颅脑损伤2
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颅脑损伤2
头皮损伤
头皮血肿（scalp hematoma）： 多为钝器所致
头皮下血肿：局限, 张力高，压痛；易误诊。
腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软, 有波动, 可
累及全头。小儿易休克。
骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过
颅缝。
治
疗：小的1~2W可自行吸收，大的血肿穿刺、
包扎，感染后则切开引流。
注
意： 处理同时要考虑到颅骨和脑的损伤。
头皮损伤
头皮裂伤（scalp laceration） 多由锐器所致，头皮血管丰富，
出血多，可见出血性休克。 处理：清洗消毒，清创缝合。 注意：防止异物滞留，一期缝合
时限可达24小时。
头皮损伤
头皮撕脱伤（scalp avulsion） 特点：出血多，常致休克。 处理原则：（1）积极抗休克及清创。 皮瓣处理：（1）原位缝合。 （2）全厚或中厚皮片原位移植。 （3）显微外科血管吻合术。 （4）钻孔，肉芽生长后植皮。
闭合性颅脑损伤
按GCS评分分级（Glasgow coma scale）
睁眼5 按嘱动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5
刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4
无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3
无反应
1 刺激过伸 2
无反应 1
（3）头部挤压伤：如产钳伤。
闭合性颅脑损伤
接触力导致的损伤； 惯性力导致的损伤； 冲击伤（impact lesion）； 对冲伤（contre-coup lesion）；
闭合性颅脑损伤
闭合性颅脑损伤
间接暴力损伤： 外力作用于头部以外而造成，如高处
坠落，外力从脊柱上传；又如大爆炸时 高压气浪冲击胸腔，使胸腔内压，上腔 静脉压增高，血流逆行脑内（头部静脉 无静脉瓣膜结构）。
陈腾《人体损伤致残程度分级》(颅脑损伤,2016)2
一、关于肢体瘫
1.肢体瘫，从大脑皮质到随意肌的运动通路的任何一部分 受损，都可能导致随意肌收缩功能障碍，肌肉活动能力减退或 丧失，称为瘫痪。 脑部、脊髓或周围神经损害均可以引起肢体瘫痪，瘫痪的 程度以肌力分级作为标准。 2.本标准中的肢体瘫是指大脑、脊髓严重损伤引起的肢体 所有肌肉瘫痪。不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌 群肌力下降、肢体部分肌瘫及功能性（或癔症性）瘫痪。 3.肢体周围神经损伤遗留某些肌群肌力下降、肢体部分肌 肉瘫痪等，应参照本标准有关部分肌群肌力下降等专门性条款 进行伤残程度鉴定。
2.周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧 全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角 膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角 下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还 可出现舌前2/3味觉障碍。
9
面神经为混合性脑神经，含有4种纤 维： ① 特殊内脏运动纤维起于脑桥被盖 部的面神经核，主要支配面肌的运动； ② 一般内脏运动纤维起于脑桥的上 泌涎核，属副交感神经节前纤维，节后 纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及 鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌； ③ 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维， 胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处 的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜
20
三、肢体瘫痪分类
（6）上运动神经元瘫痪:上运动神经元起自额叶中
央前回运动区，其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓
束。上运动神经元性瘫痪，又称中枢性瘫痪。 （7）下运动神经元瘫痪:下运动神经元位于脊髓前 角细胞和脑干颅神经运动核内的运动神经元。其接 受锥体束等系统的冲动，将各方面的冲动组合起来 ．经前根、周围神经、传递到运动终扳，引起肌肉 的收缩。下运动神经元瘫痪．又称周围性瘫。
1.肢体瘫，从大脑皮质到随意肌的运动通路的任何一部分 受损，都可能导致随意肌收缩功能障碍，肌肉活动能力减退或 丧失，称为瘫痪。 脑部、脊髓或周围神经损害均可以引起肢体瘫痪，瘫痪的 程度以肌力分级作为标准。 2.本标准中的肢体瘫是指大脑、脊髓严重损伤引起的肢体 所有肌肉瘫痪。不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌 群肌力下降、肢体部分肌瘫及功能性（或癔症性）瘫痪。 3.肢体周围神经损伤遗留某些肌群肌力下降、肢体部分肌 肉瘫痪等，应参照本标准有关部分肌群肌力下降等专门性条款 进行伤残程度鉴定。
