3＠抗菌药物通过胎盘屏障或乳汁进入胎儿或新生儿体内,由于肝脏尚未发育成熟,解毒功能不足,对药物的生物转化功能不完善,以及肾脏排泄功能低下,均能导致药物蓄积中毒02.1.3.2 药物的致畸作用与用药剂量~疗程长短及遗传因素有关,但更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切4]0不致畸期:受精后一周内,受精卵尚未种植于子宫膜,一般不受孕妇用药影响0致畸不易感期:受精后8~14d,受精卵刚植入万方数据子宫内膜胚层尚未分化药物的影响除致流产外并不致畸此期药物对胚胎的影响是按全或无的规律发生影响的致畸高度易感期受精后3~8周是胚胎发育的重要阶段各器官的萌芽都在这阶段分化发育最易受药物和外界的影响而致畸致畸易感相互交叉性由于许多器官发育时间有交叉其致畸易感期也相互交叉这就是同一种有害药物可导致多个器官发生畸形受精后第9周至足月大多数器官分化已基本完成此时用药可引起中枢神经系统损害肝肾毒性核黄疽及出血倾向等并发症2.1.4 药物分类及妊娠期用药选择2.1.4.1 美国食品和药品管理局F D A根据药物对胎儿安全性的不同进行安全等级分类以提示人们安全选用药物A类已在人类进行过病例对照研究证明对胎儿无危害B类动物实验研究证明对胎儿无危害但无人类的研究或动物证明对子代有不良作用但在人类研究中未发现有此类结果C 类尚无很好的动物实验或人类研究发现对动物有不良作用但在人类无研究资料证明D类对胎儿肯定有危害但治疗作用大于其危害性有时仍需使用X类对胎儿的危害性超过其治疗作用可致畸形或严重的不良后果孕期不应使用至今尚无A 类抗菌药物妊娠哺乳期推荐使用B类抗菌药物谨慎使用C类抗菌药物不用D类或X类52.1.4.2 妊娠期可选用的抗菌药物B类比较安全对母体和胎儿基本无危害青霉素类属B-内酚胺类是广谱抗生素其作用机制是破坏细菌的细胞壁使细菌在繁殖期死亡具有抗菌作用强疗效高毒性低等优点其缺点是有过敏反应抗菌谱窄不耐酸不能口服第二代羟氨青霉素第三代如美洛西林钠等半合成青霉素制剂弥补了上述缺点而且抗菌谱广对绿脓杆菌有较强的杀灭作用头抱菌素类属B-内酚酯类其理化特性作用机制及临床应用方面与青霉素类似具有抗菌谱广对酸对酶稳定无毒性不致畸等优点常用头抱氨茉头抱拉定头抱哇琳钠头抱听酮钠头抱嚏胎钠头抱曲松钠均属D代头抱菌素大环内酯类其作用机制为阻碍细菌蛋白的合成抑制细菌的生长其抗菌谱与青霉素类似血药浓度不高但分布好利用度高毒性低作为青霉素过敏的首选药对支原体衣原体弓形体感染也有效常用药物有红霉素罗红霉素螺旋霉素阿齐霉素2.1.4.3 妊娠期慎用的抗菌药物C类仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎未在人类研究证实对孕妇用药需权衡利弊确认利大于弊时方能应用氯霉素类该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积孕后期用药新生儿出生后可出现呕吐厌食腹胀最终可导致循环衰竭称为灰婴综合征故孕早中期应谨慎使用孕晚期禁用喳诺酮类该类药物的毒性低无致畸致突变作用但可引起年幼动物的关节病变影响软骨发育对神经精神方面也有影响故妊娠期避免应用如氟听酸环丙沙星等磺胺药该类药物可通过胎盘进入胎体可渗入血脑屏障致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疽故妊娠期避免应用如磺胺喀睫复方新诺明等抗结核药异烟姘在妊娠期使用能通过胎盘损害胎儿肝脏和引起神经系统毒性乙胺丁醇在动物实验中有致畸作用故孕妇应慎用抗结核药抗厌氧菌及抗滴虫药该类药物经动物实验证明对细菌有致突变作用故对人类亦有危险妊娠头3个月内要避免应用以防引起胎儿畸形该药为F D A的B类药如甲硝哇替硝哇2.1.4.4 妊娠期禁用的抗菌药物D类或X类危害有确切证据除非孕妇用药后有绝对效果否则不考虑应用氨基糖昔类有耳肾毒性肾清除能力差该类药物妊娠全过程避免应用如链霉素卡那霉素等四环素类该类药物是典型的致胎儿畸形药物故整个孕期应禁用四环素类抗生素如四环素土霉素等红霉素酯化物该类抗生素可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害该类药物妊娠全过程避免应用如依托红霉素无味红霉素琼乙红霉素等抗病毒药物其作用是抑制干扰细菌D N A的合成有少量能分泌到乳汁有致畸致癌骨髓抑制等副反应包括阿糖腺昔阿昔洛韦金刚烷胺更昔洛韦等抗真菌类药物除外克霉哇制霉菌素妊娠期可选用酮康哇曲康哇灰黄霉素两性霉素B等万方数据均可通过胎盘和乳汁引起儿体严重的肝\肾损害和骨髓抑制?妊娠期应禁用O2.1.5 哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期可应用的抗菌药物有青霉素\头抱菌素类?因为乳汁中浓度较低;还有氨基糖昔类?在乳汁中有一定浓度?但乳儿肠道基本不吸收O哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物有磺胺药\异烟姘?因为乳汁中药物浓度与母血中浓度相等O还有氯霉素\四环素\红霉素?其乳汁中药物浓度约为母血浓度的1/2O抗病毒药物\抗真菌类药物哺乳期应禁用O2.2 出现功能障碍时的抗生素选择[3]2.2.1 肝功能障碍时抗生素的选择有些药物虽然主要由肝脏清除?但肝功能减退时并无明显毒性反应发生?这些药物仍可应用?必要时减量?如红霉素\林可霉素O有些药物主要经肝清除?肝功能减退时有明显毒性反应发生?应避免使用这类药物?如氯霉素\利福平\异烟姘\磺胺类\两性霉素B\四环素类O药物经肝\肾双途径排泄?同时有肾功能损害时?需减量应用?如听拉西林\头抱曲松O药物主要由肾排泄?肝功能减退时不需调整剂量?如氨基糖昔类\青霉素\万古霉素O2.2.2 肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间O对肾有毒的药物?如两性霉素B\万古霉素及氨基糖昔类等?宜避免使用O对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下可按常规给药?如大环内酯类(红霉素\麦迪霉素\螺旋霉素\柱晶白霉素)\利福平\克林霉素\多西环素\青霉素类和头抱菌素类的部分品种?但要求肝功能必须正常O肾功能轻\中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3~1/2\1/2~1/5和1/5~1/10O3 正确使用抗菌药物#R i gh t a n t i b i ot i c$按照病原菌\感染部位\感染严重程度\当地细菌培养和药敏结果\药物的抗菌谱及抗菌药物P K/ P D特点选择用药?