早读肱骨近端骨折内固定手术的经验与教训
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧来源：丁香园作者：小小老虎肱骨近端骨折是到急诊科处理的最常见的骨骼损伤之一，数十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手术治疗，但是研究发现超过一半的肱骨近端骨折为需要手术的复杂移位性骨折。
新型内固定器械的出现以及患者自身对早期功能康复的要求使得肱骨近端骨折手术治疗的比例在逐渐增高。
与此同时，Neer 关于肱骨近端骨折不稳定的判断标准（45°成角畸形和骨折块1cm 的移位）也不再被外科医生接受。
最近一些年，治疗肱骨近端骨折出现了不少新型内固定器械，包括角度锁定钢板和可以多角度稳定的髓内钉。
新型内固定器械具有生物力学方面的优势，但是肱骨近端骨折骨不连和二次手术的发生率仍然很高，大多数的并发症出现在那些原始骨折为内翻移位的患者。
德国的Stefaan J.B 进行了一项临床研究，探讨并介绍第三代髓内钉技术治疗肱骨近端骨折的方法和临床效果，其研究结果发表在2013 年第28 卷的Techniques in Orthopaedics 上。
一般注意事项及原则对于移位型肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。
Stefaan J.B 等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于3mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5mm。
绝大多数的移位型肱骨近端骨折发生在老年骨质疏松女性患者身上。
稳定的固定需要良好的骨质，只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果。
肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因。
髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板。
和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高。
在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性。
肱骨近端骨折锁定钢板切开复位内固定术心得
附件 1沭阳中山医院新技术、新项目准入申报表项目名称肱骨近端骨折锁定钢板切开复位内固定术起止时间2013年10月━2014年2月负责人姓名韩同刚性别男民族汉出生年代1973、11科主任职务职称主治医师最高学历本科副院长电话学科专长新技术、新项目展开人员名单姓名科室性别职称学历担当本项目的工作韩同刚骨外科男主治医师本科徐守学骨外科男副主任医师本科王宜栋骨外科男执业医师本科赵磊骨外科男执业医师本科一类二类新技术三类分类（自评）该技术项目当前在国内外或其余省、市医院临床应用基本状况：该技术项目当前在国内三级医院及部分二级综合性医院已广泛展开，在大的三级医院已展开数十余年，有大综病例报告。
临床应意图义、适应症和禁忌症：锁定螺钉为自攻螺钉，能够不用攻丝或骨钻；钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而保护骨膜的血运；在手术技术上能够知足微创操作的要求，能够很好地保护骨折局部的血运，从而不需要植骨操作；内固定支架弹性固定，在载荷存在的状况下，骨折块间有应力刺激，这类刺激有益于骨痂形成，有益于骨折愈合。