2.周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧 全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角 膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角 下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还 可出现舌前2/3味觉障碍。
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面神经为混合性脑神经，含有4种纤 维： ① 特殊内脏运动纤维起于脑桥被盖 部的面神经核，主要支配面肌的运动； ② 一般内脏运动纤维起于脑桥的上 泌涎核，属副交感神经节前纤维，节后 纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及 鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌； ③ 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维， 胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处 的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜
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三、肢体瘫痪分类
（6）上运动神经元瘫痪:上运动神经元起自额叶中
央前回运动区，其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓
束。上运动神经元性瘫痪，又称中枢性瘫痪。 （7）下运动神经元瘫痪:下运动神经元位于脊髓前 角细胞和脑干颅神经运动核内的运动神经元。其接 受锥体束等系统的冲动，将各方面的冲动组合起来 ．经前根、周围神经、传递到运动终扳，引起肌肉 的收缩。下运动神经元瘫痪．又称周围性瘫。
《人体损伤致残程度分级》(颅脑损伤,2016)2ppt课件
2.临床表现
面瘫的主要临床表现为面部表情肌运动障碍。
3.注意事项
完全性面瘫是指面神经五个分支支配的几乎全部颜面肌的瘫痪，其表现 主要为：额纹消失，不能皱眉，眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅，口角下 垂，不能示齿、鼓腮及吹口哨，饮食时汤水流逸。
不完全性面瘫是指面神经颞支、颧支、颊支、下颌缘支损伤出现部分上
2.周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧 全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角 膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角 下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还 可出现舌前2/3味觉障碍。
面神经为混合性脑神经，含有4种纤 维： ① 特殊内脏运动纤维起于脑桥被盖 部的面神经核，主要支配面肌的运动； ② 一般内脏运动纤维起于脑桥的上 泌涎核，属副交感神经节前纤维，节后 纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及 鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌； ③ 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维， 胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处 的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜
述症状及体征，可分为大部分及部分面瘫。 大部分面瘫是指面神经除颈支以外的4支中2支以上支配的颜面肌瘫痪，
同时遗留眼睑闭合不全和口角歪斜（眼睑闭合不全是指平视闭目时部分眼
球暴露，口角歪斜是指口唇中线偏离面部中线0.7cm以上（静态时健侧口 角偏离中线）。
本标准涉及的面瘫需经过临床上系统治疗及康复，达到3～6个月仍不能
面神经由感觉、运动和副交感神经纤维组成，分别管理舌的味觉， 面部表情肌运动及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。
面神经分支
（二）面神经损伤分型与分级
1.面神经损伤
面神经最常见的损伤部位为鼓室段和乳突段，常见 于颞骨骨折、面部外伤、产伤以及中耳乳突或颞骨部 位手术引起的医源性损伤。
颅脑损伤评分量表
颅脑损伤评分量表
颅脑损伤评分量表是一种用来评估颅脑损伤严重程度的工具，其中最常用的是格拉斯哥昏迷量表（GCS）。
