手术技术对TKA术后关节活动度的影响 二院 庞清江-3
术前膝关节活动度对TKA术后关节功能的影响
方法 ：收集 ６ Ｏ例 单 侧 全 膝 关 节 置 换 术 病 例 ， 按术前膝关节活动度 （ ｒ ａ ｎ ｇ ｅ ｏ ｆ ｍ ｏ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｒ Ｏ Ｍ） 将所有病例 分为 Ａ
时间 ， 但 与皮 瓣坏 死 尚不存 在 明显 的 相关 性 。同 时 中 心 负压 能够定 量地 控 制 压力 ， 是 不 需 要 用 手 间 断挤 压 的引流 装置 ， 可 以减少 护士 的工作 量 ， 缩 短病 人 的平均 住 院天数 ， 促 进 创 口愈 合 。 因 此 ， 中心 负 压 引 流 值
河 南 医 学 研究 ２ ０ １ ４年 ２月 第 ２ ３卷 第 ２期
ＨＥ ＮＡ Ｎ ＭＥ Ｄ Ｉ Ｃ Ａ Ｌ ＲＥ Ｓ Ｅ ＡＲＣ Ｈ Ｆ ｅ ｂ ２ ０ １ ４， Ｖ ｏ １ ． ２ ３ ，Ｎ ｏ ． ２
大 量淋 巴管导 致淋 巴液 回流 障碍 ， 淋 巴液 大量渗 出 ， 即 使结 扎部 分淋 巴管道 ， 但 由于大量 淋 巴管 网遭到破 坏 ， 仍有 淋 巴液渗 出 ； 另 一 方 面原 因是 由 于乳 腺 癌 改 良根
治术 后创 面较 大 ， 形 成潜在 腔 隙 ， 而术 中用 电刀广 泛游
性， 可 能与 手术方 式 、 手术技 巧 、 皮瓣游 离方 法有 关 。
综 上所 述 ， 中心 负压 引 流 能有 效 地 预 防 皮 下 积 液 的发生 ， 能 明显地 缩短 置 管 时 间 、 创面愈合时间、 住 院
本研究 推荐 使用 中心负 压引 流 的方 法预 防乳腺 癌术 后
［ ２ ］ 袁 海 娟 ．乳 腺 癌 改 良根 治 术 后 两 种 负 压 引 流 方 法 效 果 对 比 ［ Ｊ ］ ． 实用临床医药杂志 ， ２ ０ １ １ ， １ ５ （ ６ ） ： ３ ． ４ ． ［ ３ ］ Ａ ｒ ｒ ａ ｎ ｇ ｏ ｉ ｚ Ｒ， Ｐ ａ ｐ ａ ｖ ａ ｓ ｉ ｌ ｉ ｏ ｕ Ｐ， Ｄ ｕ ｓ ｈ ｋ ｉ ｎ Ｈ，ｅ ｔ ａ １ ．Ｃ ａ ｓ ｅ ｒ ｅ ｐ ｏ ￣ａ ｎ ｄ ｌ ｉ ｔ ｅ ｒ —
影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素
影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素【关键词】膝关节置换术对于严重的骨关节炎(osteoarthritis，OA)、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)来说，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种疗效肯定、效果优良的治疗措施。
TKA手术目的是缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能。
TKA术后膝关节活动度是骨科医师和患者非常关心的问题之一。
影响TKA术后膝关节活动度的因素很多，本文通过回顾大量的相关文献，从术前因素、手术技术因素、术后理疗及假体设计等方面，对影响TKA术后膝关节活动度的因素进行了分析总结。
1 术前因素1.1 术前活动度膝关节术前活动度是影响TKA术后活动度一个重要因素。
一般认为，术前有良好屈曲度的膝关节，其术后屈曲度也将大于那些术前屈曲度差的膝关节。
术前屈曲度越小，其股四头肌就会越僵硬，对术后屈曲度的影响也就越大。