适应症：（1）加压原则，用于骨质松散的骨干骨折；（2）中和原则，也用于骨质松散的骨干骨折；（3）桥接原则（“锁定内固定”原则），用于粉碎性骨干骨折或干骺端的关节外骨折；（4）联合原则（“联合钢板”原则），用于粉碎性干骺端关节内骨折。
锁定钢板固定骨折的经典和理想的适应症是桥接原则和联合原则。
而联合原则指一块钢板上使用加压和桥接两个生物力学原则。
平常的说就是既能够加压又能够锁定，在此基础上便有了锁定加压钢板（ LCP ）。
2.严重心肺功能不可以耐受手术的。
3.对麻药、冷静药有过敏者。
社会效益、经济效益展望：该技术拥有难过小，恢复快，成角稳固性好，能够保护骨的血液供给，微创植入，显然缩短住院时间，减少病人难过，该技术的应用推行又显然降低患者的住院时间及药品使用量，同时增添了医院的床位周转率。
新技术、新项目的诊断惯例及操作规范：取肩部前外侧纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织，深筋膜，分别肌肉组织，延胸大肌及三角肌空隙显现肱骨近端，见肱骨外科颈骨折种类，消除淤血组织，将骨折复位，复位满意后置入 4 孔肱骨近端锁定钢板，电钻钻孔，拧入螺钉固定，活动患肢，见骨折断端稳固，内固定无松动，频频冲刷切口，检查术野无活动性出血，盘点纱布器材无误后，于切口内搁置皮管 1 根引流，逐层封闭切口，手术结束。
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧肱骨近端骨折是指肱骨上段发生骨折，常见于肱骨颈、大结节和小结节处。
骨折的治疗方法有多种，其中髓内钉手术是一种常用的治疗方法。
本文将介绍肱骨近端骨折髓内钉手术的技巧和注意事项。
髓内钉手术是将一根金属钉子插入骨髓腔内，通过固定骨折断端来实现骨折的复位和固定。
在进行肱骨近端骨折髓内钉手术时，首先需要对患者进行全身麻醉，确保手术过程的安全和患者的舒适。
然后，医生会在手术区域进行消毒，以减少手术感染的风险。
接下来，医生会使用X射线或CT等影像学检查手段对骨折部位进行定位和评估。
根据骨折的具体情况和患者的年龄、骨质等因素，医生会选择合适的髓内钉进行手术。
手术开始时，医生会通过皮肤切口将钢针插入肱骨近端骨折的骨髓腔内。
在插入钢针时，医生需要根据X射线或CT影像的指引，确保钢针正确穿过骨折断端，并固定在骨髓腔内。
插入钢针后，医生会通过旋转和推动钢针来复位和固定骨折断端。
在操作过程中，医生需要注意力和力量的掌握，以避免对肌肉、神经和血管造成损伤。
完成骨折复位后，医生会在骨折断端固定钢针的位置进行钉子的固定。
这个过程中，医生需要确保钉子的长度和角度适当，以达到最佳的骨折愈合效果。
手术结束后，医生会对手术切口进行缝合，并进行敷料包扎。
患者需要在术后严格按医嘱进行康复训练和药物治疗，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
尽管肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，但仍然存在一定的风险和并发症。
术前的全面评估和术中的准确操作是确保手术成功的关键。
此外，术后的护理和康复也是患者康复的重要环节。
肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，通过插入钢针来复位和固定骨折断端。
手术需要医生具备丰富的经验和准确的操作技巧，同时也需要患者积极配合术后的康复训练。
通过科学合理的手术操作和综合治疗，患者可以获得良好的治疗效果和功能恢复。