优化抗生素使用方法O3.1 P K与P D是药理学研究的重要内容[6]3.1.1 P K是研究药物在生物体内过程动态规律的科学?包括药物在体内的吸收\分布\代谢和排泄的动力学过程以及不同生理和病理状态对这一过程的影响O临床常用参数包括峰浓度(C m a x)\半衰期(T1/2)\血药浓度-时间曲线下面积(A U C)O3.1.2 P D是研究药物对机体作用原理与规律的科学?包括药物作用的基本规律\药物的量效关系和药物的作用机制O主要参数包括:3.1.2.1 最小抑菌浓度(M I C)是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度O最小杀菌浓度(M B C)指能使活细菌减少到起始数量0.1%的药物最低浓度?常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标O M B C与M I C值比较接近时说明该药可能为杀菌剂O M I C和M B C参数的不足?反应体外抗菌活性不能真实反应体内的时间过程O3.1.2.2 抗菌药物后效应(P A E)是指细菌与抗菌药物短暂接触?当药物清除后?细菌生长仍然受到持续抑制的效应O影响P A E的因素主要有细菌的种类和接种量\细菌与药物接触时间\抗菌药物的种类和浓度等O对G+菌所有抗生素都有P A E O对G-菌干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有P A E O故!-内酚胺类对该类菌无P A E或很短?但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的P A E较长O3.1.2.3 抗生素后白细胞活性增强效应(P A L E)在一些抗菌药物的作用后?白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强?可看作另外一种形式的P A E?表现为P A E延长(体内和体外)O有较长P A E 的抗菌药倾向于显示最早的P A L E?如阿奇霉素?这是其他大环内酯类药物不具备的?氨基糖昔类和喳诺酮类对G-菌常可使P A E延长一借O3.1.2.4 防突变浓度(M P C)即能防止耐药突变株被选择性富集生长的最低药物浓度;即在接种菌量1010C F U/m L琼脂平板上作药敏试验?不出现菌落生长的最低抗菌药物浓度O M I C与M P C之间的浓度范围称为抗菌药物的突变选择窗(M SW)O M P C 是既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度?又能防止突变发生的浓度?还是耐药菌的M I C O临床用药达到此浓度可以减少耐药发生?例如喳诺酮类? M P C90从低到高依次为莫西沙星\加替沙星\司巴沙星\左氧氟沙星;莫西沙星的M SW明显窄于其他药物O3.2抗菌药物的P K/P D参数主要参数包括A U C0~24/M I C\C m a x/M I C\T>M I C%(药物浓度高于M I C时间占给药间隙的百分比)O抗菌药物治疗传统上以体外药效学数据M I C\MB C\P A E等为指导?然而上述参数虽能在一定程度上反映抗菌药物的抗菌活性?但由于其测定方法是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测得的?而体内抗菌药物浓度是一个连续变化的状态?因此不能体现抗菌药物杀菌万方数据的动态过程不同抗菌药物药时曲线与抗菌作用模式见图1图1 抗菌药物药时曲线模式3.3 抗菌药物P K/P D研究将药物动力学与体外药效动力学参数综合依据抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性大致可将其分为浓度依赖性时间依赖性及与时间有关但P A E较长者三类3.3.1 浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖昔类氟喳诺酮类酮内酯类两性霉素B达托霉素甲硝哇等对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度而与作用时间关系不密切可以通过提高C m a x来提高临床疗效但不能超过最低毒性剂量对于治疗窗比较窄的氨基糖昔类药物尤应注意体内外研究证明C m a x/M I C为10左右为最佳治疗参数对G+菌G-菌均具有P A E0.75~7.5h用于评价浓度性药物杀菌作用P K/P D的参数主要有A U C0~24/ M I C A U I C C m a x/M I C3.3.2 时间依赖性且P A E较短的抗菌药物包括多数!-内酚胺类林可霉素类恶哇烷酮类氟胞喀睫杀菌作用与同细菌接触时间密切相关而与峰浓度关系较小在M I C4~5借时杀菌率即处于饱和主要评价参数为T>M I C和A U C>M I C3.3.3 时间依赖性且P A E较长的抗菌药物如阿齐霉素等大环内酯类链阳菌素碳青霉烯类糖肽类哇类抗真菌药等时间依赖且P A E或T1/2较长主要P K/P D评价指标是A U C/M I C3.4 临床常见抗生素P K/P D特点以及主要P D参数与给药方案73.4.1 !-内酚胺类P D特性与给药方案这类抗生素的P D参数为T>M I C其超越M I C或M B C的时程本类抗生素到达临界浓度后M I C4~5借时杀菌率即处于饱和抗菌作用不再随浓度增高而增强这类抗生素多无P A E浓度降至<M I C细菌恢复生长T>M I C时间至少是给药间隙的40%~ 50%或60%~70%最好是85%以上可达临床细菌学治愈不增加剂量情况下增加给药次数延长静脉滴注时间可以增加疗效故应一日多次给药一般3~4个半衰期平均2h左右给一次药头抱曲松例外半衰期较长8.5h故12~24h给药一次即可而不降低疗效碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性又显示较长的P A E因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间3.4.2 大环内酯类的P D特性与给药方案基本属时间依赖性但差异较大难用一类参数描述红霉素为抑菌剂对链球菌具有杀菌作用小鼠股部感染模型证明与!