Lizaur等［1］对74例(83膝)保留后交叉韧带(PCL)TKA术后患者随访23.6个月后发现，术前屈曲度小于90°的膝的术后屈曲度为88°，而术前屈曲度大于90°的膝的术后屈曲度为103°。
Gatha等人观察了135例患者的年龄、性别、术前和术后活动度、术前术后膝关节评分及术前术后髌骨的厚度和高度，结果认为只有术前屈曲度可以预示术后屈曲度［2］。
但是也有相反的报道，Anouchi等［3］将257例TKA患者按其术前膝关节屈曲度分为3组：屈曲度<90°组，屈曲度91°～105°组和屈曲度>105°组，随访至少12个月。
结果发现，三组的平均术后屈曲度没有明显的差异，而且3组的术后屈曲度都趋向于一个中间值(107°±10°)。
1.2 不同膝关节疾病的影响Schurman等［4］用In sall―Burstein后稳定型假体行164例TKA手术，对影响膝关节术后活动度的因素评估发现，对于术前屈曲度大于78°的膝，诊断为RA、感染性关节炎或者缺血性坏死的膝的术后屈曲度平均为100°，而诊断为OA、创伤或者痛风性关节炎的膝的术后屈曲度平均为120°；对于术前屈曲度大于109°的膝，OA、创伤或痛风性关节炎患者的术后屈曲度平均减少2°，而RA、感染性关节炎或缺血性坏死患者的术后屈曲度平均减少15°。
哪些因素影响全膝关节置换术后患者的康复
养生圈康复术后系统、连续地进行功能锻炼，是关节置换术后患者恢复关节功能的重要基础。
既往有调查发现，大概1/3—2/3的膝关节置换术患者没有坚持进行功能锻炼。
自我效能可以理解成人们对自身能否成功完成某项任务或达成某一行为目标所持有的信念，具有调控个人行为方式的作用，影响着人们对行为方式的选择、实际努力程度及行为的坚持性等。
自我效能与全膝关节置换术（T K A）康复锻炼行为之间存在着一定相关性，T K A术后患者的自我效能直接或间接影响其肢体康复效果，通过增强自我效能，能够使患者坚持锻炼，提升关节康复效果。
什么是T K AT K A实质上就是运用人工生物材料去置换膝关节发生病变的软骨与骨，切除掉前期发生磨损、破坏的关节面，利用新的人工材料将其取而代之。
故而，在临床上T K A又被叫作膝关节表面置换术，通过置换病变的全膝关节，能够在较短时间内有效重建下肢力线，诱导骨关节炎出现力线的变化。
膝内翻与膝外翻均是下肢力线异常的外在表现，通过采用膝关节置换手术，能够顺利重建正常的下肢力线，恢复软组织平衡状态，使人体膝关节在置换治疗后相对稳定。
T K A术后患者自我效能的现状分析站在某个角度分析，自我效能对个体的行为方式、习惯养成等起到决定性作用，影响着患者行为的选择及坚持程度。
锻炼自我效能，实质上就是功能锻炼领域对外体现出自我效能感的主要形式。
T K A术后患者的功能康复训练自我效能主要由躯体锻炼及应对自我效能两大部分构成，前者对外呈现出的是病患对本体完成伸腿、抬腿、屈腿、站立位以及行走过程的主观自信程度；后者通常是指人们处于情绪消沉、乏累等富有挑战性的情景下对自身能够坚持完成功能康复锻炼的自信心。
T K A术后患者康复锻炼自我效能的影响因素1.年龄既往有研究发现，不同年龄患者接受T K A治疗后，术后的康复锻炼自我效能水平有差异，数据差异达到了显著性水平。
经过比较发现，80岁患者术后的康复锻炼自我效能水平最低，这预示着年龄是影响T K A术后患者锻炼自我效能水平的主要因素哪些因素影响全膝关节置换术后患者的康复姻张顺马汾君张河坚（同济大学附属杨浦医院）84之一，和国外部分学者提出的观点相契合。
31-全膝关节置换术的常见问题及处理二院庞清江(最新整理)