肱骨近端骨折手术治疗体会(一)
肱骨近端骨折手术治疗体会(一)作者：朱建忠马力波董洁刘磊摘要目的：比较肱骨近端骨折几种内固定方法的疗效，选择不同类型骨折的最佳手术方法。
方法：回顾45例肱骨近端骨折的不同类型，分别以肱骨近端髁钢板、T型钢板、AO-三叶草钢板、克氏针、交锁髓内针加忆合金卡环、记忆合金环抱器等内固定手术方法。
结果：所有患者均经过随访，平均随访时间为8个月，采用Neer的百分制评分标准，优28例、良10例、可7例。
结论：治疗肱骨近端骨折采用何种内固定方法要根据骨折类型、伤情，是否为开放性骨折以及内固定条件具体分析，综合考虑，多能获得较满意的效果。
关键词肱骨近端；骨折；内固定肱骨近端骨折在创伤中亦较常见，根据Neer对肱骨近端骨折的分型1]确定骨折类型。
我院自2002年以来，共收治肱骨近端骨折45例，根据骨折的不同类型，我们分别采用肱骨近端髁钢板、T型钢板、克氏针、交锁髓内针加记忆合金卡环、AO-三叶草草钢板、记忆合金环抱器等内固定手术方法，获得较满意的疗效，现报道如下：1临床资料1.1一般资料本组45例，男30例，女15例，平均年龄32.6岁，右肱骨近端骨折29例，左肱骨近端骨折16例。
受伤原因：交通事故20例，平地跌伤9例，高处跌落10例，重物直接撞伤4例，刀砍伤2例。
开放性骨折10例，闭合性骨折35例，均为新鲜骨折，其中合并同侧肱骨干骨折6例，肋骨骨折2例，锁骨骨折6例，同侧尺桡骨骨折3例，股骨骨折2例。
1.2术前准备常规X线照片检查，某些复杂病例加做CT三维重建了解骨折类型及损伤程度，同时查心电图、胸片、凝血功能、血常规，肥胖或年龄偏大的需查肝、肾功能、血糖及生化检查、术前1小时常规使用抗生素，手术时间长时术中视情况加用一次抗生素，术后连用三至五天抗生素。
1.3手术方法全麻或臂丛麻醉（颈路），手术时患肩垫高，取肩前内侧弧形切口，长度视其骨折情况而定。
保护头静脉，分开三角肌和胸大肌间隙，有时为更好显露手术野，需切断三角肌锁骨缘。
肱骨近端骨折的治疗理念与思考
三 角肌 收缩产 生 向上剪 切力 ，肩 袖 收缩产 生 向下 应
力， 二者 的协 同维持 了肩 关节 的稳定 性。 肩关 节外展 上举 运 动是 冈上肌和 三 角肌 协 同作用 的结 果 。随着
了作 用于 关节 盂上 的剪 切力 ，肱 骨 干下移 增加 了三 角肌 力臂 。旋 转 中心 固定 于 关节 面对 称增 加 了关 节
的稳定 性 。与 既往假 体 比较 ： 旋转 中心 内移 ， 降低 了 肩胛 盂假体 松 动 的风 险 ， 旋转 中心 下移 ， 增 加 了三角 肌 的作用力臂 。 由此 ， 增 加 了上臂 长度 ， 改变 了肩关 节外 形。大 结 节愈合 与 否并 不影 响术 后主 动上举 能
确定 螺钉 位置 ，是 避 免螺钉 穿透 肱 骨头 关节 面 的必 要条 件 。② 尽 可 能复位 大结 节 并通过 粗 的缝 线将 其 固定 在钢 板上 ， 通过 钢板获 得对 大结 节 的支撑 。 ③ 避 免将 钢板 放置过 高 ， 钢板 顶端 至大 结节 顶端 距 离应＞ ５ ｍｍ， 当存在 内翻 移位 情况 时更 应注 意 。④ 确 保 锁 定螺 钉正 确锁定 于 锁定 孔 中。⑧ 为避 免 远期 因肱 骨
分 肱 骨近 端 骨折 高 龄 患者 治 疗结 果 的风 险分 析 ， 以