-内酚胺类相似符合T>M I C T> M I C%期望值为40%~50%应多次给药克拉霉素阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用它们能积蓄于巨噬细胞而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用其作用持久P D模型为A U C24/ M I C期望值应大于30只需每天一次给药3.4.3 链阳霉素类的P D特性与给药方案利奈哇胺L i ie Z o l i d L Z D为具有较长的P A E时间依赖性抗生素L Z D对肺炎链球菌的P A E约为3~4h 当T>M I C为40%即可达到良好的细菌学疗效3.4.4 糖肽类的P D特性与给药方案万古霉素属于时间依赖性抗菌药物最佳杀菌浓度为4~5借M I C对金黄色葡萄球菌清除率与T>M I C有关万古霉素有较长的T1/2和P A E临床上万古霉素常用500m g/12h有明显P A E者以血药浓度超过M I C的时间再加上P A E的时间而成最佳给药间隔无明显P A E者保证血药浓度超过M I C的时间即为给药间隔3.4.5 氨基糖昔类的P D特性与给药方案氨基糖昔类为浓度-依赖性的抗生素它们的浓度越高杀菌作用越强持续长久的药效P A E及P A L E P K/P D评价参数为C m a x/M I C对常见细菌的期望值应在10以上P A E也具有浓度依赖性建议一日单次足量给药耳肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性增加药物浓度不会再增加摄取量一日多次或持续静滴时尽管C m a x相对低但维持时间长有较高比例的药物被肾皮质摄取易造成蓄积中毒3.4.6 氟喳诺酮类的P D特性与给药方案浓度依赖性抗生素P A E较长P K/P D评价参数为A U C 0~24/M I C和C m a x/M I C A U C0~24/M I C期望值万方数据必须>l00~l25C m a x/M I C至少要求>8C m a x/ M I C为l0左右为最佳治疗参数毒性作用呈浓度依赖性日剂量单次应用药物有左氧氟沙星莫西沙星加替沙星3.5 用药疗程治疗急性感染通常宜用至体温正常症状消退后3~4d感染性卜内膜炎的疗程需4~6周或更长宜用杀菌剂伤寒在热退后至少继续用药7~l0d布鲁菌病的疗程需6周以上有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于l0d以防止或减少风湿热发生流脑流感杆菌脑膜炎疗程l周李斯特菌B组链球菌G-菌脑膜炎2~3周肺炎球菌肺炎热退后3~5d G-菌葡萄球菌肺炎需3~4周军团菌支原体衣原体肺炎2~3周单纯膀肌炎3~ 5d急性肾盂肾炎2周反复发作上尿路感染可延长至6周急性前列腺炎l0d慢性前列腺炎l~3个月3.6 急诊抗生素经验性应用经验性应用抗生素是指在了解感染流行特性的基础上根据临床情况及早应用有效抗生素这时应用抗生素的原则应当是根据经验选择覆盖可能致病菌的抗生素对于危重患者尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重患者应用抗生素首先应选择杀菌作用强抗菌谱较广的抗生素这样才有可能在最大限度上覆盖可能的致病菌其次抗生素的应用要早应及时留取病原菌培养标本以便后期对抗生素进行调整感染性休克的死亡率要远远超过单纯菌血症的死亡率经验性应用抗生素越早感染的治愈率越高3.6.l 潜在威胁生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用杀菌广谱抗生素如B-内酚胺酶类H或H代头抱菌素亚美培南美洛培南B-内酚胺酶类/B-内酚胺酶类抑制剂喳诺酮类氯霉素3.6.2 当抗生素选择无把握时特别是社区获得性感染H代头抱菌素喳诺酮类是较好的选择H代头抱菌素的抗菌谱覆盖包括G+菌G-菌半衰期一般0.8~2.0h经典用法为静脉注射每8h一次喳诺酮类如莫西沙星抗菌谱覆盖包括G+G-菌厌氧菌及非典型病原体H代头抱菌素的头抱曲松也是不错的选择半衰期长每天一次即可3.6.3 抗厌氧菌抗生素应用对外科妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝哇抗脆弱类杆菌最常见结肠来源微生物具有优势吸入性肺炎可选择甲硝哇克林霉素克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用甲硝哇是治疗难辨梭菌最常用药物3.6.4 G-菌败血症可导致内毒素血症死亡率与病残率高对威胁生命的败血症推荐合用两种有良好抗G-菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括H代头抱菌素或B-内酚胺酶类/B-内酚胺酶类抑制剂加上氨曲南或者一种氨基糖昔类抗生素常用方案头抱曲松+庆大霉素替卡西林/舒巴坦+氨曲南3.6.5严重肠杆菌感染应避免使用H代头抱菌素由于肠杆菌具有编码广谱头抱菌素酶的基因暴露于头抱菌素后其活性显著增高H代头抱虽对这一基因诱导作用差但具有良好的致突变作用很少细菌就能表达大量头抱菌素酶所以头抱菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选炭青霉烯类喳诺酮类T M P/SM X和氨基糖昔类药物3.6.6 假单抱菌感染选用抗假单抱菌抗生素有头抱他睫替卡西林氨基糖昔类抗生素亚美培南美洛培南左旋氧氟沙星环丙沙星等如两种抗生素合用应选择两种不同种类的抗生素例如替卡西林+庆大霉素3.6.7 耐药G+球菌抗生素治疗如怀疑耐药G+球菌如M R SA高度耐药肺炎球菌感染时应一开始就予万古霉素直到细菌培养排除M R SA并证实对其他抗生素敏感也可以使用利奈哇胺替考拉宁总之急诊采取抗生素使用的3R原则是提高感染治愈率降低患者死亡率缩短病程和减少医疗费用的关键9:;<l周荣斌.抗生素的合理应用O L.卜血管网ht t p//w w w.365he a r t.c o m/s ho w/79680.s ht m I20l2-8-l7.2薛晓艳.北京和巴黎社区获得性肺炎急诊治疗的比较J.中华急诊医学杂志2006l5l2lll8-ll2l.3汪复.实用抗感染治疗学M.人民卫生出版社20l2 l82-l92.4李巨.产科理论与手术M.沈阳辽宁科学技术出版社l998578.5谭布珍黄维新.妊娠期抗菌药物的合理应用J.中国妇科与产科杂志2003l995l6.6王睿.抗菌药物P K/P D参数对合理设计给药方案的意义J.中国药师20036l2806-809.7王睿.抗菌药物P K/P D与给药方案优化J.中国药物应用与监测2004l49-ll.收稿日期20l2-09-0l本文编辑陈娜万方数据。