全膝关节置换术的常见问题及处理庞清江宁波市第二医院在全膝关节置换术（TKA）中常遇到许多问题或难题，若认识不足或处理不当都会直接影响手术的最终效果。
下面就几个常见问题探讨如下。
切口的选择TKA术后的切口坏死可带来严重灾难，它可导致继发的感染，甚至全膝关节置换术的失败。
坏死大多数发生在已有膝部手术切口的病人。
与髋关节手术不同，膝部不能采用平行切口或交叉切口。
如果膝部既往未做过手术，则理想的皮肤切口应是垂直且相对直的。
常规的皮肤切口为髌骨旁，绕髌骨的内侧缘，成为一以外侧为基底的皮瓣。
膝部皮肤的血供内侧皮瓣好于外侧皮瓣。
最容易发生皮肤坏死的膝关节为已有一长的外侧切口后，又在内侧作一平行的切口。
当需要采用平行的切口时，医生应使两切口间的皮肤尽可能宽，或者考虑做外侧切口，将皮瓣翻向内侧，如对病情不清楚，可考虑采用“预切口”或“延期切口”技术。
“预切口”技术：作皮肤切口后，提起皮瓣以备切开关节。
如使用止血带，不充气。
皮瓣两侧边缘仔细检查有无活动性出血。
如果血供不明确，取消手术。
“延期切口”技术：行皮肤切口后，提起皮瓣切开关节，然后关闭切口，如果没有发生皮肤坏死，4～6周后经同一切口行膝关节置换术。
韧带损伤髌韧带撕裂首先，关键是要避免髌韧带的撕裂。
首先应预见这一问题，在暴露时可采取两个重要的措施：第一是及早行股四头肌倒“V”字形松解或股四头肌剪开；其次是用钉子固定于胫骨结节，阻止肌腱撕裂的扩大。
如果肌腱可能发生撕裂，注意保护胫骨内侧关节囊切开边缘的完整性。
将髌韧带肌腱固定到其在胫骨上原来的附着点，来加强这种修复作用。
分离半腱肌肌腱，保留它在胫骨的附着点，向上缝到髌骨下极的髌韧带内侧，然后向下缝到胫骨结节的外侧。
修复后至少保护4周。
通过屈曲重力试验来测试其初始牢固性，并且记录引起修复处过载时的最大屈曲度。
术后4周的膝关节屈曲不应超过该限度的10°。
内侧副韧带的损伤内侧副韧带损伤最易发生在行胫骨近端内侧关节囊暴露与截骨、内侧半月板后角的切除、股骨髁远端和后侧截骨时。
TKA中软组织平衡的原则
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面
股骨截骨----前后大小
使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙
使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
平衡韧带的再截骨要遵循 屈伸间隙相等原则
伸直间隙小于屈曲间隙
股骨远端再截骨
切除内侧未被覆盖的胫骨边缘
胫骨假体选择与安放
胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者 胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖
部分骨质 中心位于胫骨结节内
1/3前缘与胫骨前缘 平齐稍外移或外旋， 后外缘可以外悬
1.髁假体+平台厚度 增加胫骨切骨
屈曲过紧
2.平台后倾+平台厚 度
3. PCL切除或松解
1.平台后倾+平台厚 度
屈曲稳定 2. 髁假体 + 平台厚
度
1. 髁远端切骨 2. 后方软组织松解
1. PCL切除或松解 2. 髁假体 3. 平台后倾
合适
过伸畸形的平衡
总的原则：要像伸直间隙 大于屈曲间隙的情况处理
外侧紧通常要按照下面的顺序松解
外翻膝的松解顺序
髂胫束（只影响屈曲间隙） 外侧支持带 腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳） 后外侧关节囊（股骨侧） 腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下