GCS主要通过评估患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面来判断患者的昏迷程度和颅脑损伤的严重程度。
GCS的评分方法是将三个方面的反应分别评分，然后将三个分数相加得到一个总分。
具体评分标准如下：
1.睁眼反应（E）：自发睁眼为4分，呼唤睁眼为3分，刺痛睁眼为2分，无反应为1分。
2.语言反应（V）：能正常交谈为5分，言语错乱为4分，只能说出（不适当）单词为3分，只能发音为2分，无反应为1分。
3.肢体运动（M）：能按吩咐完成动作为6分，对疼痛刺激定位反应为5分，对疼痛刺激屈曲反应为4分，异常屈曲（去皮层状态）为3分，异常伸展（去脑状态）为2分，无反应为1分。
根据GCS的总分，可以将颅脑损伤分为轻、中、重和特重四型：
1.轻型：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内。
2.中型：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时。
3.重型：GCS 6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上。
4.特重型：GCS 3～5分。
需要注意的是，GCS评分只是评估颅脑损伤严重程度的一种方法，其结果受到多种因素的影响，如患者的年龄、基础疾病、药物使用等。
因此，在使用GCS评分时，需要结合患者的具体情况进行综合判断。
重型颅脑损伤术后二次脑损伤60例分析
参考文献 ：
使 术 后 脑 水肿 明显 减 轻 ， 少 术 后 甘 露 压 板 ． 开 器 系 统 ， 借助 脑 棉 片 ， 双 ［］ 段继新， 减 牵 即 用 １ 袁贤瑞． 高血压脑出血的手术治
醇、 速尿等脱水剂的用量和疗程 ， 缩短了 极 电凝镊和柔性吸引器管来 回推挡分离
病 程 ， 者得 到 了 早期 离 床康 复 的机会 。 即可 。 （） 中注 意 保 护侧 裂大 脑 中 浅 患 ４术 另 外 该路 径 更 容 易 发 现 出血 责任 动 脉 静脉和大脑 中动脉同样重要， 避免电凝 ， 豆 纹 动 脉 ， 以达 到 确 切 止 血 。Ｙ ｓｒｉ 有 静 脉 性 出血 用 止血 材 料 压迫 即可 。５ 可 ａａｇｌ （）
疗 进展 ［］国际 神 经 病 学 神 经 外 科 学杂 Ｊ．
志 ， ０ ，５４：６ —６ ． ２ ８３ （） ３３ ８ ０ ３
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避 免 损 伤 。 开 岛 叶皮 层 无 血 管 区 即 可 脊 液 。对 于 颅 压 较 高 的 患者 ， 往 切 开 靠 、 利 于 减少 术 中对 脑 组 织 的 医 源 性 切 往 有
达 到 血肿 中心 ， 短 了手 术操 作 距 离 ， 缩 有 硬 膜 之 前 穿 刺 颞 上 回 或颞 上 沟 ， 量 靠 损伤 和 改 善 患者 预 后 等特 点 ， 应 合理 、 尽 但
瓣 开 颅术 后 遗 留颅 骨 缺损 造 成 脑组 织 移 肿 瘤 卒 中 的 ， 了更 好显 露 供 血 动脉 、 为 引 在 ２ ｈ内复 查 头颅 Ｃ ， 肿清 除 ＞ ７ ％ ４ Ｔ血 ０ 位 、 出嵌顿 不 良后果 ， 免 了二次 修 补 流 静 脉 或肿 瘤 主 体 都应 选择 常规 骨瓣 开 ８ 例 ， ５％ ２ 例 （ 为再 次 出血患 者） 膨 避 ２ ＜ ０ １ 均 。 费用 ， 其 同 时采 用侧 裂 分 离技 术 ， 使 颅 。 （） 确 定 位 是 手 术 顺 利及 减 少 术 本 组术 后 生存 ９ 例 ，死亡 ２ 例 。 出院 尤 可 ２准 ２ ０ 皮 层 损 害 降 至 最低 。 外侧 裂 是 大 脑 表 面 后 并 发 症 关键 ， 结合 侧 裂 投影 位 置 和 Ｃ ９ Ｔ ２例 １ 例 失 随 访 ，８ 例 随访 ６各 月 以 １ １ 最 明显 、 最恒 定 的 解剖 定 位 标 志 ， 一 条 影像上血肿最大层面， 是 选择适宜骨 窗位 上 ，术 后 ６个 月按 Ａ ＤＬ 分 级 ， 级 １ Ｉ ２
颅脑损伤2
流行病学
• 4、脑外伤可发生于各年龄组，呈两极分化， 青少年、老年居多，男性多与女性。 • 5、常见病因为交通事故、工伤事故、意外 坠落、运动损伤等。
病理生理
• 暴力种类： • 直接暴力：作用于脑组织引起脑组织的加 速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤。 • 间接暴力：外力作用于身体部位，经传递 达到头部，引起脑间接损伤。 • 例如：坠落时臀部着力，可经脊柱传递到 枕骨髁部，并引起颅底骨折和脑损伤。
（3）脑内血肿：位于脑挫裂伤附近，进行性 意识障碍加重，CT示圆形或不规则高密度 影。周围有点片状出血及水肿带。 （4）脑室内出血：脑实质内出血破入脑室， 脑室内血肿可堵塞脑脊液循环而导致脑积 水，引起急性颅内压增高，加重意识障碍。 CT室脑室扩大，脑室有高密度或中密度影。
脑外伤的分类
（5）迟发性外伤性颅内血肿：指伤 后当时无血肿，在以后的CT检查 中显示血肿，临床出现进行性意识 障碍等颅内压增高。
行为障碍的评定
• 负性行为障碍：病变位于额叶脑干，表现 为精神运动退滞，感情淡漠，失去主动性， 嗜睡，即使是日常生活最简单的活动也完 成的十分困难。