急诊科急救药品目录

急诊科急救药品目录引言概述：急诊科是医院中最重要的科室之一，每天都会接收大量的急诊患者。

在急诊科，医护人员需要迅速采取措施救治患者，而急救药品是他们救治患者的重要工具之一。

因此，急诊科急救药品目录的建立和管理至关重要。

一、基础急救药品1.1 心肺复苏药物：包括肾上腺素、异丙肾上腺素等，用于心脏骤停时的复苏。

1.2 抗过敏药物：如氯雷他定、地塞米松等，用于急性过敏反应的处理。

1.3 疼痛缓解药物：如吗啡、阿司匹林等，用于缓解患者疼痛。

二、循环系统急救药品2.1 血管扩张药物：如硝酸甘油、硝普钠等，用于心绞痛、高血压等疾病的急救。

2.2 血液凝固药物：如氯化钙、维生素K等，用于控制出血等情况。

2.3 心血管药物：如利多卡因、普萘洛尔等，用于处理心律失常等情况。

三、呼吸系统急救药品3.1 支气管扩张药物：如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，用于治疗哮喘等呼吸道疾病。

3.2 氧气吸入药物：如氧气瓶、氧气面罩等，用于缓解患者缺氧情况。

3.3 抗生素：如头孢类、青霉素类等，用于处理呼吸道感染等情况。

四、神经系统急救药品4.1 镇静药物：如地西泮、氯胺酮等，用于控制患者的兴奋状态。

4.2 抗抑郁药物：如丙戊酸钠、氯丙嗪等，用于处理患者的抑郁情绪。

4.3 抗癫痫药物：如苯妥英钠、丙戊酸钠等，用于处理癫痫发作。

五、其他急救药品5.1 抗生素：如头孢类、青霉素类等，用于处理各种感染性疾病。

5.2 止血药物：如氯化钙、凝血酶等，用于控制出血情况。

5.3 抗病毒药物：如奥司他韦、利巴韦林等，用于处理病毒感染。

结论：急诊科急救药品目录的建立对于医院的急救工作至关重要，惟独准备充分、及时使用合适的急救药品，才干有效地救治患者，提高患者的生存率和治愈率。

因此，医院应该根据实际情况建立科学的急救药品目录，并定期进行更新和管理，确保急救工作的顺利进行。

急诊科抗菌药物管理规范

急诊科抗菌药物管理规范一、引言抗菌药物是急诊科治疗感染性疾病的重要工具，但滥用和不合理使用抗菌药物已成为全球性的公共卫生问题。

为了提高急诊科抗菌药物的合理使用水平，减少耐药菌株的产生和传播，制定本管理规范，旨在规范急诊科抗菌药物的选择、使用和监测。

二、适合范围本管理规范适合于急诊科所有医务人员，包括医生、护士和药师等。

三、抗菌药物选择原则1. 根据患者的临床表现、病原学和药敏试验结果等，选择合适的抗菌药物。

2. 尽量选择窄谱抗菌药物，避免使用广谱抗菌药物。

3. 优先选择抗菌药物，避免使用抗生素。

4. 根据患者的肝肾功能、年龄和孕妇等特殊情况，调整抗菌药物的剂量和给药途径。

四、抗菌药物使用原则1. 严格按照抗菌药物的使用指南和临床路径等规范进行使用。

2. 抗菌药物的使用应遵循“一人一方案”的原则，根据患者的具体情况进行个体化治疗。

3. 严禁滥用抗菌药物，禁止抗菌药物的自行购买和使用。

4. 严格控制抗菌药物的使用时机和疗程，避免过长或者过短的治疗时间。

5. 严禁使用过期抗菌药物和未经授权的抗菌药物。

五、抗菌药物监测与评价1. 建立抗菌药物使用监测系统，定期采集和分析急诊科抗菌药物使用的相关数据。

2. 根据监测数据，评价抗菌药物的合理使用水平，并及时采取措施进行改进。

3. 定期开展抗菌药物使用的绩效评价，对医务人员的抗菌药物使用行为进行考核。

六、培训与宣教1. 对急诊科医务人员进行抗菌药物使用的培训，提高他们的抗菌药物知识和合理使用能力。

2. 定期组织抗菌药物使用宣教活动，向患者和公众普及抗菌药物的正确使用方法和注意事项。

七、质量管理1. 建立急诊科抗菌药物使用质量管理制度，明确责任和要求。

2. 定期开展内部审查和外部评审，评估急诊科抗菌药物使用的合理性和安全性。

3. 及时整改和改进存在的问题，完善抗菌药物管理制度。

八、风险管理1. 风险评估：对急诊科抗菌药物使用可能存在的风险进行评估和管理。

2. 风险控制：采取措施控制和降低抗菌药物使用的风险，确保患者的安全。

急诊合理应用抗生素问题的讨论

４１ｏ４０３湖北襄樊市传染病医院
摘要口服抗结核药物一般采用１日
浓度，１日量１次顿服为佳，应避免以并与制酸药同时服用。异烟肼具有中性、偏碱性的特性，胃中停留的时间不宜过在长，胃排空速度越快则越有利于异烟肼的吸收。无论早晨或晚间服用异烟肼，只要采用顿服方法，血药浓度峰值和达峰时间均有增加，有利于最大限度发挥该药的药效。利福平的正确用药方法是在餐前２
如何正确服用抗结核药物
廖洪斌李新枝
要在小肠以扩散方式透过黏膜而吸收。冈此，异烟肼适宜空腹服用，为提高血药
福平造成胃肠道刺激的患者可改为晚间睡前顿服，间服药与晨起空腹的平均血晚
药浓度无差别。吡嗪酰胺以空腹顿服为佳。空腹服
多种抗结核药物治疗结核病，可以提高疗
效
关键词
２０７．０５
抗结核药物正确服用治疗
应用时也有利于协同发挥作用，但鉴于该
ｄｉ１．９９ｉｎ０７ —６４．００ｏ：０３６４．ｓ．１０ｓ１ｘ２１．
药可引起不同程度的胃肠道反应，能适不
药物的吸收速率，降低药物的吸收剂又量，其疗效必然受到影响。对难以耐受利
急诊合理应用抗生素问题的讨论
床实践，要及时更新知识结构和观念，需
石绍洪王淑红
以覆盖常见的重要致病微生物。此时，选