力 的恢复 ， 但 影 响术 后外 旋 能力 的恢 复。此 外 ， 反置 式人 工肩 关节 可用于半 肩置 换术 失败 后翻修 。 当反置 式 肩关 节置换 术用 于 巨大 肩袖 撕裂 患者 或肱 骨近端 肿瘤 切 除 时， 尽 管会丧 失部 分肩 袖 功 能， 但仍 然可 恢复 主动 前屈运 动。肱 骨 头置换 术 治疗肱 骨近 端 骨折 效果 不佳 的原 因 ，在 于结 节移 位或 不愈 合所 致肩袖 功 能欠佳 。 反置 式肩 关 节置换 术用 于翻 修 肱 骨头置 换术 后效 果 不佳 的病 例 ，可 改善其 肩关 节功 能。 反置 式肩 关节置 换术 ， 也是 治疗某 些老 年肱 骨近端 骨折 的可靠选 择 。有 关反 置式 肩关 节置 换术 治疗 肱 骨近 Ｈ 报道 反 置 式 肩 关 节 早 期 治 疗 结 果 提 示 其 并 发 症 发 生率 较
肱骨近端粉碎性骨折切开复位内固定技巧及方法探讨
股骨粗隆间骨折手术方式的选择 尚无统一标 准 ， 但 锁定钢 板 治疗 股骨粗隆间骨 折有较 好 的力 学稳定 性 ， 而且操 作简单 、 固定牢靠 、 创伤小 、 治愈率高 ， 是 目前治疗 老年股骨粗 隆间骨折 的一种理想术式 ， 值得 临床 推广应 用 ， 要想更 好 的判 断手术 效 果， 需要过多 的大样本 、 高质量临床研究证据 。
尽早下床活动 。无 明显手术禁忌证 的患者 ， 手术 治疗 已逐渐成
为老年股骨粗隆 间骨折 的首选方 法之一 。 Ｄ Ｈ Ｓ方法操作简单 、 创伤 小 ， 是 目前 治疗 Ｊ ｅ ｎ ｓ ｅ ｎＩ Ｉ 型骨折
的金标准 Ｊ ， 同时也是股骨粗隆间骨折 内固定手术 中常用 的髓
外固定系统之一 ， 目前 已较多应用于 临床。但如果 患者有严重
２ ０ １ ０． ７ （ １ ６） ： ７ ６ ＿ ７ ７ ．
特性 ， 带 锁螺 钉和接骨板锁定而相锚合 ， 有较高 的抗拉力 作用 ， 形 成一个完整 的整体 ， 功能上形成一个 内固定支架 。因为其宽 度、 外形及 弧度与股骨近端相吻合 ， 不 需塑形 ， 当其应 用于不稳 定 的股骨粗 隆 下 骨 折 时 ， 而 又 需要 长 跨 度 钢板 时 ， 股 骨 近端
（ 本文 编辑 ： 马艳丽 ）
肱 骨 近 端 粉 碎 性 骨折 切 开 复 位 内 固定 技 巧 及 方 法探 讨
李干 卿 李红敏 邢艳 辉
探讨肱骨近 端粉碎性 骨折切 开复位 内固定的技巧与方法 ， 并观察切 开复位 内固定术的 临床 疗
【 摘要 】 目的
效及不 同固定物 的影 响。方 法 回顾 性分析襄城县人 民医院 ２ ０ １ ０年 １月至 ２ ０ １ ２年 １月应用切开复住术治疗肱骨 近端粉 碎性骨折 ７ ８例 患者的临床资料 ， 总结切 开复位 内固定术的技巧与方法 ， 并统计 患者术前 、 术后 Ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ａ ｎ肩关 节评分情况及不 同固定物 患者的， 『 盘 床 疗效。结果 ０ ． ０ ５ ） 。结论 ７ ８例 患者均 Ｉ 期愈合 ， 且 术后的 Ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ａ ｎ肩 关节评 分情况较 术 前得到明显改善 ， 差异有统计 学意 义 （ Ｐ ＜０ ． Ｏ １ ） ， 而 不 同固定 物 患者的 临床 疗效 比较 差 异无 统计 学意 义（Ｐ ＞ 切开复位 内固定 术治疗肱 骨近 端粉碎 性骨折临床疗效明显 ， 不 同内固定物 不影响其 临床 疗效 ， 在 手 术过程 中要 注意寻找 对位标志 ， 根据 患者的情 况选择 固定方法及植骨。
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，通常需要手术治疗。
髓内钉手术是一种常用的治疗方法，其手术技巧对手术效果至关重要。