言语障碍的评定
• 言语障碍的评定：常见的言语障碍为言语 错乱、构音障碍、命名障碍、失语。 • 运动障碍的评定：脑外伤可以致痉挛、偏 瘫、共济失调，手足徐动等运动障碍，评 定同脑卒中或脑性瘫痪。 • 情绪障碍的评定：常见的情绪障碍为焦虑 抑郁，用汉密尔顿量表评定。 • ADL评定：用FIM量表评定。
脑外伤的分类
• 3、弥漫性轴索损伤：多因车祸导致头部的 加速运动，造成脑白质广泛性轴索损伤。 伤后立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长， 一般无中间清醒期，CT示弥漫性脑肿大， 灰、白质界限不清，脑室受压，但占位效 应轻，中线移位不明显，脑弥漫性点片状 出血。病变常难以恢复，容易导致植物状 态和严重的神经功能障碍。
重型颅脑外伤后二次脑损伤相关因素临床观察
ｃ ｕ ｔ ｂ ｄ ｅ ｅ ａｕ ｅ ｌｏ ｌｃ ｓ ，ｓｒ ｍ ｏ ｉｍ ｅ ｅｓｏ ｉｈ ｂｏ ｄ ｐ ｅｓ ｒ ｏ ｏ ｎ ， ｏ ｙｔｍｐ ｒ ｔｒ，ｂｏ ｄ ｇｕ ｏ ｅ ｅ ｕ ｓ ｄｕ ｌｖ ｌ ｆｈｇ ｌｏ ｒ ｓｕ ｅｌｗ．Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ： ｈｅｐ ｏ ｎ ｓｓｏ ｅ ｎ ｌ ｓｏ Ｔ ｒｇ ｏ ｉ ｆｓ —
ｓｒｍ ｓｄｕ ｌ ｅ ｉｅｅ ｃ． ｓ ｌ ：１ ８ｐ ｔ ｎｓｄｅ ｎ ９ｃ ｓｓ （９１ ％ ） ｔｅｔ ｏｇｏ ｐ ｎ ｄ ａ ｏ ｐＷＢＣ ｅｕ ｏ ｉｍ ｖｌｄｆ ｒｎ ｅ Ｒｅｕｔ ６ ａｉ ｔ ｉｄａ ｄ４ ａｅ ２ ． ｅ ｓ ｅ ７ ；ｈ ｗ ｒｕ ｓｉ ｅ ｔ ｇ ｕ ｈｒ
料 ， 讨 二次 脑损 伤相 关 因素 ， 道如下 ： 探 报
高血 压 １ ８例 ， 发生 应 激 性 高 血糖 ６例 （ ３３ ； ３ ．％） 合并 高 血 脂 １ ３例 ， 生 应激 性 高 血 糖 ６例 （ ６２ ； 并 肥胖 １ 发 ４ ．％） 合 ０例 ， 发 生应 激 性高 血 糖 ６例 （０ ； ６ ％） 未合 并 基础 疾 病 １ ４例 ， 生 应 发 激 性高 血 糖 ２例 （４３ ； １ ．％） 同时合 并 两 种 以上 并 发 症 ２ ０例 ， 发 生应 激性 高 血糖 １ ０例 （０ ； 并感 染 、 血 压 、 ５ ％） 合 高 高血 脂 、 肥 胖者 与 未合 并 基 础疾 病 者应 激 性 高 血糖 发 病 率 问差 异 均
损 伤 预后二 次 损伤 因素较 多 ， 高度 重视 监测 和严 格控 制二 次脑 损伤 相关 因 素 。 应
【 键 词 】重 型 ； 脑 损 伤 ； 次 脑 损 伤 关 颅 二 ［ 中图分 类号１ ５ ．＋ Ｒ６ １１ ５ 【 文献 标识 码】Ａ
ｓｒｍ ｓｄｕ ｌ ｅ ｉｅｅ ｃ． ｓ ｌ ：１ ８ｐ ｔ ｎｓｄｅ ｎ ９ｃ ｓｓ （９１ ％ ） ｔｅｔ ｏｇｏ ｐ ｎ ｄ ａ ｏ ｐＷＢＣ ｅｕ ｏ ｉｍ ｖｌｄｆ ｒｎ ｅ Ｒｅｕｔ ６ ａｉ ｔ ｉｄａ ｄ４ ａｅ ２ ． ｅ ｓ ｅ ７ ；ｈ ｗ ｒｕ ｓｉ ｅ ｔ ｇ ｕ ｈｒ
料 ， 讨 二次 脑损 伤相 关 因素 ， 道如下 ： 探 报
高血 压 １ ８例 ， 发生 应 激 性 高 血糖 ６例 （ ３３ ； ３ ．％） 合并 高 血 脂 １ ３例 ， 生 应激 性 高 血 糖 ６例 （ ６２ ； 并 肥胖 １ 发 ４ ．％） 合 ０例 ， 发 生应 激 性高 血 糖 ６例 （０ ； ６ ％） 未合 并 基础 疾 病 １ ４例 ， 生 应 发 激 性高 血 糖 ２例 （４３ ； １ ．％） 同时合 并 两 种 以上 并 发 症 ２ ０例 ， 发 生应 激性 高 血糖 １ ０例 （０ ； 并感 染 、 血 压 、 ５ ％） 合 高 高血 脂 、 肥 胖者 与 未合 并 基 础疾 病 者应 激 性 高 血糖 发 病 率 问差 异 均
损 伤 预后二 次 损伤 因素较 多 ， 高度 重视 监测 和严 格控 制二 次脑 损伤 相关 因 素 。 应
【 键 词 】重 型 ； 脑 损 伤 ； 次 脑 损 伤 关 颅 二 ［ 中图分 类号１ ５ ．＋ Ｒ６ １１ ５ 【 文献 标识 码】Ａ
颅脑损伤司法鉴定分级是怎样的
颅脑损伤司法鉴定分级是怎样的一级伤残：1、日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持；2、意识消失；3、各种活动均受到限制而卧床；4.完全丧失劳动能力。
二级伤残：1、日常生活需要随时有人帮助；2、各种活动受限，仅限于床上或椅上的活动；3、不能工作；4.社会交往极度困难。
我们可以发现，在各种人身伤害中颅脑损害是一种最常见也是危害最大的一种损害。
如果受伤后要进行诉讼，就要根据伤残程度进行司法鉴定了。
那么，颅脑损伤司法鉴定分级是怎样的？下面，就让小编带领大家了解下具体的内容吧。
颅脑损伤的愈后效果很不确定，需要根据治愈后的恢复程度评定伤残等级，像闭合性颅脑损伤应属于重伤。
伤残等级评定标准：一级伤残：1、日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持；2、意识消失；3、各种活动均受到限制而卧床；4.完全丧失劳动能力。