急诊抗生素使用的3R原则

!关键词"抗菌药物3 3R原则3抗生素3妊娠期do i:10.3969/j.i s s n.1002-1949.2012.09.001目前,我国抗生素应用有H五高H现象,即应用率高~不合理率高~耐药发生率高~失效率高~花费高1]0如何选择恰当的时机,针对合适的患者,使用正确的抗菌药物,即采取临床抗生素使用的H3R 原则H(R i g ht T i m e~R i g ht P a t i e nt s~R i g ht A nt i bi o t i c D,是在2004-07-31上海举行的H抗生素合理使用3R原则新视点---全国抗生素专家研讨会H提出的0急诊感染患者构成复杂,重症感染和高危人群大多首诊急诊科,又常滞留急诊科,这就要求每一个急诊医生要严格遵守抗菌药物临床应用的基本原则,尽早确定病原学诊断,依据药物的药代动力学/药效学(P K/P D D特点用药,在用药过程中一定要考虑到患者的生理病理特点~合并疾病状况来使用合适的药物,治疗个体化0对于联合用药~预防用药~局部用药一定要有章可循,密切关注药物不良反应,使患者得到最佳的治疗,最低的不良反应01 恰当的时机#R i gh t t i m e$急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位,数据显示,75%的社区获得性肺炎(C A P D在急诊进行初始诊断和治疗,急诊科因呼吸系统疾病死亡的患者高达20%,尽早给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段0循证医学表明,到达医院4h 内给予抗菌药物治疗病死率低于晚于4h给药,而且住院时间短于后者2]0强调经验性治疗尽早在就诊4h内开始02 合适的患者#R i gh t p at i e n t s$首先是一个需要用抗生素的患者,还要根据患者的生理~病理情况及依从性选择抗生素02.1 不同人群生理特点及用药选择3]2.1.1 老年人的生理特点及用药注意事项老年人的生理特点为全身脂肪比例增多~水份减少,血浆白蛋白水平降低,肝血流量减少,肾脏萎缩~肾功能减退0老年人应用抗菌药物应注意尽量选用杀菌剂如P-内酚胺类~磷霉素等0使用剂量宜偏小,大剂量青霉素易致青霉素脑病0氨基糖昔类易致耳聋~肾功能损伤,应谨慎使用02.1.2 新生儿的生理特点及用药注意事项新生儿的生理特点为体内酶系统不足或缺乏3血浆蛋白与药物的结合能力弱3细胞外液容积较大3肾功能发育不全0新生儿应用抗菌药物应首选P-内酚胺类抗生素3青霉素过敏者可选用大环内酯类3慎用氨基糖昔类3不用氯霉素~磺胺药02.1.3 妊娠期妇女生理特点及用药注意事项2.1.3.1 妊娠期母儿对抗生素的药物代谢动力学特点T妊娠期胃肠道平滑肌张力降低,排空时间延长,加之早孕呕吐等反应,口服药物吸收少,药物达到峰值时间长3＠孕期循环血量的增加,血液稀释,使抗菌药物分布容积增加,孕妇血药浓度降低3＠妊娠期由于母儿代谢产物增多,肾血流量及肾小球滤过率增加,药物排泄快,半衰期缩短,血药峰浓度降低3＠大多数抗菌药物以被动转运的方式通过胎盘屏障进入胎儿循环,使母体血药峰浓度降低3＠抗菌药物通过胎盘屏障或乳汁进入胎儿或新生儿体内,由于肝脏尚未发育成熟,解毒功能不足,对药物的生物转化功能不完善,以及肾脏排泄功能低下,均能导致药物蓄积中毒02.1.3.2 药物的致畸作用与用药剂量~疗程长短及遗传因素有关,但更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切4]0不致畸期:受精后一周内,受精卵尚未种植于子宫膜,一般不受孕妇用药影响0致畸不易感期:受精后8~14d,受精卵刚植入万方数据子宫内膜胚层尚未分化药物的影响除致流产外并不致畸此期药物对胚胎的影响是按全或无的规律发生影响的致畸高度易感期受精后3~8周是胚胎发育的重要阶段各器官的萌芽都在这阶段分化发育最易受药物和外界的影响而致畸致畸易感相互交叉性由于许多器官发育时间有交叉其致畸易感期也相互交叉这就是同一种有害药物可导致多个器官发生畸形受精后第9周至足月大多数器官分化已基本完成此时用药可引起中枢神经系统损害肝肾毒性核黄疽及出血倾向等并发症2.1.4 药物分类及妊娠期用药选择2.1.4.1 美国食品和药品管理局F D A根据药物对胎儿安全性的不同进行安全等级分类以提示人们安全选用药物A类已在人类进行过病例对照研究证明对胎儿无危害B类动物实验研究证明对胎儿无危害但无人类的研究或动物证明对子代有不良作用但在人类研究中未发现有此类结果C 类尚无很好的动物实验或人类研究发现对动物有不良作用但在人类无研究资料证明D类对胎儿肯定有危害但治疗作用大于其危害性有时仍需使用X类对胎儿的危害性超过其治疗作用可致畸形或严重的不良后果孕期不应使用至今尚无A 类抗菌药物妊娠哺乳期推荐使用B类抗菌药物谨慎使用C类抗菌药物不用D类或X类52.1.4.2 妊娠期可选用的抗菌药物B类比较安全对母体和胎儿基本无危害青霉素类属B-内酚胺类是广谱抗生素其作用机制是破坏细菌的细胞壁使细菌在繁殖期死亡具有抗菌作用强疗效高毒性低等优点其缺点是有过敏反应抗菌谱窄不耐酸不能口服第二代羟氨青霉素第三代如美洛西林钠等半合成青霉素制剂弥补了上述缺点而且抗菌谱广对绿脓杆菌有较强的杀灭作用头抱菌素类属B-内酚酯类其理化特性作用机制及临床应用方面与青霉素类似具有抗菌谱广对酸对酶稳定无毒性不致畸等优点常用头抱氨茉头抱拉定头抱哇琳钠头抱听酮钠头抱嚏胎钠头抱曲松钠均属D代头抱菌素大环内酯类其作用机制为阻碍细菌蛋白的合成抑制细菌的生长其抗菌谱与青霉素类似血药浓度不高但分布好利用度高毒性低作为青霉素过敏的首选药对支原体衣原体弓形体感染也有效常用药物有红霉素罗红霉素螺旋霉素阿齐霉素2.1.4.3 妊娠期慎用的抗菌药物C类仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎未在人类研究证实对孕妇用药需权衡利弊确认利大于弊时方能应用氯霉素类该类抗生素可通过胎盘在胎儿体内蓄积孕后期用药新生儿出生后可出现呕吐厌食腹胀最终可导致循环衰竭称为灰婴综合征故孕早中期应谨慎使用孕晚期禁用喳诺酮类该类药物的毒性低无致畸致突变作用但可引起年幼动物的关节病变影响软骨发育对神经精神方面也有影响故妊娠期避免应用如氟听酸环丙沙星等磺胺药该类药物可通过胎盘进入胎体可渗入血脑屏障致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疽故妊娠期避免应用如磺胺喀睫复方新诺明等抗结核药异烟姘在妊娠期使用能通过胎盘损害胎儿肝脏和引起神经系统毒性乙胺丁醇在动物实验中有致畸作用故孕妇应慎用抗结核药抗厌氧菌及抗滴虫药该类药物经动物实验证明对细菌有致突变作用故对人类亦有危险妊娠头3个月内要避免应用以防引起胎儿畸形该药为F D A的B类药如甲硝哇替硝哇2.1.4.4 妊娠期禁用的抗菌药物D类或X类危害有确切证据除非孕妇用药后有绝对效果否则不考虑应用氨基糖昔类有耳肾毒性肾清除能力差该类药物妊娠全过程避免应用如链霉素卡那霉素等四环素类该类药物是典型的致胎儿畸形药物故整个孕期应禁用四环素类抗生素如四环素土霉素等红霉素酯化物该类抗生素可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害该类药物妊娠全过程避免应用如依托红霉素无味红霉素琼乙红霉素等抗病毒药物其作用是抑制干扰细菌D N A的合成有少量能分泌到乳汁有致畸致癌骨髓抑制等副反应包括阿糖腺昔阿昔洛韦金刚烷胺更昔洛韦等抗真菌类药物除外克霉哇制霉菌素妊娠期可选用酮康哇曲康哇灰黄霉素两性霉素B等万方数据均可通过胎盘和乳汁引起儿体严重的肝\肾损害和骨髓抑制?