胸腔穿刺术知情同意书(龙)
胸穿协议书
胸穿协议书【医院名称】胸穿手术同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情和诊断需要，我院拟对您进行胸腔穿刺术（以下简称胸穿）。
胸穿是一种通过穿刺针进入胸腔空间，抽取液体或气体，以帮助诊断和/或治疗某些胸部疾病的医疗程序。
为确保您对此项操作有充分的了解，并基于自愿原则做出决定，现就有关事宜告知如下：一、手术目的：胸穿手术旨在通过获取胸腔内液体或组织样本，以便进行实验室检查，确诊疾病；或者引流积液、积气，减轻症状，改善呼吸功能。
二、手术过程及方法：1. 术前准备：包括但不限于血常规、凝血功能检查、超定位等。
2. 麻醉方式：局部麻醉。
3. 操作步骤：医生会在严格无菌条件下，按照预定位置进行皮肤消毒，局部麻醉后穿刺入胸腔，根据需要进行抽液或气体。
三、可能的风险及并发症：1. 出血或血肿形成。
2. 感染。
3. 穿刺部位疼痛。
4. 胸膜反应，如胸痛、咳嗽。
5. 肺部损伤，如气胸或血胸。
6. 心脏损伤（极为罕见）。
7. 其他不可预见的意外情况。
四、术后注意事项：1. 术后应遵医嘱，定期复查。
2. 观察伤口有无红肿、渗血等情况。
3. 如有不适，应及时就医。
五、免责声明：本同意书一经签署，表明您已充分理解上述内容，并同意接受胸穿手术。
若在手术过程中发生不可避免的意外情况，医院将不承担责任。
请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字确认。
如有任何疑问，请咨询您的主治医师。
患者姓名：_______________性别：_________________年龄：_________________科室：_________________床号：_________________日期：____年__月__日患者（签名）：_______________家属（签名）：_______________主治医师（签名）：_______________护士（签名）：_______________。
医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
胸穿知情同意书
患者签字：_______________（手印）委托代理人签字：_____________（手印）
签字时间：____年____月____日____时____分
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
□2、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
□3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
□4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；
□5、穿刺失败：
□6、术中、术后出现出血、渗液、渗血；
□7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；
□8、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
【疾病及手术介绍介绍】
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
【检查后主要注意事项】
_______________________________________________________________。。
鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法做出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。
患者姓名________性别_________年龄__________
科室________床号__________住院号__________
胸腔穿刺术知情同意书
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病来自，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。
1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。
2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。
3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。
4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。
5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状
况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。
7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您
的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。
8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了
我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。
9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我
们会在充分讲解之后再进行操作。
10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院
将不承担任何责任。
以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。
如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。
谢谢！。
胸腔穿刺术知情同意书
花垣县仁信医院同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
术前诊断：
根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助了解胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
4.术中与术后出血、渗液、渗血；
5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；
6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
7.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
8.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
9.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
10.穿刺失败。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名。
患者或法定代表人意见：患者或法定代表人签名：医生签名：日期：年月日。
胸腔穿刺术知情同意书
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
九宫山镇卫生院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
操作潜在风险和对策：
医师告知我如下腹腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：1.可能诱发肝性脑病及肝昏迷等2.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；3.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；4.穿刺部位局部血肿，皮下气肿；5.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；6.穿刺失败；7.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术，8.留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9.穿刺损伤腹腔大血管及肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；10.损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；11.腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；12.穿刺放液后可致血压下降或休克；13.术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；14.术中大出血，导致失血性休静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；16.其它目前无法预计的风险和并发症等。
胸腔穿刺同意书
XXXX医院新生儿科
胸膜腔穿刺术知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，呼吸困难，需进行胸膜腔穿刺术进行抽气（或抽液），缓解患儿呼吸困难，现将胸膜腔穿刺术的风险告知如下：
1、穿刺时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。
2、穿刺困难，需反复多次穿刺。
3、穿刺时损伤肺组织，导致出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿（特别是颈部皮下气肿）压迫气管危及患儿生命。
4、第一次穿刺后又出现胸腔积液或气胸，需再次行膜腔穿刺术抽气（或抽液）。
若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。
不同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。
家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
胸腔穿刺术知情同意书(龙)
肇庆市端州区人民医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的双侧胸腔患有胸腔积液，需要在麻醉下进行
手术。
胸腔穿刺术的目的是：穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。