对医疗保险定点医疗机构管理中存在问题的思考
对医疗保险定点医疗机构管理中存在问题的思考
继职工基本医疗保险之后、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险相继建立，定点医疗机构是医疗保险制度的载体，只有通过定点医院和定点药店，医疗保险待遇才能落实到参保人员身上，因此定点医疗机构是医保的最前沿。只有加强对定点医院的管理工作，才能不断促进医疗服务质量的提高，有效制止不规范医疗服务行为，从而维护参保者的切身利益。
一、医保定点机构服务中存在的问题
定点医疗机构对医疗保险政策不重视，管理不到位。一些医疗机构在医疗服务过程中重效益轻管理，由于定点医院和药店的违法违规成本很低，而获利情况十分丰厚，甚至有的定点医疗机构还采取不同的手段骗取医疗保险基金，导致了医疗保险基金的流失，主要表现在以下几个方面：
一是对冒名顶替的医疗行为不予制止。现在参保人都是持卡到定点医疗机构就医或是购药，某些医疗机构对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。由于医院与医保患者存在利益的一致性，有的医院对参保患者住院把关不严。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。还有的医院与参保人员串通，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。非医疗保险用品代替医疗保险用品，用非范围内用药代替范围内用药，用其它物品代替药品，把非慢性病当做慢性病来使用医保基金。
二是医保制度执行不严，违规行为时有发生。定点医疗机构不规范的医疗服务行为比较突出，定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。各定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。医疗扩张性消费状况严重，超常使用大型设备检查、贵重医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。部分定点医院存在着对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单，重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等现象；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生。甚至还存在个别医务人员在医保病人身上开具药品现象。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。
三是管理水平较低，医保机构对定点医院的监督管理缺乏力度。虽然一些定点医院在医疗保险计算机网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。各定点医疗机构虽然成立了医保办，但大多数医疗机构医保办的职能仅局限于同社保部门的结算业务往来上，未能有效发挥其协调、监督、管理等职能作用，内部自我管理、自我约束、自我完善的管理工作机制尚未形成，使定点医院缺乏管理上的“紧箍咒”。
二、加强定点医院管理的几点建议
一是提高医保定点医院和药店的准入机制。在市场经济条件下，医疗机构的改革方向只能靠优质服务和管理价格来吸引医疗消费集体或个人。医保机构在选择医保定点医院和药店时，应将依靠优质服务和合理价格来争取医保定点医院作为准入的首要条件，并完善和细化定点资格条件。要按照方便职工就医购药、发挥市场机制、促进充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模，不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围，让参保病人自主。这样可以给医疗市场注入活力，引入竞争机制，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。并定期对约定合同医疗机构的医疗管理、医疗行为和医疗质量进行检查、考核，鼓励医保定点医院和药店之间依靠服务和质量展开竞争。社保部门应严格执行定点医疗机构的准入标准，加强医疗服务管理制度，从而且确保定点机构的规范运行。科学的测评定额分担力度，特别加强对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务，特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。
二是促使定点医疗机构应认真落实医保政策，为参保者提供优质医疗服务，各定点医疗机构要严格贯彻落实医疗政策，保证参保者的合法权益，使其可以真正体会到医疗政策给其带来的保障。应将医务人员执行医保政策的情况作为考核项目之一，建立相应的奖惩制度，对于把关不严或是违规操作造成医保基金流失的医务人员，除进行批评外，在经济上给予处罚，严重的要停止对医保患者行使处方权。对于工作认真负责，敢于管理的医保部门及工作人员，给予必要的奖励，形成人人自觉执行医保政策的良好风气。
三是加强对定点医疗机构的监督考核。充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。建立定点医疗费用信息公布制度，将定点每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保者知情权、选择权，便于参保者正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。加强现症病人。医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。