下面将介绍肱骨近端骨折髓内钉手术的技巧。
一、手术前准备在手术前，需要进行全面的术前评估，包括患者的身体状况、骨折类型、骨折程度等。
术前还需要进行必要的检查，如X线、CT等，以确定骨折的具体情况。
二、手术步骤1. 麻醉手术开始前，需要给患者进行全身麻醉或局部麻醉，以确保手术过程中患者的安全和舒适。
2. 切口在确定好麻醉后，需要进行切口。
切口的位置应该在肱骨近端的外侧，切口长度应该根据骨折的具体情况而定。
3. 钻孔在切口完成后，需要进行钻孔。
钻孔的位置应该在肱骨近端的中心位置，钻孔的深度应该根据骨折的具体情况而定。
4. 放置髓内钉在钻孔完成后，需要将髓内钉放置到钻孔中。
放置髓内钉的过程需要注意以下几点：（1）髓内钉的长度应该根据骨折的具体情况而定，一般应该略长于骨折部位的长度。
（2）髓内钉的直径应该与钻孔的直径相匹配，以确保髓内钉能够牢固地固定在骨折部位。
（3）在放置髓内钉的过程中，需要注意避免损伤周围的软组织。
5. 固定髓内钉在放置髓内钉后，需要进行髓内钉的固定。
固定髓内钉的方法有很多种，常用的方法包括使用螺钉、钢板等。
固定髓内钉的过程需要注意以下几点：（1）固定髓内钉的方法应该根据骨折的具体情况而定，以确保髓内钉能够牢固地固定在骨折部位。
（2）在固定髓内钉的过程中，需要注意避免损伤周围的软组织。
6. 关节复位在固定髓内钉后，需要进行关节复位。
关节复位的过程需要注意以下几点：（1）关节复位的方法应该根据骨折的具体情况而定，以确保关节能够恢复正常的功能。
（2）在关节复位的过程中，需要注意避免损伤周围的软组织。
三、手术后护理手术后，需要对患者进行全面的护理，包括伤口护理、疼痛管理、康复训练等。
在康复训练中，需要注意以下几点：（1）康复训练的方法应该根据患者的具体情况而定，以确保患者能够恢复正常的功能。
肱骨外科颈粉碎骨折锁定板内固定治疗体会
贯 彻术 中顺行 肠道 灌洗 ， 彻底 清除 近端肠 腔 内所有
粪 便和积 液 ， 使肠 腔 内 的细 菌 数 量 降 到最 低 。（ ） ６
Ｅ３ 柴 建 平 ． 半 结 肠 癌 并 急 性 梗 阻 ４ ｚ 左 １例 Ｉ期 切 除 Ｅ ３ 浙 江 临 Ｊ．
床 医 学 ，０ ２ ４ ６ ：１－２ ． ２ ０ ，（ ）４ ９４ ０
我科 。
加 以及老 人体 育活 动的普及 ， 病近 年来 似有增 加 本
趋势 。 自 ２ ０ － ２ １ ０ ７ ０ １年本 科共 收治 本病 ２ ２例 ， 均 采用 肱骨 近 端 锁 定 钢 板 内 固 定 ， 有 病 人 获 得 随 所
访 ， 者功 能恢 复满 意 。 患
１２ 诊 疗 经过 ．
８ ６岁 ， 均年 龄 ６ 平 ３岁 。
解 剖颈 ， 院后 行 患肢悬 吊、 入 消肿等 治疗 ， 积极 完 并 善 各项术 前检 查 ， 老人注 意有无 心脑 血管病 及糖 尿 病 等疾患 ， 如有 即给 予 积极 治疗 ， 病人 一 般 ５ｄ左 右 肿胀 明显缓解 ， 随行手 术 治疗日期 ：０ １０ —７修 回 日期 ：０ 卜１—２ 收 ２ １－９１ ４ ２ １ ０２ ）
肱 骨外科 颈粉碎骨折锁定板 内固定治疗体会
吕海 鸥
摘 要 目的 ： 观察 肱骨 近端锁 定板 内固定 治疗肱 骨 外科 颈粉 碎 骨 折 的 临床 效果 。 方法 ： ２ 对 ２例 肱
治 疗 ；４ 术后 常规 放置 肛管 或充分 扩肛 。（ ） （） ５ 坚决
坏死 严重 、 肠壁 高度水 肿 的患者 或者 是急诊 手术及
术前肠 道 准备不 充分 、 中结肠灌 洗不 彻底 的患者 术
更 为 适 用 ， 一 种 能 保 证 患 者 预 后 质 量 的 手 术 是
