肝胆外科诊疗常规
肝胆外科诊疗指南
目录第一节原发性肝癌..........................................第二节继发性肝癌..........................................第三节肝海绵状血管瘤......................................第四节细菌性肝脓肿........................................第五节肝包虫病............................................第六节先天性肝囊肿........................................第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病.................................................第一节先天性胆道疾病......................................第二节胆石病..............................................第三节胆道感染............................................第四节胆道肿瘤............................................第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病.................................................第一节胰腺炎症............................................第二节胰腺囊性病变......................................第三节胰瘘................................................第四节胰腺肿瘤............................................第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................第一节外伤性脾破裂........................................第二节脾肿大、脾功能亢进症................................第三节脾囊肿..............................................第四节脾脏肿瘤............................................第五节脾脓肿..............................................第五章门静脉高压症.............................................第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用...............................第一节腹腔镜胆囊切除术....................................第二节内镜下逆行胰胆管造影术..............................第三节内镜下乳头括约肌切开术..............................第四节胆道镜..............................................第七章肝脏移植.................................................第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
肝胆外科诊疗常规
第一节甲状腺疾病甲状舌骨囊肿【病史采集】1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。
2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。
3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。
【体格检查】1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。
2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。
3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。
【辅助检查】1．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。
2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。
3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。
【诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。
需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。
【治疗原则】1．确诊后宜早期手术。
手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。
2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。
【疗效标准】1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。
2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。
3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。
【出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。
结节性甲状腺肿【病史采集】1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。
2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。
3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。
【体格检查】1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。
2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。
诊疗常规-肝脏外科