在医保部门和各定点医疗机构向社会公布医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金等各个方面接受各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。建立医保违规举报奖励制度，对举报者，一经查实，给予一定数额的奖励。社保部门可预留部分医疗单位预算资金，委托独立调查机构，在抽样调查的基础上对各医院的服务质量作出评估，并公布结果，平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。考核结果优良的返还全部预留资金，考核结果合格的返还预留资金的一部分，考核结果不合格的则不予返还。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。
定点医疗机构管理亟待加强
定点医疗机构管理亟待加强
随着医疗保险制度改革的不断深化，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗为主体的、覆盖全体居民的基本医疗保障体系已经初步形成，并且正在有效地发挥着社会“安全网”、“稳定器”的作用。但是应该看到，医疗保险一项重要惠民工程，也是一道世界性难题，我国的医疗保险制度改革是立足于我国国情在探索中前进的，在改革的过程中不可避免地存在着不尽如人意的地方。因此加快完善医疗保险制度是我们当前乃今后一个较长时期的一项重要而艰巨的任务。
近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。主要表现在：一是不合理收费。有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。二是不合理用药。有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。三是“挂床”住院。在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。
以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。二、利益驱动。因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。三、制度漏洞。医疗保险管理制度包括医保经办机构内部管理和定点医疗机构的管理都存在着不完善的地方，这给定点医疗结构违规行为的发生有了可乘之机。四、监管不力。主要是医疗保险经办机构稽查力量与医疗机构定点不相匹配，稽查力量明显薄弱，在实际工作中感到力不从心。五、工作不到位。如医疗保险经办机构在政策宣传、社会监督、发挥定点医疗机构医保部门作用等方面存在着欠缺，也是出现违规现象不可忽视的因素。
5972692_定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索
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定点医疗机构分级管理与综合监管机制的探索
随着医疗保险制度的深化完善，医疗保障水平的不断提高，对医保管理能力及医疗机构的服务水平也提出了更高的要求，如何对医疗机构实行科学有效的管理，维护基金安全，成为管理部门以及社会关注的重点和难点。医保管理现状及问题目前,成都市统筹区域医保管理部门对定点医疗机构采取的管理模式，一是准入管理。符合资质的医疗机构经申请、审查，被确定为医保定点医疗机构。二是服务协议管理。医保部门通过与定点医疗机构签订服务协议的形式对其进行管理。三是按服务项目付费。医保基金根据参保人的就诊记录和接受的服务项目，按照事先确定的支付标准向定点医疗机构支付费用。因医疗服务行为的特殊性，缺乏科学系统的医保管理机制，导致医保部门实施管理过程中，往往存在以下一些问题。一是协议管理的约束力度较弱。服务协议文本中缺少具体和细化的指标，难以对定点医疗机构形成硬性约束。例如，协议对出入院的相关规定是“不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院”，但因医疗行业未制定具体行业规则，缺乏具体评判标准，医保部门难以对定点医疗机构上述行为做出合理判断，处于监管被动局面。二是支付方式对费用的控制力度较低。成都市目前采用的按项目付费的支付方式属后付制。这种事后监督方式，使医保部门无法有效监督定点医疗机构医疗行为是否合理，定点医疗机构也因违规行为所受到的处罚力度小，违法成本低，对费用控制缺乏内在的积极性，过度医疗现象难以有效遏制。三是缺乏有效的激励约束机制。目前医保部门的监管多是规定禁止行为，少见激励手段。定点医疗机构违约责任，根据情节轻重，医保部门可采取通报批评、拒付费用、暂停结算、终止协议的措施。而对履行协议较好的定点医疗机构除了可以优先结算外，没有实质奖励。其他地区监管措施的探索对定点医疗机构的监管一直是医疗保险工作的一项重要内容。我国部分地区结合实际，探索开展了将定点医疗机构分级管理和综合监管有机结合的管理方式，可供参考借鉴。——广西分级管理机制。广西通过对定点医疗机构的医疗服务行为考评，将定点医疗机构划分成四个等级，建立相应激励机制，对不同级别的医疗机构实行差异化管理。但从运行情况看，仍存在激励方式少，对已评上较高级别的医疗机构可能存在的道德风险没有相应约束机制的问题。——上海第三方监管机制。上海建立了独立的第三方监管机构，即市医疗保险监督检查所，承担全市基本医疗保险监督检查。仅2010年，上海市对411家定点机构追回违规费用1567.46万元，罚款65.87万元，受理各类举报案件154件，监管机制发挥了巨大作用。——连云港医师管理制度。连云港市探索建立了医保医师制度，所有执业医师必须经过医保部门统一考试，持证上岗。自2010年开始实施医保医师管理以来，连云港市职工医保的住院人次和门诊人次比逐年下降，次均住院费用低于全国平均值。