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早读肱骨近端骨折内固定手术的经验与教训一前言肱骨近端骨折在创伤骨科的临床工作中十分常见。
据统计，其发生率约占全身所有骨折的4% ～6%，在所有累及肱骨的骨折中占到近一半。
流行病研究表明: 在肱骨近端骨折人群中，60 岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近三十年内增长了近三倍[1]。
近年来，随着切开复位内固定手术技术的成熟和锁定钢板的广泛应用，肱骨近端骨折的临床疗效也基本趋于稳定[2]。
于此，笔者谨以个人肱骨近端骨折内固定手术中的经验与教训成文，希望与读者共勉，精益求精。
二术中体位与透视兵马未动，粮草先行，骨折手术的体位十分重要。
良好的体位对复位和术者的操作均有很大帮助，反之，因体位摆放不良导致手术进展不顺利的情况也时有发生。
肱骨近端骨折手术体位笔者建议使用标准的沙滩椅体位。
好处有三：( 1) 患者上身斜靠手术床，使得患侧肢体下垂，重力下对骨折有牵引作用，肩峰下间隙的操作也相对容易显露;( 2) 沙滩椅体位透视方便，较少受手术床边金属连杆的遮挡;( 3) 在一些特殊的操作( 如肩关节置换定位后倾角或髓内钉固定肱骨外科颈两部分骨折时) ，术者或助手踩脚凳站于患者头侧，操作区位于无菌区( 术者肩部一下，腰部以上) ，减少污染风险。
如条件所限难以摆放沙滩椅体位，则采用仰卧位手术，此时需注意的是，仰卧位时透视时常受到手术床边金属连杆的遮挡。
故建议在麻醉完成后，可在麻醉师协助下将患者向健侧平移，避开透视的金属遮挡，再连接C 型臂确认透视无遮挡后再行消毒铺巾。
在处理肱骨近端三部分骨折( 如外科颈大结节) 时，可在患侧肩关节下方垫一小的三角垫，使肩关节处于内旋位，有助于显露大结节骨折片和对其复位。
在摆放沙滩椅时，患者的头部摆放应十分谨慎。
必要时可使用宽胶布经额头固定头部，术中提醒麻醉师和巡回护士注意观察患者有无颈部过伸或头部偏向一侧的情况，以免引起严重后果!三骨折复位小技巧(一) 缝线的标记与大结节的固定由于肱骨近端骨折多为中老年患者，其骨质较差，故在术中探查常可见肱骨大结节粉碎。
此时可在显露骨折后内旋肩关节，探查肩袖，再使用不可吸收缝线( 如5# Ethibond 缝线) 自肩袖的腱性部分与大结节骨折片接合部缝合标定。
标定后可使用该缝线牵引骨折片，以利显露。
在骨折复位后，标记的缝线可通过钢板上预留的孔道打结固定以增加固定的稳定性。
在此需要强调的是，有时肱骨大结节粉碎，部分骨折片向后内侧移位，故在骨折复位后准备钢板固定时，应用手指探查后方，以免遗漏未标记的大结节( 图1) 。
肱骨近端锁定钢板的放置位置在结节间沟偏大结节一侧。
在置板前可先将缝合标记骨折片的缝线穿过钢板的缝线孔，再固定钢板。
(二) 克氏针撬拨与固定在复杂的三部分( 外科颈大结节) 、内翻嵌插型四部分骨折时，克氏针撬拨和临时固定是很有用的手术技巧。
对于骨质量较好的内翻嵌插四部分骨折，如撬拨技术得当，甚至可撬拨后采用经三角肌的小切口行微创内固定。
对于内翻型的肱骨近端骨折而言，撬拨的关键是首先复位肱骨头的力线，纠正内翻。
此步骤可经结节间沟的骨折线插入一把小的撑开器，或者骨膜剥离器，以肱骨近端外侧壁皮质骨为杠杆，将内翻塌陷的肱骨头撬起。
这一步整复如行微创治疗，可在透视监视下进行，此时，由于骨折周围的韧带整复作用，大结节骨折片亦可得到一定的复位。
如经胸大肌- 三角肌入路行切开手术，则可先用缝线将肱骨大小结节的骨折片标记牵引，这样撬拨更加方便( 图2，3) 。