到腓骨头前侧） PCL 股二头肌腱腓骨头止点（极少数
情况采用）
严重外翻膝的原因
胫股关节旋转对线异常 股骨外侧髁缺损 髌骨畸形 外侧软组织结构紧张
(p<0.05) 数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩
内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
人工全膝关节置换术(TKA)术后疼痛的护理
人工全膝关节置换术（TKA）术后疼痛的护理人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法。
其目的在于减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛刺激症状，改善下肢负重力线，恢复膝关节的活动度。
疼痛是术后最常见的早期并发症，骨科患者手术后麻醉作用消失，疼痛常常难以自控，而且敷料包扎过紧也可引起患肢肿胀和疼痛。
疼痛影响着机体局部或整体的功能，给患者带来痛苦，甚至危及生命。
在临床护理中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视[1]。
因此，做好膝关节置换术后患者的疼痛护理显得尤为重要。
标签：人工全膝关节置换术；术后；疼痛；护理疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验，是一组复杂的病理、生理改变的临床表现，疼痛可以是局部的，也可以是全身性疾病的反映。
在各种常见骨科手术的术后疼痛程度中，骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等属于重度疼痛。
人工全膝关节置换术手术的目的在于解除疼痛，恢复关节稳定性，增大关节活动度，提高生活质量。
1评估准备做膝关节置换术的患者，多因膝关节的退行性病变导致膝关节变形、疼痛。
疼痛不仅给患者躯体带来不适，而且对精神、心理等方面也会产生不同程度的影响，直接影响患者的生活和生存质量。
因此，做好术后疼痛的评估和控制是十分必要的。
常用的术后疼痛的评估方法1.1自我评估法包括视觉模拟量表（visual analogue scale，V AS）、数字评定量表（numeric rating scale，NRS）、”长海痛尺”评估法。
1.2面部表情量表（facial scale）最常用的有Wong Banker面部表情疼痛评定量表和面部表情疼痛量表。
1.3行为测定法护士评估时常选择行为中的哭闹、惊叫、易受刺激、面部表情、言语表达、躯干运动、触摸伤口的企图、下肢运动等6项加以评估。
2超前镇痛随着急性疼痛机制和神经生理学的研究进展，提出了”超前镇痛”或”先发制镇痛”的新概念，常用的超前镇痛方法有硬膜外镇痛、外周神经阻滞，以及非甾体类抗炎药物、小剂量氯胺酮或阿片类药物局部及全身使用[2]。
人工膝关节置换术后影响膝关节功能恢复的非手术相关因素的分析
人工膝关节置换术后影响膝关节功能恢复的非手术相关因素的分析随着膝骨性关节炎的普遍发生，人工膝关节置换术（TKA）已成为治疗中晚期膝骨性关节炎的一种有效方法。
术后常见的并发症是膝关节功能障碍，将直接影响患者的生活质量。
虽然目前手术技术及假体设计做了许多改善，但仍不能保证术后关节活动度达到满意效果。
在临床中观察对比后，发现影响术后关节功能活动的因素有很多，手术只是提供了患者改善功能的条件，功能恢复程度直接可以反映手术的成功与否。