构建综合监管体系医疗消费具有家庭支出刚性和供方诱导性的特征，因此构建全方位、多时段、广覆盖的综合监管体系，对定点医疗机构的医疗服务行为进行量化考核，在“总控、次均”等关键指标方面，实施差异化分级管理，无疑是构建定点医疗机构自我约束和内在良性竞争机制的较有力措施。首先，建立分级管理的动态调整机制。对定点医疗机构设定级别，实施分类管理，将医疗机构诚信等级评价和奖惩措制度纳入等级管理内容，并建立动态等级调整机制，提高定点医疗机构的自我管理意识。同时，定点医疗机构的分级评估应与协议同步，将每年调整事项作为基础，必要时加入新的指标，引导定点医疗机构规范运作，不断提高医疗服务水平和服务质量。其次，建立第三方监督机制。一是建立社会监督员监管机制。聘请懂医保政策、责任心强的参保人员、专家及媒体代表组成社会监督员队伍。二是建立专家独立评审监管机制。组建医疗保险专家库，定期对定点医疗机构医疗费用进行审核，增强监管的独立性和公正性。第三，建立多部门联动机制。将人社、卫生、财政、物价、药监、审计、公安等相关部门纳入医疗机构监管体制中，建立长效的联合监管组织，充分发挥各自职能优势，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等的行为实施共同管理、共同执法，改变医保部门势单力薄，监管乏力的现状。第四，建立医保医师管理机制。一是“持证上岗”。为参保群众提供医疗服务的医务人员必须经过医保部门统一考试，成绩合格者颁发“医保医师上岗证”。二是动态管理。根据医保医师的服务质量进行量化评分，实行奖惩并重的管理机制。将医保监管从对医疗机构整体前移到医生个人，强调个人责任约束，促使医保医师进一步规范医疗服务行为，自觉使用合理的治疗方式，控制不合理的基金支出。（作者系成都市温江区医保局局长）赵彬蓉调研/
医保工作中存在的困难和问题
医保工作中存在的困难和问题
医保工作中存在的困难和问题近两年来，县医保中心在县委、县政府的领导下，在各级各部门的大力配合下，做了大量卓有成效的工作，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。
（一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高
按基本医疗保险“全面覆盖”的要求，基本医疗保险的参保对象将从财政供给人员、国有企业职工、集体企业职工向城镇个体工商业者、城镇居民、最后拓展到农村群众，但就目前我县基本医疗保险参与统筹的情况来看，财政供给人员全部参与医保统筹，上划单位和国有企业人员参保比例为56.8%，县烟草公司和供电公司直接没有参与。全县没有一家集体企业参与基本医疗保险统筹，城镇个体工商业者、城镇居民和农村群众就更不用说。由于参与统筹面较窄，基本医疗保险统筹金的抗支付风险能力较弱，社会共同参与、共同监管的基本医疗保险体系难以形成，从而进一步影响医保的社会化服务水平和社会保障作用的充分发挥。
（二）多种原因导致公共财政实现基本保障支付风险加大
一是职工老龄化问题进一步凸现，参保人员中危重病人逐年增加，职工住院费用进一步加大，尤其是退休人员住院人数增多、住院费用加大，2005年住院人数中，退休人员住院人数超过住院人员总数的40%，住院发生费用和报销的费用则超过50%；二是医院职工部分工资依靠自找，受利益驱使导致无病查病、小病大治的情况仍然一定程度存在；三是同类药品五花八门，政府对药品价格难以实现宏观管理；四是对参保人员监督不力，导致利用医保卡进行挂靠或冒名住院看病的情况一定程度存在，按照现行医保政策的规定，属于职工医保个人账户只能是参保对象本人使用，但如果监督不力，一张医保卡全家都可以住院看病的话，财政对医保支付的风险状况显而易见；五是药品流通环节的利益分割，转化为财政对医保统筹的支付风险；六是医保工作管理各环节人、财、物的投入也转化为财政的支付风险。正是由于以上几种原因，职工个人出了钱，报销比例也降低了，但财政对医疗保障的支付却依然居高不下，按3%配套，财政每年要拿出720万元，按5%配套则每年要支付近1200万元，而医保启动以前每年公费医疗报销费用不到400万元，与医保启动前的公费医疗相比，财政负担有增无减。
医保基金运行中存在的问题及应对措施
投资理财
医保基金运行中存在的问题及应对措施
淮南市潘集区医保中心 李任菊
摘要：医疗保险基金是广大参保职工的救命钱，管好用好医保基金 对保障参保人员的合法权益，维护社会安定，构建和谐社会具有重要意 义。在基金运行中，一些深层次的问题逐渐显现出来，针对这些问题， 必须提出办法加以改正。现以此为背景，探讨如何对医疗保险基金的 待遇支付进行管理，深入分析医疗保险基金待遇支付中存在的问题及 解决这些问题的对策。 关键词：医保基金基金管理应对措施
为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利 实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强 对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社 会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在 面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找 到解决之道。 一、目前医保基金运行中存在的问题 目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如 说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出 现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出人院及转院标准 掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现 象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违 规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要 支出。 