三级综合医院评审实施细则--检验要求
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、引言二、评审依据1.《三级综合医院评审标准》；2.国家相关法律法规；3.卫生主管部门的要求；4.医院管理相关的国家标准。
三、评审范围本评审标准适用于三级综合医院的评审工作，包括三级甲等医院和三级乙等医院。
四、评审内容1.医疗技术能力：（1）医疗设备的购置、运行和维护情况；（2）医院各科室的技术水平和临床实力；（3）医疗技术的前沿性和创新性。
2.医疗服务质量：（1）医院内部的服务流程和规范；（2）医院对患者的关怀和照顾；（3）医院对医疗事故的处理和改进措施；（4）患者满意度调查的结果。
3.医院管理水平：（1）医院管理人员的能力和素质；（2）医院的组织架构和管理制度；（3）医院对人员培训和发展的重视程度；（4）医院财务管理和资金使用的规范性。
4.医院科研能力：（1）科研项目的数量和质量；（2）科研成果的转化和应用情况；（3）医院与科研机构的合作程度。
五、评审程序1.评审申请：医院向评审机构提出评审申请，提供相关资料，并支付评审费用。
2.评审准备：评审机构组织人员，制定评审计划和标准，并进行评审前的准备工作。
3.现场评审：评审机构对医院进行现场评审，包括查阅资料和与医院负责人和相关人员进行面谈。
4.评审报告：评审机构根据评审结果，编制评审报告并提出评审意见和建议。
5.评审结果公示：评审机构将评审结果在医院和评审机构的官方网站上进行公示。
6.评审结果审定：医院对评审报告进行审定，确定评审结果。
7.反馈和改进：医院根据评审结果进行反馈，并制定改进措施。
六、评审标准的执行评审标准的执行由评审机构负责，评审机构需具备相关医学知识和评审经验，评审人员应遵守保密原则，对评审过程和结果进行保密。
七、评审结果的意义评审结果作为三级综合医院的重要参考，对医院的发展和改进具有指导意义。
医院应根据评审结果，及时调整和优化自身的管理和服务水平，不断提高医疗质量和患者满意度。
八、评审周期评审周期一般为三年，医院在评审周期内可以根据需要申请补充评审或提前进行评审。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
新修改后三级综合医院审标准实施细则(院办负责部分1)
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12天。
刘艳芬、闭艳艳（没有的委员会要尽快下文建立）
4．1．2．1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ委员会，人员构成合理，职责明确。
【Ｃ】
1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。
2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理会、护理质量管理委员会等。
薛丽、于夫
2．8．2．1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
【Ｃ】
1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。
3．有指定部门监管。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
标识与服务区域功能或路径完全相符。
5．有说明患者权利的图文介绍资料。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、总则为了贯彻国家有关三级综合医院的规定，规范三级综合医院评审工作，保障医疗质量和服务水平，制定本实施细则。
二、评审内容1.医疗质量和安全管理2.人员配置和继续教育3.科室管理和医疗技术4.服务质量和满意度5.创新发展和科研成果6.行政管理和经济运营7.资产管理和技术装备三、评审标准1.医疗质量和安全管理评审将对医疗质量监控和安全管理的整体情况进行综合评估。
包括医疗质量指标达标情况、医疗质量管理体系建设情况、感染控制制度完善情况等。
2.人员配置和继续教育评审将对医院的人员配置情况进行审核，评估医院的职工配备是否合理，相应科室的医护人员是否具备相应的资格和经验。
继续教育是评审的重要内容，需要评估医院是否为医务人员提供定期的培训和学习机会。
3.科室管理和医疗技术评审将对医院的各个科室进行评估，包括科室的规划、组织架构和管理情况，以及科室的医疗技术水平和设备设施情况。
4.服务质量和满意度评审将对医院的患者服务情况进行评估，包括门诊和住院服务的质量和效率，以及患者满意度调查结果。
评审还将关注医院对特殊群体患者的关怀和服务。
5.创新发展和科研成果评审将对医院的创新发展和科研成果进行审核，包括医院是否积极开展临床研究和科研项目，以及科研成果的转化和应用情况。
6.行政管理和经济运营评审将对医院的行政管理和经济运营情况进行评估，包括医院的管理体系和管理水平，以及经济运营的效益和财务状况。
7.资产管理和技术装备评审将对医院的资产管理和技术装备情况进行审核，包括医院资产管理的规范程度和技术设备的更新与维护情况。
四、评审程序评审将采用文件审核、申报材料审核、实地查看、座谈交流等方式进行。
评审小组将根据评审标准进行评估，并将评估结果编制成评审报告。
五、评估结果评估结果将分为“合格”、“基本合格”和“不合格”三个等级。
医院需根据评估结果及时整改不足之处，并向评审机构提交整改方案和报告。
六、评审周期七、附则本实施细则自颁布之日起执行，如有需要修改，将根据实际情况进行调整。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、总则。
三级综合医院是国家医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学教育、科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的评审工作，提高医院的综合服务水平和管理水平，特制定本实施细则。
二、评审范围。
本实施细则适用于三级综合医院的评审工作，包括医疗质量、医疗安全、医院管理、科研与教学等方面的评审标准。
三、评审标准。
1. 医疗质量，包括医疗技术水平、医疗服务质量、医疗设备设施等方面的评审标准，要求医院在各项医疗指标上达到国家规定的标准，并不断提升医疗技术水平和服务质量。
2. 医疗安全，评审医院的医疗安全管理制度、医疗事故处理情况、医疗风险防控等方面，确保医院在医疗安全方面的工作得到有效落实。
3. 医院管理，评审医院的管理体系、人员管理、财务管理、信息化建设等方面，要求医院的管理工作科学规范、运行高效。
4. 科研与教学，评审医院的科研成果、教学水平、人才培养等方面，鼓励医院加强科研与教学工作，提高医院的学术水平和人才培养质量。
四、评审程序。
1. 评审申请，医院应在评审机构规定的时间内提交评审申请，提供相关材料和数据。
2. 评审准备，评审机构对医院提交的材料进行审核，确定评审时间和评审组成员。
3. 评审实施，评审组对医院进行现场评审，听取医院相关负责人的汇报，查阅相关资料和数据。