肝脏外科诊疗常规一、入院检查和诊断常规1、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）⏹血、尿、粪常规⏹血型、输血常规⏹凝血项⏹血生化全套⏹血病毒指标：肝炎全套、HBV-DNA⏹血肿瘤标记物：AFP （AFP＞363ng/L的患者：AFP定量）、CEA、CA19-9；⏹全胸片，肺功能（年龄＞60岁）⏹心电图、超声心动图（年龄＞60岁）⏹肝脏储备功能ICG试验（DDG法）⏹胃镜（结合有肝硬化病史和明显肝硬化的影像学改变）⏹腹部超声（肝、胆、胰、脾、门静脉血流、腹水，必须在本科超声室）⏹超声造影⏹腹部CT血管重建（需行解剖性肝切除者）2、肝脏疾病诊断名称：（1）肝脏占位性病变●肝细胞癌（HCC）：✧部位，单/多发（结节型要求精确到肝段、巨块型或结节融合型精确到肝叶）✧大体分型：巨块型、结节型、结节融合型、多结节型、弥漫型✧合并门静脉癌栓，腔、肝静脉癌栓，胆管癌栓✧TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●肝内胆管癌（ICC）：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●混合细胞性肝癌：部位，单/多发，TNM分期（术后诊断，AJCC2010版）●转移性肝癌：✧病理性质（如腺癌，鳞癌）✧部位，单/多发✧原发肿瘤（包括原发肿瘤的TNM分期，AJCC2010版）●肝海绵状血管瘤：部位，单/多发● 肝局灶结节性增生（或肝腺瘤）：部位，单/多发 ● 肝脓肿：细菌/阿米巴性，部位，单/多发 ● 肝囊肿/肝包囊虫病：部位，单/多发 （2）肝脏弥漫性病变● 乙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 丙型肝炎后肝硬化：Child-Pugh 分级， MELD 评分 ● 血吸虫性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 酒精性肝硬化：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 急性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 慢性肝功能衰竭：Child-Pugh 分级，MELD 评分 ● 门静脉高压症：脾功能亢进，食管静脉曲张 3、Child-Pugh 评分和分级分级：A 级 5～7 分；B 级 8～10分；C 级 11～15 分4、肝脏的外科解剖分叶、分段肝脏解剖名称：（肝段以S ＋数字表示） 全肝（S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8） 左半肝（S2、S3、S4） 右半肝（S5、S6、S7、S8） 中肝叶（S4、S5、S8） 左外叶（S2、S3） 左内叶（S4a 、S4b ） 右前叶（S5、S8）右后叶（S6、S7） 尾状叶（S1）5、肝脏肿瘤的大体分型巨块型：①单发病灶＞5cm，局限于肝叶、半肝、三叶；②单发病灶＞10cm，称为巨大肝癌；③单发病灶＞15cm，称为特大肝癌。
肝胆外科疾病诊疗指南(四)
肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。
根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。
二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。
2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。
3) 腹部查体可有腹膜刺激征。
出血量较大时移动性浊音阳性。
局部腹壁可见软组织损伤。
病人可有休克表现。
1/4病人有左侧肋骨骨折。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。
（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。
2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。
3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。
主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。
应用止血药与抗生素等。
2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。
2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。
小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。
如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。
通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。
2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。
第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。
二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。
肝胆外科疾病诊疗指南(四)
肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。
根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。
二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。
2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。
3) 腹部查体可有腹膜刺激征。
出血量较大时移动性浊音阳性。
局部腹壁可见软组织损伤。
病人可有休克表现。
1/4病人有左侧肋骨骨折。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。
（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。
2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。
3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。
主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。
应用止血药与抗生素等。
2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。
2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。
小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。
如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。
通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。
2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。
第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。
二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。
【VIP专享】肝胆外科诊疗常规
肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。
2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。
【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。
X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。
肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。
【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。