在撬拨时需注意，中老年肱骨近端骨折多合并骨质疏松，撬拨时需掌握好力度，以免造成副损伤。
撬拨后见肱骨头力线恢复，可使用2 枚克氏针固定。
克氏针经结节间沟内侧打入，以免影响钢板的放置[3]。
图1 手绘图示肱骨近端骨折头侧观。
图中左侧为骨折的内侧( 小结节侧) 。
在复位后准备放置钢板前，用手指探查大结节骨折片后方，以免遗漏；图2 示微创下经结节间沟骨折线插入小号骨膜剥离器撬拨内翻的肱骨头；图3 示切开显露骨折后经大、小结节骨折片撬拨肱骨头(三) 钢板放置AO( 内固定学会) 设计的肱骨近端解剖锁定接骨板共有两种，早些年最先应用于临床的是肱骨近端锁定钢板( locking proximal humeral plate，LPHP)系统。
该接骨板位于肱骨近端的部分共有5 孔。
位于第一排的A B 两孔相互平行，与接骨板平面成95°角。
第二排的CD 两孔螺钉的方向相互交叉，与接骨板纵轴成50°角。
位于干骺端的螺钉孔为滑动孔( 图4) 。
近年来用于临床的肱骨近端内锁定系统( proximal humeral internal locking osteosynthesissystem，PHILOS) 。
在设计上增加了肱骨近端螺钉的数量，在肱骨头内的螺钉数量增加为9 枚。
对于PHILOS 接骨板而言，近端9 孔的螺钉无需全部打入，具体的螺钉置入应视临床情况而言。
相反，LPHP 接骨板由于肱骨头固定螺钉共5 枚，故而应尽量全部打入，以增加对肱骨头的把持力。
现在也有部分厂家推出了肱骨近端解剖锁定钢板，如Zimmer Periarticular Plate，Hand Innovcate S3，Accumed Proximal humeral 系列等，其主要的设计近端接骨板的特点是肱骨近端部分不对称，解剖贴合好，对于较大的大结节劈裂累及干骺端的骨折在固定上有一定优势。
在使用肱骨近端解剖接骨板时应注意，由于解剖钢板的近端膨大，放置时有一定困难，尤其是钢板远端容易倾斜，与骨干成角，此时可能需要剥离部分三角肌的止点以利钢板放置。
也有学者提出了将应用对侧解剖钢板以解决此问题[4]，笔者并无此方面的经验，对此选择亦不推荐。
接骨板应当放置在肱骨近端大结节背侧，距离结节间沟5 ～10 mm。
接骨板高度的选择十分重要。
理论上讲，在使用PHILOS 系统时，放置接骨板之前在其近端安装导向器，并将一枚1. 5 mm 克氏针穿过导向器最上方的导向孔，以克氏针接触肱骨头在切线位最高点时接骨板的位置为接骨板放置的最高点。
在此位置，接骨板与肱骨大结节顶点的距离大约是5 ～ 8 mm。
需要说明的是，接骨板距离结节间沟5 ～ 10 mm，距离大结节顶点距离大于5 mm 都是理论上的数据。
在手术中，接骨板在放置的时候必须考虑其对骨折的固定情况。
另外，为避免放置钢板过高而导致板与肩峰间的撞击发生，诸多固定钢板螺钉的结构不断地改进，目前有肱骨近端锁定钢板有多轴锁定的设计。
虽经多中心临床对照研究与普通接骨板并无明显差异，但不失为一种临床选择。
(四) 外科颈矢状位移位在单纯的肱骨外科颈两部分骨折中，如矢状位的内、外翻已经纠正，但冠状面上肱骨头相对的内向移位并未复位，可采用钢板螺钉“提拉”的方法完成复位。
该方法类似于股骨髁上骨折微创稳定系统( less invasive stabilization systems，LISS) 内固定中使用whirlybird 钉( 国内也有称为提拉钉) 复位股骨髁在冠状面上的移位方法。
在进行间接复位时，可以先放置锁定接骨板( 这里以PHILOS 接骨板系统为例) 。
可以先从接骨板处自滑动孔打入一枚皮质骨螺钉，测深后逐渐加力拧至对侧皮质。