使膝关节功能最大限度恢复，必须在治疗全程综合干预，通过治疗技术的不断改善和有效康复指导才能实现。
该文就影响TKA术后膝关节功能恢复的诸多因素中的非手术因素做了简单综述。
膝關节是人体中最大、最复杂的关节，膝关节的病损将直接影响患者的生活质量。
随着我国人口老龄化发展，膝骨性关节炎的发病率也在明显的增加[1]。
人工膝关节置换术是近代逐渐发展起来的一种治疗骨性膝关节炎的新方法，它不仅能有效的根除膝关节疼痛、矫正关节畸形，同时还能达到相对满意的功能重建，从而提高患者的生活质量[2-3]。
随着置换术患者数量的增加，术后关节功能恢复程度更加受到重视，功能恢复情况是评价治疗的关键。
笔者通过不断的临床观察和术后患者跟踪随访分析膝关节功能恢复的情况，查阅相关研究发现影响膝关节术后关节功能恢复的因素很多，手术的操作和方式是其主要作用，而非手术因素也有很大的影响。
本文就简单分析总结了非手术相关因素对术后膝关节功能恢复的影响。
1 个人因素对术后关节功能恢复的影响1.1 年龄文献[4]研究报道膝骨性关节炎的患病率与年龄呈正相关，年龄在15～45岁的人群中发病率低于5%，而在65岁以上人群中，膝骨性关节炎发病率高达85%[5]。
随着年龄的增加，关节内软骨退变、骨质疏松，关节受损程度加重；关节周围肌肉力量减弱、韧带松弛，导致关节稳定性减弱等，这些因素都会促进膝骨性关节炎的发病。
高龄患者关节稳定性、活动能力减弱，对膝关节置换术后关节功能恢复造成一定的影响。
TKA术后踝关节痛，你遇到过吗？
TKA术后踝关节痛，你遇到过吗？随着全膝关节置换术(TKA)手术技术和假体设计的提高，全膝关节置换术(TKA)术后患者相关结果令人满意，假体存活率不断提高。
下肢关节在功能层面上彼此紧密相连，对单个关节所做的改变也会对相邻关节产生至关重要的影响。
例如，有报道称膝关节胫骨高位截骨术成功地改善踝关节症状。
临床经验表明，膝关节过度外翻的患者接受全膝关节置换术(TKA)后，经常抱怨踝关节症状。
因此，本研究的主要目的是评估严重外翻骨关节炎全膝关节置换术后踝关节的中期临床结果。
方法回顾性分析术前表现为膝关节外翻骨关节炎并接受全膝关节置换术的患者。
根据术前胫骨近端内侧角（MTFA），将患者分为4组：(1)0°~<5°，(2)5°~<10°，(3)10°~<15°，(4)≥15°。
最终纳入36名术前外翻≥15°的患者。
然后，根据年龄和体重指数(BMI)将36例患者的特征与第1~3组(外翻<15°)进行匹配。
本研究分析术前1周的影像学分析和随访时的影像学和临床结果。
测量指标包括MTFA和踝关节线与地平线夹角（G-AJLO）。
此外，还测量了机械性股骨远端外侧角(MLDFA)和胫骨远端外侧角(LDTA)，以说明膝关节和踝关节表型的变化和差异。
内翻角度为正值，外翻角度为负值。
在随访中，根据术后踝关节疼痛是否比全膝关节置换术前更高，患者被细分为两组：术后踝关节疼痛无增加的患者(A组)和有踝关节疼痛增加的患者(B组)。
A组76例。
B组20例。
患者的基线特征如图1所示。
图1结果B组MTFA矫正度和术前MTFA明显高于A组(图2)。
散点图和相关分析显示，术后FFI总分与手术矫正程度呈显著正相关(R=0.95p<0.001)。
B组踝关节和距下关节活动度明显减小(图3)。
距下关节活动度降低与手术矫正程度显著相关(R=0.76p<0.001)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术技术对TKA术后关节活动度的影响
庞清江
宁波市第二医院骨科中心
20世纪70年代中期出现的人工全膝关节置换术（TKA），成为了人工膝关节技术史上的重大突破。