【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
【出院标准】治愈或好转者可出院。
肝胆胸外科外科诊疗常规
肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。
2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。
【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X 线和B超检查的结果，可诊断本病。
【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。
X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。
肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT 检查可助鉴别。
【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。
【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
【出院标准】治愈或好转者可出院。
肝胆外科诊疗常规2007年版
肝胆外科诊疗常规（2007年版）主编陈燕凌福建医科大学附属协和医院肝胆外科诊疗常规目录第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿细菌性阿米巴肝脓肿第二节肝脏囊性疾病单纯性肝囊肿多囊肝第三节肝结核第四节肝脏良性肿瘤肝海绵状血管瘤肝细胞腺瘤肝局灶性结节性增生（FNH）第五节肝脏恶性肿瘤原发性肝癌继发性肝癌第六节门静脉高压症第七节布－加综合征第八节肝脾外伤肝脏损伤肝外胆管损伤脾脏损伤第二章胆道疾病第一节胆石症胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石术后残余结石第二节急性胆囊炎第三节慢性胆囊炎第四节胆囊腺肌增生病第五节急性梗阻性化脓性胆管炎第六节原发性硬化性胆管炎第七节先天性胆管囊状扩张症第八节胆道寄生虫病胆道蛔虫症第九节胆道出血第十节胆道瘘胆道内瘘胆道外瘘第十一节胆道肿瘤肝外胆管良性肿瘤肝外胆管恶性肿瘤胆囊癌第三章胰腺疾病第一节急性胰腺炎第二节胰腺脓肿第三节慢性胰腺炎第四节胰管结石第五节胰腺外瘘第六节胰腺囊肿胰腺假性囊肿胰腺囊腺瘤第七节胰腺肿瘤胰腺癌胰岛素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤血管活性肠肽瘤无功能性胰岛细胞瘤第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。
细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。
引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。
⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。
⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。
⑸医源性感染。
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肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。
1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。
引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。
⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。
⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。
⑸医源性感染。
⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。
有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。
⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。
细菌性肝脓肿多数是混合性感染。
胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。
门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。
近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。
肝脓肿可以单发，也可多发。
感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。
【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。
二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。
三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。
部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。
四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。
形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。
五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。
六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率80％～90％，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。
CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。
MRI则可发现小脓肿。
七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。
【治疗】一、非手术治疗：适用于尚未局限和多发性小的肝脓肿。
1、依据可能的感染源和细菌培养结果，选用敏感有效、足量的广谱抗生素静脉给药。
常用三代头孢菌素类和氨基糖甙类联合用药。
2、维持水、电解质、酸碱及营养平衡，提高机体抵抗力。
二、经皮肝穿刺引流：在B型超声波或CT引导下，经皮肝穿刺引流排脓，疗效满意，也可置管持续引流，必要时扩张窦道，置入较粗导管保证引流通畅，疗效可达75％～90％。
凝血机能严重障碍、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。
在我科，对某些病人经皮肝穿刺引流时常采用无水酒精对脓腔进行冲洗对促进脓肿吸收取得一定效果。
三、腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿。
四、肝脓肿切开引流术：术前用超声波脓肿定位，确定最佳引流切口。
尽量避免经胸腔入路，术中穿刺再次定位。
用电刀切开脓腔，用手指探查脓腔和分开腔内间隔，置大口径软管开放式外引流。
五、肝部分切除术：适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。
六、病因治疗：如伴有胆道梗阻的胆源性肝脓肿，胆道减压引流是十分重要的。