妊娠期应禁用O2.1.5 哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期可应用的抗菌药物有青霉素\头抱菌素类?因为乳汁中浓度较低;还有氨基糖昔类?在乳汁中有一定浓度?但乳儿肠道基本不吸收O哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物有磺胺药\异烟姘?因为乳汁中药物浓度与母血中浓度相等O还有氯霉素\四环素\红霉素?其乳汁中药物浓度约为母血浓度的1/2O抗病毒药物\抗真菌类药物哺乳期应禁用O2.2 出现功能障碍时的抗生素选择[3]2.2.1 肝功能障碍时抗生素的选择有些药物虽然主要由肝脏清除?但肝功能减退时并无明显毒性反应发生?这些药物仍可应用?必要时减量?如红霉素\林可霉素O有些药物主要经肝清除?肝功能减退时有明显毒性反应发生?应避免使用这类药物?如氯霉素\利福平\异烟姘\磺胺类\两性霉素B\四环素类O药物经肝\肾双途径排泄?同时有肾功能损害时?需减量应用?如听拉西林\头抱曲松O药物主要由肾排泄?肝功能减退时不需调整剂量?如氨基糖昔类\青霉素\万古霉素O2.2.2 肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间O对肾有毒的药物?如两性霉素B\万古霉素及氨基糖昔类等?宜避免使用O对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下可按常规给药?如大环内酯类(红霉素\麦迪霉素\螺旋霉素\柱晶白霉素)\利福平\克林霉素\多西环素\青霉素类和头抱菌素类的部分品种?但要求肝功能必须正常O肾功能轻\中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3~1/2\1/2~1/5和1/5~1/10O3 正确使用抗菌药物#R i gh t a n t i b i ot i c$按照病原菌\感染部位\感染严重程度\当地细菌培养和药敏结果\药物的抗菌谱及抗菌药物P K/ P D特点选择用药?优化抗生素使用方法O3.1 P K与P D是药理学研究的重要内容[6]3.1.1 P K是研究药物在生物体内过程动态规律的科学?包括药物在体内的吸收\分布\代谢和排泄的动力学过程以及不同生理和病理状态对这一过程的影响O临床常用参数包括峰浓度(C m a x)\半衰期(T1/2)\血药浓度-时间曲线下面积(A U C)O3.1.2 P D是研究药物对机体作用原理与规律的科学?包括药物作用的基本规律\药物的量效关系和药物的作用机制O主要参数包括:3.1.2.1 最小抑菌浓度(M I C)是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度O最小杀菌浓度(M B C)指能使活细菌减少到起始数量0.1%的药物最低浓度?常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标O M B C与M I C值比较接近时说明该药可能为杀菌剂O M I C和M B C参数的不足?反应体外抗菌活性不能真实反应体内的时间过程O3.1.2.2 抗菌药物后效应(P A E)是指细菌与抗菌药物短暂接触?当药物清除后?细菌生长仍然受到持续抑制的效应O影响P A E的因素主要有细菌的种类和接种量\细菌与药物接触时间\抗菌药物的种类和浓度等O对G+菌所有抗生素都有P A E O对G-菌干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有P A E O故!-内酚胺类对该类菌无P A E或很短?但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的P A E较长O3.1.2.3 抗生素后白细胞活性增强效应(P A L E)在一些抗菌药物的作用后?白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强?可看作另外一种形式的P A E?表现为P A E延长(体内和体外)O有较长P A E 的抗菌药倾向于显示最早的P A L E?如阿奇霉素?这是其他大环内酯类药物不具备的?氨基糖昔类和喳诺酮类对G-菌常可使P A E延长一借O3.1.2.4 防突变浓度(M P C)即能防止耐药突变株被选择性富集生长的最低药物浓度;即在接种菌量1010C F U/m L琼脂平板上作药敏试验?不出现菌落生长的最低抗菌药物浓度O M I C与M P C之间的浓度范围称为抗菌药物的突变选择窗(M SW)O M P C 是既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度?又能防止突变发生的浓度?还是耐药菌的M I C O临床用药达到此浓度可以减少耐药发生?例如喳诺酮类? M P C90从低到高依次为莫西沙星\加替沙星\司巴沙星\左氧氟沙星;莫西沙星的M SW明显窄于其他药物O3.2抗菌药物的P K/P D参数主要参数包括A U C0~24/M I C\C m a x/M I C\T>M I C%(药物浓度高于M I C时间占给药间隙的百分比)O抗菌药物治疗传统上以体外药效学数据M I C\MB C\P A E等为指导?然而上述参数虽能在一定程度上反映抗菌药物的抗菌活性?但由于其测定方法是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测得的?而体内抗菌药物浓度是一个连续变化的状态?因此不能体现抗菌药物杀菌万方数据的动态过程不同抗菌药物药时曲线与抗菌作用模式见图1图1 抗菌药物药时曲线模式3.3 抗菌药物P K/P D研究将药物动力学与体外药效动力学参数综合依据抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性大致可将其分为浓度依赖性时间依赖性及与时间有关但P A E较长者三类3.3.1 浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖昔类氟喳诺酮类酮内酯类两性霉素B达托霉素甲硝哇等对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度而与作用时间关系不密切可以通过提高C m a x来提高临床疗效但不能超过最低毒性剂量对于治疗窗比较窄的氨基糖昔类药物尤应注意体内外研究证明C m a x/M I C为10左右为最佳治疗参数对G+菌G-菌均具有P A E0.75~7.5h用于评价浓度性药物杀菌作用P K/P D的参数主要有A U C0~24/ M I C A U I C C m a x/M I C3.3.2 时间依赖性且P A E较短的抗菌药物包括多数!-内酚胺类林可霉素类恶哇烷酮类氟胞喀睫杀菌作用与同细菌接触时间密切相关而与峰浓度关系较小在M I C4~5借时杀菌率即处于饱和主要评价参数为T>M I C和A U C>M I C3.3.3 时间依赖性且P A E较长的抗菌药物如阿齐霉素等大环内酯类链阳菌素碳青霉烯类糖肽类哇类抗真菌药等时间依赖且P A E或T1/2较长主要P K/P D评价指标是A U C/M I C3.4 临床常见抗生素P K/P D特点以及主要P D参数与给药方案73.4.1 !