这样，在拉力螺钉的作用下，在冠状面移位的骨折端远端部分会向骨折线部位靠拢，使得外科颈部位的骨折得到比较好的复位( 图5) 。
图4 肱骨近端锁定钢板( LPHP) 系统第一排的A B两孔相互平行，与接骨板平面成95° 角。
第二排的C、D 两孔螺钉的方向相互交叉，与接骨板纵轴成50°角；图5 以肱骨近端内锁定系统( PHILOS) 钢板为例，滑动孔上打入3. 5 mm 皮质骨螺钉，缓慢推进，使用螺钉的拉力作用使得移位的肱骨头克服胸大肌的牵拉至畸作用向接骨板靠拢，获得较为良好的复位。
四并发症的防治(一) 螺钉穿出的预防肱骨头为类半球型。
在冠状面上与肱骨远端髁间连线成20° ～40°角。
正是由于这个解剖学特点，在透视时肱骨头关节面的切线位与上臂总是存在一定的角度。
而半球形的的球面弧度( 肱骨头关节面弧度) 也会给判断螺钉是否穿出带来一定的困难。
肱骨近端骨折术后螺钉穿入关节面有两种情况，一种是继发性穿出，指肱骨近端骨折内固定后肱骨头复位丢失，逐渐内翻塌陷，在此过程中螺钉穿出关节面，此类并发症的原因是肱骨头的内翻不稳定，在下文中叙述。
另一种是医源性穿出，螺钉医源性穿出并发症完全可以通过提高手术质控得以预防。
肱骨近端骨折在完成螺钉透视后，需要至少在正位( 内旋外旋) 和腋位上透视，才能判断螺钉是否穿出关节面。
在肱骨近端骨折固定的锁定螺钉中，邻近肱骨头赤道面的螺钉( 如PHILOS 钢板的C 孔，D孔) 容易穿出。
透视中，因肱骨头后倾变异较大，故至少需要在上臂内旋和外旋位评估，以免单一体位透视因肱骨头后倾而对小结节侧的螺钉观察不清。
腋位透视有利于钢板近端3 排钉道，远端的锁定因打入后钉头位于腋囊，故只要没有较大差异，则无损害。
依笔者经验，国人肱骨头内锁定螺钉长度最长在40 ～ 45 mm 之间，超过此范围则有穿出的风险。
因锁定螺钉长度在40 mm 后每5 mm 为一单位，故如觉45 mm 螺钉有穿出之嫌，可更换为40 mm。
另有作者报道了一手术技巧: 即在钻孔时感觉钻至软骨下骨时即停止钻孔，用测深尺探查测深后按照未打过对侧的钉道长度选择适宜螺钉[5]。
在采用此方法时应注意，由于肱骨头内骨质疏松，打钻时应缓慢逐渐推进，以免钻头直接进入关节腔。
(二) 内翻畸形的预防与处理在肱骨近端骨折内固定中，由于钢板放置于大结节外侧壁，此固定类似于股骨粗隆间骨折的动力髋螺钉( dynamic hip screw，DHS) 固定，均属偏心性固定。
偏心性固定在内侧支撑不完整的情况下，骨折近端会出现进行性内翻。
而复位丢失，内翻畸形，甚至内固定失败在力学上的主要影响因素就是肱骨近端内侧皮质缺损导致的内侧支撑作用缺失。
Gardner 等[6]通过对一组病例的回顾性研究，提出了肱骨近端骨折内侧皮质支撑作用的理论，并在临床上得到了广泛的认可。
该理论认为: 肱骨头下方内侧皮质的支撑作用是防止术后肱骨头塌陷的主要支撑作用。
在复位和固定的时候，该部位必须作为重点修复和复位的部分，予以足够的重视。
目前认为，在肱骨近端骨折的复位和固定中，肱骨头内下方皮质支撑作用十分重要，应当予以充分复位及支持。
如果内侧皮质支撑结构破坏广泛，可采用长短腓骨髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。
如内侧皮质结构尚完整，但出现了内侧的阴性支撑( negtive support) ，则需要使用肱骨距螺钉( calcar screw) 斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑[7]( 图6，7) 。