定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也 同意医疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。如此就会存 在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行 是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。 超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床 医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。 定点医疗机构滥用职权，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大 的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出 现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问 题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更高。 定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用 的药物价格过高。 定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化 妆品、食品等。 二、应对措施 为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略 有节余原则，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平 衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要充 分完善管理方针，加大“两个定点”的管理力度。 （一）加强政策宣传 对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件 及办理流程印发各参保单位。要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人 知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过 相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违反 “两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物 使用差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。 （二）签订服务协议 医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写 明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等， 以便协议双方进行参考，若期满合格则可以此考虑协议的续签。当出 现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高， 医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条 款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等 措施，严格地预防种种违规行为的发生。 （三）充分发挥医务管理机构的管理功能 要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用， 医务管理人员经常深入定点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现 问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住院、挂床现象，又给予病 人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪费。 细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点 医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款， 严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、住院药品使用、住院人次、 次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的 比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各 定点医院全年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评９５分以上 的定点医疗机构，５％的质保金全额支付；对年终考评９ｏ分以上的定点 医疗机构，５％的质保金全额支付一半；最后，如果定点医疗机构年终考 评达不到９Ｏ分的要求，那么５％的质保金全额扣除。 （哪）实施网络化管理 当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减 少程序的复杂度，提高办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统， 对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费和药品价格进行数据 库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点费用和高 额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保 基金的情况发生，堵塞了基金运行中的各种漏洞。 （五）加强对住院医疗费用的审核 医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分 医院，责任到人，全面细致地对每家医院每例住院费用进行详细审核， 审核中发现违规现象后，根据双方签定的医疗服务协议规定，不留情 面，排除干扰，经集体研究，报经领导审批后，对各项违规费用及时拒 付。 （六）开展监督检查 医保管理机构应制定相关计划，对辖区内的定点医疗机构以及定 点零售药店开展专门的监督检查，采用常规监督与专项检查相结合、专 业督查与群众监督相约束的方式。 对定点药店检查重点是检查店内是否有生活用品，化妆品等医保 禁止陈列的项目，有无以物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其 进行处理。 对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品 的合理使用和支出明细，还要及时纠察医保病人经常出现的违规行 为。要求定点医疗机构要完善医生岗位责任制度的建立，对医保病人 认真审查，核实身份，坚持原则，依法行事。建立健全的病历档案，定期 审批，及时对缺少手续的病人进行补全。医保基金管理机构应该要对 定点医疗机构的业务进行常规检查，在发现问题后及时指出予以纠 正。在对定点医疗机构医保政策执行情况进行业务检查时，一般以红、 绿、黄三等级作为标准，如果业务质量下滑程度过大，可以考虑取消其 定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，规范其 ｆ］Ｆ转第２６３页１
定点医院医保服务管理工作的难点及建议
・６４・ 现代医院管理２０１３年１２月第１１卷第６期Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｄｅｃ．２０１３，ｖｏ１．１１，Ｎｏ．６
医保管理
定点医院医保服务管理工作的难点及建议
孙俊如，郑丹桂，蔡月桃，余怡然
（中山大学附属第三医院，广州市５１０６３０）
【摘要】 定点医院作为医保政策的执行者、医疗服务的提供者、医保管理的实践者，在推行医疗保
险制度改革中起着非常重要的作用。在现行体制下，医保服务协议的时效性不足，医院医保超支压力以
及对医保政策解释的压力过重，医院无法满足部分参保患者非正常医疗需求，针对这些情况医院提出建
立医、保、患三方风险共担的医疗保险模式框架和医、保、患之间健全畅通的宣传沟通反馈机制。
【关键词】 定点医院；医疗保险；定额结算
【中图分类号】 Ｒ１９７ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １６７２—４２３２（２０１３）０６—００６４—０２
【ＤｏＩ编码】 １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４２３２．２０１３．０６．０２１
医疗保险制度是通过立法而强制实施的一项社会
保障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社
会和谐发展和稳定，是国家医疗卫生体制“三项改革” 之一…。它的推行将传统的“医院一患者”单一关系
转变成为“医院一患者一医疗保险”这一多元关系。
医院处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和
控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通
过医院的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医
保改革的目的 。在现行体制下，面对社保管理部门
的各项政策措施，医保经办机构拒付制，管理机构的行
政垄断，医保患者对政策的不了解等，定点医院逐渐变
为弱势群体，医院医保服务管理工作的难度逐渐加大。
笔者试对医保服务管理工作中的难点问题进行剖析并
提出几点建议。
１定点医院医保服务管理工作的难点
１．１ 医保服务协议的时效性不足
《社会保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简
医疗保险定点医疗机构诚信建设的现状与思考
Ｉ 医保质量
’。。Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ Ｑｕａｌｉｔｙ
（中国卫生质量管理）第１６卷第２期（总第８７￣）ｚｏｏ９年３月
医疗保险定点医疗机构
诚信建设的现状与思考
佟知拥 田晓峰 张 萍
【摘 要】 诚信是保险业的基本原则。医疗保险定点医疗机构作为医疗保险系统中的纽带与桥梁，诚信与否至
关重要。文章从定点医疗机构诚信现状及诚信建设的必要性等方面进行研究，对定点医疗机构加强诚信体系建设提
出建议。
【关键词】 定点医疗机构；诚信
Ｓｔｕｄｙ ｏｎ Ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ Ｓｙｓｔｅｍ Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｉｎ Ａｐｐｏｉｎｔｅｄ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ／ＴＯＮＧ Ｚｈｉｙｏｎｇ，ＴＩＡＮ Ｘｉａｏｆｅｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｐｉｎｇ．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２００９，１６ｆ２）：４Ｏ一４２