TKA术后取得良好效果的关键是在保持膝关节稳定性的条件下增加膝关节活动度，这对满足病人的日常生活需求尤为重要。
TKA术中的手术技术直接影响着术后膝关节活动度，行TKA时手术技术对膝关节活动度的影响，提出4个避免：避免关节力线不良，避免屈曲间隙过紧，避免后方撞击，避免前方填塞。
一避免关节力线不良
1 膝关节力线对位膝关节力线对位决定膝关节载荷分布情况和股胫关节稳定性，是决定TKA远期疗效的重要因素。
膝关节力线对位常用3种方法，第1种即常规外翻5~6°股骨截骨。
第2种即根据下肢全长X线片个体化外翻角度截骨。
第3种为使用计算机导航辅助。
即使是经验丰富的外科医生行TKA，力线对位不良超过3°的发生率也高于10%。
2 关节线高度关节线高度的改变会改变膝关节的力学，恢复关节线高度是TKA获得成功的必要条件。
Shoji等对231例TKA术后患者研究后发现，如果术后关节线升高在10mm以下，那么32%的膝关节屈曲度可超过120°；如果术后关节线的升高超过10mm，则只有7%的膝关节屈曲度可超过120°。
二避免屈曲间隙过紧
1屈伸间隙不平衡伸屈膝间隙的平衡和等化，非常重要。
如果屈曲间隙＜伸直间隙，刚会导致屈曲受限。
出现这种情况时，可采取减小股骨假体尺寸、增加胫骨假体后倾、或切断后交叉韧带（PCL）、远端再截骨、使用薄衬垫等方法进行调整。
2后交叉韧带挛缩PCL挛缩常见于严重骨关节炎和HTO术后病人。
在TKA术中屈膝时，如果股骨假体过度后滚或聚乙烯垫片前翘，则考虑有PCL 挛缩。
一般通过PCL松解或PCL切除解决。
3胫骨后倾不足如果胫骨组件放置后倾不足，会使屈曲间隙的后面变紧，限制了股骨后滚，从而导致膝关节屈曲度下降。
后倾增加6°，屈曲度数可以增加10°。
不过TKA的胫骨平台后倾角不应超过7°，过度后倾会导致前方不稳和所谓的“mid-flexion laxity”。
三避免后方撞击
1机械阻挡如果出现后方骨赘、残存半月板、增生滑膜及肥厚关节囊、胫骨假体后份突出等情况时，则可能造成后方撞击，在膝关节屈曲时形成机械阻挡。
2股骨后髁偏心距减小股骨后髁偏心距这一概念最早在2002年由Bellemans提出，他指出恢复股骨后髁偏心距可以减少碰撞。
Eellemans等的研究通过透视录影看到了蹲下时胫骨撞击股骨后皮质，还得出股骨后髁偏心距每下降1mm，最大屈曲度就平均下降6.1°的结论，建议在CR型手术中尽量恢复股骨后髁偏心距。
四避免前方填塞
1避免假体前置前方填塞将导致屈膝时前方软组织结构张力过大，从而影响屈曲度数。
如果股骨假体前移，将导致伸膝装置张力升高；如果胫骨假体前移，导致屈膝时髌韧带和脂肪垫撞击垫片前方，引起膝前痛和屈曲受限。
在行TKA时应避免将假体前置。
2避免髌股运动轨迹不良如果髌股运动轨迹不良，将导致髌股关节应力增加，从而出现屈曲受限、膝关节前部疼痛、假体松动、髌骨骨折等情况。
假体安放位置：假体旋转对位不良是髌骨不稳定的主要因素。
研究表明，股骨假体5°的内旋将会导致髌骨5mm的错位，使得“Q”角明显增大和半脱位倾向增大，目前大多数膝关节假体系统都以股骨后髁为参考点有3~5°的外旋。
同样，胫骨假体也应避免内旋和胫骨假体放置时不应偏内侧，否则会增大“Q”角。
髌骨厚度：髌骨过渡填赛增加关节囊的张力，增加作用于髌骨的应力，TKA 术中应恢复髌骨厚度。
外侧支持带松解：外侧韧带松解可以促进髌股轨迹的恢复，但也有学提出由于外侧韧带松解会使得髌骨骨折、伤口感染等并发症增加，所以应慎重对待外侧韧带松解。
3 屈膝位缝合股四头肌腱建议采用屈膝位闭合切口，以避免伸肌装置相对缩短和皮肤紧张。