二级伤残：1、日常生活需要随时有人帮助；2、各种活动受限，仅限于床上或椅上的活动；3、不能工作；4.社会交往极度困难。
三级伤残1、不能完全独立生活，需经常有人监护；2、各种活动受限，仅限于室内的活动；3、明显职业受限；4、社会交往困难。
四级伤残1、日常生活能力严重受限，间或需要帮助；2、各种活动受限，仅限于居住范围内的活动；3、职业种类受限；4、社会交往严重受限。
五级伤残1、日常生活能力部分受限，偶尔需要监护；2、各种活动受限，仅限于就近的活动；3、需要明显减轻工作；4、社会交往贫乏。
六级伤残1、日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助；2、各种活动降低；3、不能胜任原工作；4、社会交往狭窄。
七级伤残1、日常生活有关的活动能力严重受限；2、短暂活动不受限，长时间活动受限；3、工作时间需要明显缩短；4、社会交往降低。
八级伤残1、日常生活有关的活动能力部分受限；2、远距离流动受限；3、断续工作；4、社会交往受约束。
九级伤残1、日常活动能力大部分受限；2、工作和学习能力下降；3、社会交往能力大部分受限；十级伤残1、日常活动能力部分受限；2、工作和学习能力有所下降；3、社会交往能力有所下降。
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临床表现
无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的表
出现以下症状立即随诊：
⑴ 意识水平改变（包括不易唤醒）
⑵ 行为异常
⑶ 头痛加重 ⑷ 言语含糊 ⑸ 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 ⑹ 持续呕吐 ⑺ 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照 射时不缩小 ⑻ 癫痫（痉挛或抽搐发作） ⑼ 受伤部位肿胀明显加重
急诊救治原则
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
头皮清创手术
颅骨骨折手术
开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤ຫໍສະໝຸດ 头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
脑损伤——外伤性颅内血肿
颅内血肿按时间分类
特急性血肿：<3h 急性血肿:3h-3d 亚急性血肿:3d-3w 慢性血肿:>3w
急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿
颅内血肿按部位分类
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿
急性脑内血肿
慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
有休克的头部外伤应就地抗休克治疗;
头皮外伤应简单止血包扎后再转送 ; 保持呼吸道通畅(ABCD原则);
怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
急诊救治原则（2）
急诊脑外伤病人接诊处臵
监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定GCS评分及分型 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 及时行头颅CT检查 抢救生命（ABCD原则） 解除脑疝 合并伤的治疗
脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体 温不升 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 头颅CT扫描 和MR扫描
各部位损伤特征
中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消 失，眼球固定，四肢肌张力增高 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等
颅骨骨折：手术原则
手术指征:
骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 骨折位于重要功能区 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重：
骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
开放凹陷粉碎性骨折
非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者
手术禁忌证：
脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
脑损伤——脑震荡
诊断:
昏迷<30min 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常
对症治疗 卧床休息
治疗原则:
脑损伤——脑挫裂伤（1）
临床表现和诊断