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ ｉｓ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｏｆ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｉｎｄｕｓｔｒｙ．Ｉｔ ｉｓ ｖｅｒｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｔｈａｔ ｔｈｅ ａｐｐｏｉｎｔｅｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎ—
ｓｔｉｔｕｔｉｏｎ，ｔｈｅ’’ｂｒｉｄｇｅ ａｎｄ ｌｉｎｋ”ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ。ｈａｓ ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ．Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｇｉｖｅｓ ＵＳ ｓｏｍｅ ａｄｖｉｃｅｓ ｏｎ ｈｏｗ ｔｏ
ｅｓｔａｂｌｉｓｈ ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ ｓｙｓｔｅｍ ａｆｔｅｒ ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｔｈｅ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｅｃｅｓｓｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ａｐｐｏｉｎｔｅｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｉｎｓｔｉ—
ｔｕｔｉｏｎ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ａｐｐｏｉｎｔｅｄ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ；Ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ Ｆｉｒｓｔ—ａｕｔｈｏｒｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｎｏ．２ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｄａｌｉａｎ，Ｄａｌｉａｎ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，１１６０２３，Ｃｈｉｎａ
医疗保险基金监管中存在的问题及建议
龙源期刊网
医疗保险基金监管中存在的问题及建议
作者：徐艳丽
来源：《现代经济信息》2014年第19期
摘要：基本医疗保险定点医疗机构作为城镇职工、居民医疗保险制度主要执行主体之一，肩负着服务和制约的双重责任，既要保障参保人员的基本医疗，为参保人员提供优质的服务，又要合理控制医疗成本，为医疗保险基金安全运行保驾护航，是医疗保险制度改革的总体目标。
关键词：医保基金；问题；建议
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）010-00-02
随着社会医疗保险制度的深化完善，医疗保险医疗行为的监管日益显得重要。医疗保险基金的监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理支付。医疗保险基金支出，主要是通过定点医疗机构和定点药店为医保患者提供医疗服务的转移支付来实现。医疗服务过程中医务人员的诊疗行为、参保人员的就医行为和医保机构对参保人员就医行为的管理是否规范，直接关系到整个医保基金能否正常运行。为确保有限的医保基金为参保人员提供最优质的服务，对医务人员的诊疗行为和参保人员的就医行为进行规范和监督就显得尤为关键。
一、医疗保险基金监管中存在的主要问题
1.冒名就医
是指未参保人员借用他人社保卡、身份证、户口簿等，利用他人参保信息，骗取医保基金，在卫生所、药店比较常见。
2.挂床住院
是指医疗机构为增加收入，利用参保信息办理住院手续，被利用信息的参保人员仅在医院做个简单治疗，并未在医院住院治疗，病历记录与实际治疗不符，浪费或套取医保基金。
3.伪造病历
是指医疗机构医务人员利用参保人员信息办理住院手续，被利用信息的参保人员未在医院做任何治疗，骗取医保基金。
4.虚开发票 龙源期刊网
定点医疗机构医保自查自纠报告
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定点医疗机构医保自查自纠报告
定点医疗机构医保自查自纠报告篇1
在县医保中心的指导下，本院按照《__县城镇职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，经本院相关工作人员的共同努力，20__年上半年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院等情况，在一定程度上配合了县医保中心的工作，维护了基金的安全运行。但是由于种种原因，本院的医保工作还有许多不足：
1、在信息传递上存在着延迟现象，个别操作人员未及时将信息上报医保中心。
2、本院的药品、备药率与医保中心的药品目录相比仍存在一定的差距。
3、在二线药物的使用上未严格按照有关药品的限制使用规定存在着超范围用药现象。
4、对于医保住院病人的管理存在着一定的不足，病人上午输完液后下午就私自回家，在管理和安全上出现了漏洞。