4. 评审报告，评审组根据评审情况，编制评审报告，提出评审意见和建议。
5. 评审结果，评审机构根据评审报告，确定医院的评审结果，并对医院进行评价和指导。
五、评审效果。
医院应根据评审报告中的意见和建议，及时改正存在的问题，不断提高医院的综合服务水平和管理水平。
评审机构应对医院的改进情况进行跟踪和监督，确保评审工作的效果得到落实。
六、附则。
本实施细则自颁布之日起正式实施，如有需要修改的地方，应由相关部门提出修订建议，并经过评审机构批准后方可实施。
七、结语。
三级综合医院评审标准实施细则的出台，将有助于规范医院的管理行为，提高医院的服务质量和管理水平，为广大患者提供更加优质的医疗服务，也将有利于医院的可持续发展和健康医疗体系的建设。
三级综合医院评审实施细则--检验要求
审批及实 2．新项目开展应至少包括以下几个步骤：
施流程。 （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
1、个人防护：护目镜、防护衣、手套、口罩、鞋套、手消毒、手卫生 2、急救设施及耗材：洗眼器、急救箱、溢洒工具箱；记录--？ 3、溢洒处理标识（生化）、生物危害表识、易燃易暴标识刘鹏 4、安全培训记录---生物安全培训工作记录盒 、刘鹏 5、冲淋装置、实验室出口手消毒设备（新实验室图纸） 6、生物安全设施定期维护记录生物安全柜、高压灭菌器定期维护记录-各实验室消毒记录、仪器使用记录、生物安全培训工作记录盒 7、安全防护规章--程序性文件052、工作人员健康档案一至四卷
施，并详 细记录处 【Ａ】符合“Ｂ”，并 理过程。 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1、传染病职业暴露后的应急预案----程序性文件051 2、职业暴露培训、演练记录----生物安全培训工作记录盒（培训） 突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录） 3、职业暴露处置登记、随访记录、案例分析改进职业暴露管理记录-突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录）
2．*项目开展前，进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰
及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
1、检验仪器、试剂三证- ----
2
、检验项目收费---物价科
3
、能开展分子诊断项目（乙肝）试剂准备区和标本处理区各有一台生物
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5．对相关人员进行培训。
4.对开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测的实验室，检查
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性防护措施。
1．根据实验等级设置个人防护，能执行。
5.检查相关人员的培训记录。
2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。
6.检查是否根据实验等级设置了个人防护，抽查执行记录。
4．16． 【Ｃ】
1．1．1 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资
临床检验 源共享。
项目满足 2．开展检验项目满足临床需要。
临床需要 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
1.检查检验科和全院各实验室提供的检验项目目录，并抽查20份病历中
。
4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
的熟悉程度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
4.检查危急值报告登记资料是否完整。
有完整的危急值报告登记资料。
4．16． 【Ｃ】
1．3
1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。
1.检查检验项目是否符合卫生行政部门准入范围。
检验项目 2．检验仪器、试剂三证齐全，收费规范，且均在有效期内，符合国家有关部门标准和准入范 2.检查检验仪器、试剂三证齐全，且均在有效期内，符合国家有关部门
置充分的 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。
设施的定期检查记录。
安全防护 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工 3.检查是否设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安
Hale Waihona Puke 设施。 作人员的安全性。全等做出充分警示。
、设备、 围。
标准和准入范围。
试剂管理 3．检验收费经过物价部门核准，收费规范，无违规收费。
3.检查检验收费经过物价部门核准，检查项目收费是否规范，有无违规
符合现行 4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技 收费。
法律法规 术储备。
4.相关人员知晓现行的检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及
1.检查易燃、易爆物品的储存使用制度文件。
防安全保 2．设置专门的储藏室、储藏柜。
2.检查是否设置专门的储藏室、储藏柜。
障。
3．指定专门人员负责实验室的消防安全。
3.检查是否指定专门人员负责实验室的消防安全。
4．定期检查灭火器的有效期。
4.检查灭火器有效期的定期检查记录。
5．保持安全通道畅通。
5.检查安全通道是否保持畅通。
3．各种*生物安全设施定期维护，保障正常。
7.检查实验室出口处是否设有专用手部消毒设备。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
8.检查各种生物安全设施定期维护记录。
实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。
9.检查实验室安全防护规章及记录，检查实验室工作人员健康档案。
4．16． 【Ｃ】
2．4有消 1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
3. 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 2．有主管部门监管记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 *1.有对新项目临床意义、检验要求等相关知识的宣传、教育。 *2.有对新项目应用价值的临床研究、探讨与评估。