2、阿米巴肝脓肿【定义】阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）来源于溶组织阿米巴肠炎，是肠道溶组织阿米巴感染最常见的并发症。
因为阿米巴肠炎多位于右半结肠，阿米巴原虫经肠系膜上静脉进入右肝，形成单发脓肿。
20～50岁男性患者多见，治愈后极少复发，可能与持续性体液免疫有关。
目前发病率较低。
【诊断】一、有肠道溶组织阿米巴感染病史。
二、发热，寒战，食欲不振，恶心呕吐。
发病较为缓慢，典型者以发热、肝区痛起病，右上腹持续性或阵发性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。
三、部分肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。
形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。
四、实验室检查：白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸性细胞为多，急性期白细胞总数、中性粒细胞比例增高为著。
1／3患者的粪便中可找到阿米巴滋养体。
间接血凝法或凝胶扩散法的血清学检查95％阳性。
五、B超检查可见脓肿大，单发，多在右肝。
CT检查见圆形低密度区，注射造影剂后病灶缩小，脓腔壁环形增强，脓腔内有多个气泡或液气平面。
六、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，抽出典型巧克力脓液，是诊断阿米巴肝脓肿重要依据。
七、试验性治疗：临床表现可疑阿米巴肝脓肿而又不能确诊，可用甲硝唑做试验性治疗，如效果明显也可确立诊断。
【治疗】一、首先考虑非手术治疗。
甲硝唑是极有效的杀灭组织内阿米巴药物，750 mg每日3次，口服或静脉给药共10天。
同时要应用肠腔内杀阿米巴药物，巴龙霉素口服 0.5 g每日4次共7天。
二、经皮肝穿刺置管引流：适应征（1）阿米巴肝脓肿合并细菌性混合感染。
（2）巨大左叶阿米巴肝脓肿，有明显自发破裂倾向者。
（3）常规药物治疗无效。
三、肝部分切除术：适应症：（1）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（2）并发支气管瘘、胆瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。
（周浩辉陈燕凌）第二节肝脏囊性疾病肝囊肿（cystic disease of the liver）分为寄生虫性和非寄生虫囊肿两类。
前者以肝包虫病多见，后者分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。
临床多见是先天性肝囊肿，又分为单纯性和多发性肝囊肿。
1、单纯性肝囊肿【定义】单纯性肝囊肿（simple cysts）约20％为多房。
囊内被覆着有分泌功能的柱状上皮组织。
囊液可能是浆液性、粘液性、血性、胆汁样或乳糜样，多清亮透明，囊肿与胆管系统不交通。
【诊断】单纯性肝囊肿一般无症状。
巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。
肝功能不受影响，血胆红素升高极少见。
超声波和CT检查是最佳诊断方法。
边界清楚的无回声区是囊肿典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。
【治疗】一、单发性小囊肿直径小于5cm或小而散在无临床症状的肝囊肿不需治疗。
巨大肝囊肿有明显压迫症状，囊肿迅速长大有恶性倾向，囊内出血和感染均是手术治疗的指征。
二、手术可采取以下的方式（一）囊肿切除术：单纯性肝囊肿为非浸润膨胀性生长，囊肿的边界清楚，囊内有一定张力，囊肿全切除并不困难，术中注意囊壁和肝实质间血管、胆管的分离和结扎，特别是囊肿的滋养管，精心结扎和离断可避免术后出血和胆瘘。
（二）囊肿去顶开窗术：切除肝脏面或膈面囊壁，用电刀、氩气刀或酒精彻底破坏残留囊壁上皮，也可获得良好效果。
（三）囊肿空肠吻合内引流术：近年已不再应用。
但囊肿与胆管系统相交通，仍可选择Roux－en—Y囊肿空肠吻合术。
（四）经皮囊肿穿刺抽吸囊液后注入酒精，其优点是安全可靠，可重复抽吸，并发症少。
2、多囊肝【定义】多囊肝（polycystic liver diserse）属常染色体显性遗传性疾病。
如新生儿和儿童期的先天性多囊性肝纤维化。
成人常表现为多脏器囊性变（肾、肝、胰、脾、卵巢、肺）。
【诊断】一般无症状。
巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。
部分病人可出现肝功能损害。
超声波和CT检查是最佳诊断方法。
边界清楚的多发性无回声区是典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。
【治疗】有症状影响生活质量的多囊肝，可经囊肿去顶开窗术，囊内上皮电刀、氩气刀或酒精腐蚀法治疗。
极少数局限的巨大多囊肝可行规则性肝叶切除。
PLD切除或开窗治疗失败、肝功能严重损害也可选用肝移植治疗。
（周浩辉陈燕凌）第三节肝结核【定义】肝结核为体内肝外结核原发病灶，如粟粒性肺结核、开放性肺结核和肠结核等的继发性感染。
患者多为青壮年。
临床上以长期发热、乏力、消瘦，右上腹痛、肝肿大、血沉快、贫血等为特征。
本病如早期确诊并积极治疗，预后一般良好。
近年，由于抗结核药物的发展，肝结核的发生率已很少。
肝胆外科收治的肝结核病例，多以“肝占位”收入院，术前明确诊断者极少。
【诊断】一、临床表现及专科体检1、症状：本病主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大。
发热多在午后、有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张热者，高热可达39—41℃。
可有结核病史。
2、体征：肝肿大是主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块。
可有黄疸、腹水。
二、辅助检查1、实验室检查可有轻度及中度贫血，血沉增快，肝功能指标可有异常。
结核菌素试验常阳性。
2、X线检查肝区如有钙化斑，对诊断有价值，但需与肝棘球蚴病相鉴别。
3、B超、CT有助于较大结核瘤或脓肿的定位诊断。
4、肝穿刺活组织检查是肝结核确诊的依据。
三、鉴别诊断：局限性肝结核瘤要与肝癌相鉴别，而粟粒性肝结核需与弥漫型肝癌相鉴别。
肝结核形成脓肿后应与细菌性肝脓肿相鉴别。
【治疗】一、以内科治疗为主。
二、外科治疗：需要肝胆外科干预处理的情况是：(一)、肝结核瘤：病人全身情况好，以肝脏占位性疾病就诊，行相应的肝叶或肝段切除。
或全身性结核经充分的抗结核治疗后，肝脏病灶仍未好转，可行相应的肝叶或肝段切除。
(二)、结核性肝脓肿：由局限性大结节型肝结核病灶液化后形成，也可由许多粟粒性小结节融合形成。
经皮经肝置管引流，可通过导管注入抗结核药，比单纯性全身抗结核治疗有效。
（三）、术中术后注意事项：术中应注意保护，减少污染，防止感染扩散。
术后应继续抗结核治疗。
建议转内科治疗。
三、随访：5年。
（张吉成陈燕凌）第四节肝脏良性肿瘤1、肝海绵状血管瘤【定义】肝海绵状血管瘤（cavernous haemangiomas）是一种较为常见的肝脏良性肿瘤。
肝血管瘤包膜与正常的肝组织有明显的分界，大部分海绵状血管瘤在肝内均匀生长，少数带蒂状突出生长，大的血管瘤可发生瘤内血管破裂。
【诊断】一、临床表现：1、病程：肝血管瘤发展缓慢，多见于青、中年病人，女性多见。
2、压迫症状：部分患者可扪及腹部肿块，发生邻界脏器受压症状，腹胀，暖气和上腹隐痛不适。
3、腹腔内出血：肝血管瘤破裂出血，有明显的急腹症临床表现。
4、部分因血窦内血栓，血小板减少可表现为出血、贫血。
二、辅助检查1、B超：直径<3cm的血管瘤呈均匀的强回声表现，大的血管瘤可有强回声、低回声及混合回声表现。