意识障碍 定位症状 精神症状 脑膜刺激征 生命体征改变 颅内压增高症状 癫痫发作 腰穿为血性脑脊液 头颅CT扫描能明确诊断
脑损伤——脑挫裂伤（2）
严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则
保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
慢性硬膜下血肿临床表现和诊断
脑损伤——外伤性颅内血肿（2）
急性颅内血肿治疗原则
手术指征： CT扫描幕上血肿>30ml, 颞部血肿>20ml， 幕下>10ml; 中线移位>1cm; 基底池受压；意识进行性 下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿 >30cm和中线移位>1cm； 颅骨钻孔引流术； 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
的首选方法; 住院治疗 回家观察指征：院外观察指标
头颅CT正常 初次检查GCS≥14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护病人 病人在必要时能够方便地回到医
院急诊室
颅内损伤风险的临床评价
三、重度颅内损伤风险
急性颅内血肿临床表现和诊断
急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化（Cushing反应）：
呼吸慢、脉搏慢、血压高
脑疝症状 局灶性症状: 偏瘫、失语等 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断
颅脑损伤伤情分级
Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法
语言反应 运动反应 能按吩咐完成动作
分值 睁眼反应 6
5
4 3 2 1 能自行睁眼 呼之能睁眼 刺激能睁眼 不能睁眼
能正确对答
对话不正确、胡言乱语 词语不清 仅能发音 不能发音
刺痛时能定位
刺痛逃避 刺痛时双四肢屈曲 刺痛时下肢过伸 不动
严重肾功能不全的病人预后差
严重肾功能不全的病人性透析指征：
血钾>6.5mmol/L 血尿素氮>100mg/dL 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
原则:开颅清除血肿+颅骨复位(长时程脑疝病人需要去骨瓣减压) 原则:开颅清除血肿+去骨瓣减压(高颅压) +尽可能做硬脑膜减张缝合 原则：通常采用单孔钻颅引流术 对于多次钻颅引流术无效病人, 应该行开瓣手术 原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，尽早、尽可能清除异物 和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U 原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位 原则：伤后3-6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊 室行清创缝合止血； 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的 头皮伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单 清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合; 24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗
NICU监护; 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗 感染、能量合剂等） 脑保护药物的应用 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
现标准（无意识丧失等）
处臵意见
对症处理;
必要时可行CT检查; 非移位的线形骨折无需要治疗; 可以回家观察
颅内损伤风险的临床评价
二、中度颅内损伤风险
临床表现
受伤当时或伤后有意识改变或
处臵意见
头颅CT检查：是诊断颅内损伤
丧失 头痛进行性加重 外伤后癫痫 年龄小于2岁 呕吐 外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折 明显的帽状腱膜下肿胀
慢性硬膜下血肿治疗原则
脑损伤——开放性颅脑损伤（1）
分类
非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折
穿透伤——按伤道形态，可分为
切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血 压情况 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一 次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开 放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤
重症颅脑损伤治疗与护理
救治规范 重症护理 千佛山医院