-内酚胺类P D特性与给药方案这类抗生素的P D参数为T>M I C其超越M I C或M B C的时程本类抗生素到达临界浓度后M I C4~5借时杀菌率即处于饱和抗菌作用不再随浓度增高而增强这类抗生素多无P A E浓度降至<M I C细菌恢复生长T>M I C时间至少是给药间隙的40%~ 50%或60%~70%最好是85%以上可达临床细菌学治愈不增加剂量情况下增加给药次数延长静脉滴注时间可以增加疗效故应一日多次给药一般3~4个半衰期平均2h左右给一次药头抱曲松例外半衰期较长8.5h故12~24h给药一次即可而不降低疗效碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性又显示较长的P A E因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间3.4.2 大环内酯类的P D特性与给药方案基本属时间依赖性但差异较大难用一类参数描述红霉素为抑菌剂对链球菌具有杀菌作用小鼠股部感染模型证明与!-内酚胺类相似符合T>M I C T> M I C%期望值为40%~50%应多次给药克拉霉素阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用它们能积蓄于巨噬细胞而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用其作用持久P D模型为A U C24/ M I C期望值应大于30只需每天一次给药3.4.3 链阳霉素类的P D特性与给药方案利奈哇胺L i ie Z o l i d L Z D为具有较长的P A E时间依赖性抗生素L Z D对肺炎链球菌的P A E约为3~4h 当T>M I C为40%即可达到良好的细菌学疗效3.4.4 糖肽类的P D特性与给药方案万古霉素属于时间依赖性抗菌药物最佳杀菌浓度为4~5借M I C对金黄色葡萄球菌清除率与T>M I C有关万古霉素有较长的T1/2和P A E临床上万古霉素常用500m g/12h有明显P A E者以血药浓度超过M I C的时间再加上P A E的时间而成最佳给药间隔无明显P A E者保证血药浓度超过M I C的时间即为给药间隔3.4.5 氨基糖昔类的P D特性与给药方案氨基糖昔类为浓度-依赖性的抗生素它们的浓度越高杀菌作用越强持续长久的药效P A E及P A L E P K/P D评价参数为C m a x/M I C对常见细菌的期望值应在10以上P A E也具有浓度依赖性建议一日单次足量给药耳肾细胞对该类药物的摄取具有饱和性增加药物浓度不会再增加摄取量一日多次或持续静滴时尽管C m a x相对低但维持时间长有较高比例的药物被肾皮质摄取易造成蓄积中毒3.4.6 氟喳诺酮类的P D特性与给药方案浓度依赖性抗生素P A E较长P K/P D评价参数为A U C 0~24/M I C和C m a x/M I C A U C0~24/M I C期望值万方数据必须>l00~l25C m a x/M I C至少要求>8C m a x/ M I C为l0左右为最佳治疗参数毒性作用呈浓度依赖性日剂量单次应用药物有左氧氟沙星莫西沙星加替沙星3.5 用药疗程治疗急性感染通常宜用至体温正常症状消退后3~4d感染性卜内膜炎的疗程需4~6周或更长宜用杀菌剂伤寒在热退后至少继续用药7~l0d布鲁菌病的疗程需6周以上有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于l0d以防止或减少风湿热发生流脑流感杆菌脑膜炎疗程l周李斯特菌B组链球菌G-菌脑膜炎2~3周肺炎球菌肺炎热退后3~5d G-菌葡萄球菌肺炎需3~4周军团菌支原体衣原体肺炎2~3周单纯膀肌炎3~ 5d急性肾盂肾炎2周反复发作上尿路感染可延长至6周急性前列腺炎l0d慢性前列腺炎l~3个月3.6 急诊抗生素经验性应用经验性应用抗生素是指在了解感染流行特性的基础上根据临床情况及早应用有效抗生素这时应用抗生素的原则应当是根据经验选择覆盖可能致病菌的抗生素对于危重患者尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重患者应用抗生素首先应选择杀菌作用强抗菌谱较广的抗生素这样才有可能在最大限度上覆盖可能的致病菌其次抗生素的应用要早应及时留取病原菌培养标本以便后期对抗生素进行调整感染性休克的死亡率要远远超过单纯菌血症的死亡率经验性应用抗生素越早感染的治愈率越高3.6.l 潜在威胁生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用杀菌广谱抗生素如B-内酚胺酶类H或H代头抱菌素亚美培南美洛培南B-内酚胺酶类/B-内酚胺酶类抑制剂喳诺酮类氯霉素3.6.2 当抗生素选择无把握时特别是社区获得性感染H代头抱菌素喳诺酮类是较好的选择H代头抱菌素的抗菌谱覆盖包括G+菌G-菌半衰期一般0.8~2.0h经典用法为静脉注射每8h一次喳诺酮类如莫西沙星抗菌谱覆盖包括G+G-菌厌氧菌及非典型病原体H代头抱菌素的头抱曲松也是不错的选择半衰期长每天一次即可3.6.3 抗厌氧菌抗生素应用对外科妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝哇抗脆弱类杆菌最常见结肠来源微生物具有优势吸入性肺炎可选择甲硝哇克林霉素克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用甲硝哇是治疗难辨梭菌最常用药物3.6.4 G-菌败血症可导致内毒素血症死亡率与病残率高对威胁生命的败血症推荐合用两种有良好抗G-菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括H代头抱菌素或B-内酚胺酶类/B-内酚胺酶类抑制剂加上氨曲南或者一种氨基糖昔类抗生素常用方案头抱曲松+庆大霉素替卡西林/舒巴坦+氨曲南3.6.5严重肠杆菌感染应避免使用H代头抱菌素由于肠杆菌具有编码广谱头抱菌素酶的基因暴露于头抱菌素后其活性显著增高H代头抱虽对这一基因诱导作用差但具有良好的致突变作用很少细菌就能表达大量头抱菌素酶所以头抱菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选炭青霉烯类喳诺酮类T M P/SM X和氨基糖昔类药物3.6.6 假单抱菌感染选用抗假单抱菌抗生素有头抱他睫替卡西林氨基糖昔类抗生素亚美培南美洛培南左旋氧氟沙星环丙沙星等如两种抗生素合用应选择两种不同种类的抗生素例如替卡西林+庆大霉素3.6.7 耐药G+球菌抗生素治疗如怀疑耐药G+球菌如M R SA高度耐药肺炎球菌感染时应一开始就予万古霉素直到细菌培养排除M R SA并证实对其他抗生素敏感也可以使用利奈哇胺替考拉宁总之急诊采取抗生素使用的3R原则是提高感染治愈率降低患者死亡率缩短病程和减少医疗费用的关键9:;<l周荣斌.抗生素的合理应用O L.卜血管网ht t p//w w w.365he a r t.c o m/s ho w/79680.s ht m I20l2-8-l7.2薛晓艳.北京和巴黎社区获得性肺炎急诊治疗的比较J.中华急诊医学杂志2006l5l2lll8-ll2l.3汪复.实用抗感染治疗学M.人民卫生出版社20l2 l82-l92.4李巨.产科理论与手术M.沈阳辽宁科学技术出版社l998578.5谭布珍黄维新.妊娠期抗菌药物的合理应用J.中国妇科与产科杂志2003l995l6.6王睿.抗菌药物P K/P D参数对合理设计给药方案的意义J.中国药师20036l2806-809.7王睿.抗菌药物P K/P D与给药方案优化J.中国药物应用与监测2004l49-ll.收稿日期20l2-09-0l本文编辑陈娜万方数据。