3.检查急诊检验报告单，门诊临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项 目≤2小时出报告（镜检和复查除外）。 4.检查ICU、急诊科对检验项目满足危急情况下诊疗需求的意见记录。 5.抽查急诊项目TAT。 6.检查临床各科对开展急诊与重症检验项目设置会议记录，及满意度调 查表。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 *1.临床各科对检验科所提供的急诊与重症检验项目设置认同，且服务满意度高。
1.检验科提供24小时急诊检验项目清单，抽查检验报告单时间是否与之 相符。
2.检查检验科与临床有关急诊与重症项目设置的沟通会议记录和项目设
置决议性文件。
3.检查急诊检验报告单，门诊临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项
目≤2小时出报告（镜检和复查除外）。
4.检查ICU、急诊科对检验项目满足危急情况下诊疗需求的意见记录。
合理安排 2．有主管部门监督检查。
工作流程
以避免交
叉污染。
1.检查实验室分区方式是否符合要求，并有明确的实验室安全等级标 志； 2.检查实验室工作流程设计是否规避交叉污染； 3.检查进入分子生物实验室是否有门禁装置，HIV初筛实验室是否有单 独规定区域； 4.主管部门监督检查记录是否完整； 5.有结核检测实验室的，应达到Ｐ2实验室标准； 6.从名册中抽查2名检验科技术人员，考核其生物安全防护知识。 7.检查有无违规情况和记录。
4．16． 【Ｃ】
1．2
1．有危急值报告制度与报告流程。
1.检查有无危急值报告制度与报告流程。
实施危急 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
2.检查由医教科批准的危急值报告项目和范围。
值报告制 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
3.从名册中抽查2名检验科技术人员，考核其对危急值报告项目和范围
度。
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
院内细菌耐药情况。 8.检查检验科与临床协调会议记录或改进记录。
2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需
求。
4．16．
1．1．2 能提供24 小时急诊 与检验服 务。
【Ｃ】 1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求， 又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
2011三级综合医院评审实施细则
评审标准
十六、临床检验管理与持续改进 评审要点
4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临 床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
检查方法
4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
1.检查新项目审批记录及实施流程。 2.抽查新项目开展是否包括以下几个步骤。 3.新项目开展符合规范，审批资料完整，该项目有助于提高诊疗质量。 4.检查新项目实施后，临床对其设置合理性及改进记录。 5.检查医院主管部门监督检查记录。 6.检查新项目临床意义的宣传教育会议记录。 7.检查新项目应用价值的临床研究和评估报告。
4．16． 2．5 实验室制 订各种传
【Ｃ】 1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。 2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
4．16． 【Ｃ】
1.检查实验室工作人员是否根据不同工作性质，按照行业规范进行充分
2．3
1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。
的个人防护。
实验室配 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。
2.检查是否配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并检查以上
5.抽查急诊项目TAT。
6.检查临床各科对开展急诊与重症检验项目设置会议记录，及满意度调
查表。
与检验服
1.检验科提供24小时急诊检验项目清单，抽查检验报告单时间是否与之
务。
相符。
2.检查检验科与临床有关急诊与重症项目设置的沟通会议记录和项目设
置决议性文件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．急诊与重症检验项目在规定时间内报告。 3. 开展急诊与重症心肌损伤标志物、凝血功能、PCT、血乳酸、D-二聚体和C反应蛋白等指标 的测定。
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完
整。
4．16． 【Ｃ】
2．2
1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
实验室进 2．合理设计工作流程以避免交叉污染。
行生物安 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
全分区并 1．进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。
临床科室所诊治的病种。 4.由医院提供实验室外送项目的委托医疗机构名单及委托检验合同书。 5.检验科提供实验室近三年来每年为临床提供的新项目清单。 6.检查检验科是否定期为临床提供院内感染控制报告及合理用药指引。
7.检查检验科是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
能力和技术储备。 6.检查医院主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查及 整改记录。 7.新开展的项目进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度 、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需
求。
8.检查服务项目目录表上所有检验收费项目代码，收费价格是否符合规
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
6.检查各种电器，电路安全隐患的定期检查记录。
1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。
7.检查消防安全检查发现问题后的整改记录。
2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。
8.抽查有关人员对消防安全知识与基本技能的掌握，消防演习和持续改
【Ａ】符合“Ｂ”，并