刘树山神经外科中心 逯传凤
颅脑损伤患者救治规范
内 容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价 重征颅脑外伤的护理
一、颅脑损伤急诊救治原则
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常
定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素
加强呼吸道护理
发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
应激性溃疡的防治
无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的表
出现以下症状立即随诊：
⑴ 意识水平改变（包括不易唤醒）
⑵ 行为异常
⑶ 头痛加重 ⑷ 言语含糊 ⑸ 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 ⑹ 持续呕吐 ⑺ 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照 射时不缩小 ⑻ 癫痫（痉挛或抽搐发作） ⑼ 受伤部位肿胀明显加重
急诊救治原则
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
头皮清创手术
颅骨骨折手术
开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤ຫໍສະໝຸດ 头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
脑损伤——外伤性颅内血肿
颅内血肿按时间分类
特急性血肿：<3h 急性血肿:3h-3d 亚急性血肿:3d-3w 慢性血肿:>3w
急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿
颅内血肿按部位分类
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿
急性脑内血肿
慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
有休克的头部外伤应就地抗休克治疗;
头皮外伤应简单止血包扎后再转送 ; 保持呼吸道通畅(ABCD原则);
怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
急诊救治原则（2）
急诊脑外伤病人接诊处臵
监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定GCS评分及分型 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 及时行头颅CT检查 抢救生命（ABCD原则） 解除脑疝 合并伤的治疗
脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体 温不升 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 头颅CT扫描 和MR扫描
各部位损伤特征
中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消 失，眼球固定，四肢肌张力增高 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等
颅骨骨折：手术原则
手术指征:
骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 骨折位于重要功能区 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重：
骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
开放凹陷粉碎性骨折
非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者
手术禁忌证：
脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
脑损伤——脑震荡
诊断:
昏迷<30min 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常
对症治疗 卧床休息
治疗原则:
脑损伤——脑挫裂伤（1）
临床表现和诊断
意识障碍 定位症状 精神症状 脑膜刺激征 生命体征改变 颅内压增高症状 癫痫发作 腰穿为血性脑脊液 头颅CT扫描能明确诊断
脑损伤——脑挫裂伤（2）
严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则
保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
慢性硬膜下血肿临床表现和诊断
脑损伤——外伤性颅内血肿（2）
急性颅内血肿治疗原则