对内科急诊治疗中的抗生素临床应用及现状分析

具体用药情况。根据药理作用进行分类统计。结果本组１１０例处方中，共有３例使用不当，占２．７％，其中１例为急性支气管炎，１例为病毒性疾病，１例为发热；经验用药正确率为９７．３％。急诊内科疾病多较急较危，多在药敏试验以及感染病原菌鉴定结果之前就需进行用药，多为经验用药，临床医生需全面对于各类疾病临床症状的认知程度，
心源性休克，甚至猝死。该病目前尚无特效药，多采用综合
疗法。
［２］李
［３］王
双，王琳．丹参酮 Ⅱ Ａ一磺酸钠注射液的药理及临床应用进
松．丹参酮 ⅡＡ磺酸钠联合麝香保心丸治疗不稳定性心绞
丹参酮 ⅡＡ磺酸钠是从丹参中分离出的二萜醌类化合物丹参酮ｌ ⅡＡ经磺化后得到的水溶性物质，是丹参的有效成
痛的疗效观察［Ｊ］．临床合理用药杂志，２０１２，５（６）：６８．［４］李齐明，方汉云，潘建生等．丹参酮 Ⅱ Ａ磺酸钠治疗病毒性心肌
炎２３例临床观察［Ｊ］．中国中医药科技，２００９，１６（６）：４９２．
一
改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
３讨论
致。
由此可见，采用丹参酮注射液治疗病毒性心肌炎的临床
病毒性心肌炎是各种病毒感染心肌细胞所致，发病初期
疗效显著，能明显改善病毒性心肌炎患者的心律失常情况，