5、对于医保病人的医保卡及住院病历书写不及时，未及时将有关病情交代及用药情况、及时登记。
剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、医院领导对医保工作未引起足够的重视，平时学习不够透彻，教育不够深入，检查不够严格。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
3、在病人就诊的过程中，对医保的流程未完全掌握，就会发生漏医嘱、嘱检查单等现象。
根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想，定期召开会议、组织学习。
2、加强医务人员的业务学习，对于医保政策及相关操作做到心中有数，操作无误。
3、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人2
员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
我们相信在医保中心的指导下，经过我院的不断努力，一定能把我院的医保工作做得更好。
医保基金监管存在的问题及建议
医保基金监管存在的问题及建议
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，审计署、省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。笔者结合医保基金审计实践，发现一些问题亟需解决，同时提出几点浅见。
一、医保基金审计取得显著成效
（一）国家重大政策进一步落实。审计机关重点关注了医保制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。
（二）医保基金管理进一步规范。重点查处了定点医疗机构、定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护了基金安全。
（三）改善民生能力进一步增强。重点对困难群众参加医疗保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进一步方便了群众就医结算。
（四）成果运用水平进一步提升。针对审计发现的典型性问题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推动出台了《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》《职工生育保险实施办法》等基本医疗保险制度。审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优异成绩。
二、当前基层医保审计中存在的问题
（一）基础数据质量差。基本医疗保险报销涉及的数据均由各定点医院、药店、诊所记录、上传，数据表格未统一,造成列数、列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、不准确，不利于医保部门的日常管理,大大降低了大数据审计的质量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。
基本医疗保险基金管理存在的问题及解决措施
基本医疗保险基金管理存在的问题及解决措施
摘要：建立科学合理的社会保障制是保证企业职工享受国家福利；缓解广大人民群众的生活经济压力；提升人们生活满意度的主要途径。医疗保险制度是社会保障体系中最主要的一环，它为广大劳动者提供了身体健康管理的便利性，通过医疗保险基金分担个人医疗压力，是保证社会安定、经济可持续发展的必要条件。本文对当前我国企业当中医疗保险经济管理制度的发展现状进行了系统论述，并针对主要问题的解决策略进行了深入探讨，为企业医疗保险基金管理制度的改进提出了一些具有参考价值的意见。
关键词：医疗保险；基金管理；发展现状；解决策略
引言
随着社会经济的持续高速发展，人们对健康水平的要求不断提高，对医疗服务也提出了更高的要求，因此在面对医疗保险基金运作中存在的诸多问题时，必须及时提出对策，尽快找到解决办法。
1存在的主要问题
1.1管理政策不完善
首先，许多企业在对职工医疗服务机构的制定中存在单一性，局限性等问题。一方面，职工只能在企业指定的医疗机构中得到医疗保险费用的报销，被指定医疗机构由于缺乏行业竞争压力，因此在医疗水平的提升上面少有建树，职工在这种医疗机构看病时容易出现时间上的拖沓，对病情的延误等问题，从而影响到职工正常的工作生活规律，从侧面增加了个人对医疗费用的投入。其次，由于地方经济、地理位置等因素的限制导致很多企业指定的医疗机构存在硬件上的不足，例如：医院环境卫生差，医疗器械落后、医学专家队伍匮乏等。职工在此类医疗机构看病时只能“小病小看低报销”，在遇到重大疾病的时候他们对指定的医疗机构缺乏信任，因而大部分人宁愿选择个人付出全部医疗费用而转移到水平更高的治疗单位，在非指定医疗机构职工产生的医疗费用是无法报销的这便导致职工在享受医疗保险服务时出现个人费用增加的问题。另外，医疗机构在对患者进行治疗时为图经济利益往往存在更改医疗设备和医疗药品报销范围的乱象。例如：在医疗器械与治疗药物的使用上，只把价格昂贵的技术设备列入医疗报销清单，患者在治疗过程中使用的都是高价药品，由此产生的高额医疗费用即使在有单位报销的情况下个人也要付出更多的额外资金，这从一定程度上也限制了企业医疗保险制度的有效实行。最后，企业在职工医疗保险制度上的监管力度不足会造成保险基金的浪费。例如：在部分单位对职工享受医疗保险报销范围较为完善的情况下，企业允许职工进入各类大型医疗机构进行疾病治疗。很多人借用单位良好的医疗保险报销制度，在看病的过程中无论大病小病都选择大医院高服务。这种情况导致了看病时很多不必要成本的增加，本可以在小型医院完成治疗的病情，却选择大型医院入院治疗。从某种程度上说，个别职工个人素质的因素也是导致企业医疗保险基金浪费的重要原因，然而根本上来讲，这还是企业医疗保险基金管理制度不够完备所造成的。