手术指征： CT扫描幕上血肿>30ml, 颞部血肿>20ml， 幕下>10ml; 中线移位>1cm; 基底池受压；意识进行性 下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿 >30cm和中线移位>1cm； 颅骨钻孔引流术； 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
的首选方法; 住院治疗 回家观察指征：院外观察指标
头颅CT正常 初次检查GCS≥14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护病人 病人在必要时能够方便地回到医
院急诊室
颅内损伤风险的临床评价
三、重度颅内损伤风险
急性颅内血肿临床表现和诊断
急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化（Cushing反应）：
呼吸慢、脉搏慢、血压高
脑疝症状 局灶性症状: 偏瘫、失语等 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断
颅脑损伤伤情分级
Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法
语言反应 运动反应 能按吩咐完成动作
分值 睁眼反应 6
5
4 3 2 1 能自行睁眼 呼之能睁眼 刺激能睁眼 不能睁眼
能正确对答
对话不正确、胡言乱语 词语不清 仅能发音 不能发音
刺痛时能定位
刺痛逃避 刺痛时双四肢屈曲 刺痛时下肢过伸 不动
严重肾功能不全的病人预后差
严重肾功能不全的病人性透析指征：
血钾>6.5mmol/L 血尿素氮>100mg/dL 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
原则:开颅清除血肿+颅骨复位(长时程脑疝病人需要去骨瓣减压) 原则:开颅清除血肿+去骨瓣减压(高颅压) +尽可能做硬脑膜减张缝合 原则：通常采用单孔钻颅引流术 对于多次钻颅引流术无效病人, 应该行开瓣手术 原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，尽早、尽可能清除异物 和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U 原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位 原则：伤后3-6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊 室行清创缝合止血； 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的 头皮伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单 清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合; 24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗
NICU监护; 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗 感染、能量合剂等） 脑保护药物的应用 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
现标准（无意识丧失等）
处臵意见
对症处理;
必要时可行CT检查; 非移位的线形骨折无需要治疗; 可以回家观察
颅内损伤风险的临床评价
二、中度颅内损伤风险
临床表现
受伤当时或伤后有意识改变或
处臵意见
头颅CT检查：是诊断颅内损伤
丧失 头痛进行性加重 外伤后癫痫 年龄小于2岁 呕吐 外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折 明显的帽状腱膜下肿胀
慢性硬膜下血肿治疗原则
脑损伤——开放性颅脑损伤（1）
分类
非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折
穿透伤——按伤道形态，可分为
切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血 压情况 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一 次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开 放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤
重症颅脑损伤治疗与护理
救治规范 重症护理 千佛山医院
刘树山神经外科中心 逯传凤
颅脑损伤患者救治规范
内 容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价 重征颅脑外伤的护理
一、颅脑损伤急诊救治原则
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常
定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素
加强呼吸道护理
发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
应激性溃疡的防治