新型抗凝药病例讨论
华法林致出血病例分析
患者出院后定期随访，PT、INR均恢复正常范围。
02 华法林概述
药物作用机制
抑制维生素K在肝脏细胞内还原 为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抑 制肝脏细胞的合成凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，延长凝血酶原时间
。
通过抑制维生素K的吸收和还原 ，阻断参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ的谷氨酸残基在羧化酶的羧 化，使这些凝血因子缺乏活性。
华法林致出血病例分析
2023-11-10
目录
• 病例介绍 • 华法林概述 • 病例分析 • 华法林使用建议 • 相关文献综述
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
01
02
年龄：65岁
性别：男
03
04
身高：170cm
体重：70kg
05
06
既往病史：二尖瓣置换术后，长期服用华法林抗凝治疗
诊疗过程
出血处理措施
停药观察
一旦发现患者有出血倾向，立即暂停华法林 使用，观察出血情况。
补充凝血因子
对于严重出血的患者，可补充凝血因子，以 帮助止血。
压迫止血
对于轻微出血，可采用压迫止血的方法，如 局部加压包扎或冰敷等。
就医建议
若出血严重或持续时间较长，建议立即就医 ，接受专业医生的诊断和治疗。
05 相关文献综述
增加维生素K依赖性蛋白C、蛋白 S、蛋白A的半衰期，并降低其活
性。
华法林的应用范围
预防血栓形成
用于预防心脏瓣膜置换术后血栓形成，以及预防或治疗深静 脉血栓形成。
抗凝治疗
用于治疗血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、深静脉血栓等。
华法林的副作用
出血
华法林最常见的副作用是出血，可能 表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血 等。
例消化道出血和例深静脉栓塞抗凝药及抗血小板药使用分析病例讨论课件
未用质子泵抑制剂
• (6)因高血压平素服北京降压0号，含利血平、二 肼苯达嗪等。因对胃肠道可能有损伤，故规定活 动性溃疡患者禁用，胃及十二指肠溃疡患者慎用
• (7)患者存在肾病综合症、感染、心衰等比较严重 的基础疾病作为应激原，可造成胃、十二指肠粘 膜的急性病变
• (8)未用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂
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地平、人血白蛋白、单硝酸异山梨、呋塞米、螺 内酯等治疗
• 10月20日，予阿司匹林肠溶片100mgqdpo(10月20 日-11月3日)抗血小板聚集
将低分子肝素钠加倍
• 10月27日，予头孢地尼0.1gtidpo(10月27日-10月 30日)抗感染
• 10月28日，将低分子肝素钠加量至40mgbidiH(10 月28日-11月2日)40mgqdiH(11月2日-11月3日)
• 11月3日，出现黑便，停低分子肝素钠、疏血通、 阿司匹林肠溶片
• 11月4日，再次黑便，隐血阳性，予泮托拉唑钠 40mgbidiv(11月4日-)抑酸护胃，生长抑素 3mgq12h静脉推泵 (11月4日-11月6日)止血
发生上消化道出血主要原因
➢(1)10月28日将低分子肝素钠加量至 40mgbidiH(10月28日-11月2日)可能偏大
预防栓塞:一种抗凝药+一种抗血小板药
✓ 低分子肝素+阿司匹林 ✓ 低分子肝素+双嘧达莫 ✓ 华法林+阿司匹林 ✓ 华法林+双嘧达莫 ？实际予低分子肝素钠40mgbidiH+ 阿司匹林肠溶片
100mgqdpo+ 疏血通6mlqdiv
低分子肝素钠剂量偏大 疏血通抗凝作用优于肝素
✓ 低分子肝素钠用于预防栓塞剂量过大 ✓ 疏血通包含地龙和水蛭，其中水蛭抗凝作用优于
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享
5.3.2.2 对于CRRT抗凝，如果没有 枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸 橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）
5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症 的患者CRRT期间的抗凝，建议使 用普通肝素或低分子肝素
5.3.3 对于出血高危患者，如果 未使用抗凝治疗，我们推荐 CRRT期间使用以下抗凝措施：
如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
29
step2.置换液配方中NaHCO3剂量需减少
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
枸橼酸螯合钙回到体内 后会代谢成HCO3-和Ca2+ 1分子枸橼酸转化为3分 子碳酸氢钠
30
Step3.泵速初始设定
PV
葡萄 糖酸 钙
39
枸橼酸蓄积的处理办法
1
同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度
2
增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率）
3
减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝）
4
静脉输注钙剂纠正低钙血症
5
输注碳酸氢盐纠正酸中毒
40
病例总结：
适用于有高出血风险患者 较好保证滤器和管路寿命 肝功能障碍和/或组织低灌注并不是枸橼酸钠抗凝的绝对 禁忌症 伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能较 好地耐受枸橼酸钠局部抗凝
12
目录
11 病例介绍 2 CRRT常见的抗凝方式 23 枸橼酸钠抗凝原理及操作流程
13
1.肝素
优点
价格低廉 代谢较快 监测方便 可被鱼精蛋白中和
缺点
肝素诱导的血小板 减少（HIT） 出血发生率高 药代动力学多变
新型抗凝药病例讨论
病例3－57岁，男性，有类风湿性关节炎病史
男, 57 双侧膝类风湿性关节炎
多普勒超声显示有股动脉粥样斑块形成史
行简单的左侧全膝置换
使用低分子肝素8天
患肢严重肿胀和色素沉淀
投票– 您认为下一步该做什么?
立即进行VTE治疗
进行多普勒超声
继续使用低分子肝素以缓解症状
膝关节置换
区域神经阻滞麻醉
手术持续70 min
（止血带时间 65 min）
术后
术后12小时，进行主动和被动的关节屈伸锻炼，鼓 励进行四头肌的收缩。 除了使用了NSAIDS外，未用其他药物
需要考虑的问题
VTE的危险因素? 抗凝药物的选择？ 术中和术后采取了哪些其他措施去降低VTE的发生 风险？
我们是如何做的？
换成利伐沙班 10 mg，口服，一天一次，5天。 肿胀明显减轻
色素沉着依旧
注明: 这是我们医院对这个特殊病例的处理经验。在 此病例中，利伐沙班是否属于用于VTE治疗尚在进 一步研究之中。
患者3周后出院
For VTE Preventi来预防?
新型口服抗凝药物
注射的抗凝药物
非药物预防
术后10天…….
你的提示?
小腿肿胀超过10天，正常还是异常？ 多普勒超声或静脉造影是否必要？
怀疑VTE？
如果是，如何处理？
如果不是，如何处理？
需要限制活动吗？
此时是否需要使用抗凝药物？
投票– 下一步您该做什么?
手术时间80 min（止血带时间：70 min)
需要考虑的问题
VTE的危险因素? 对抗凝药物的考虑？
在手术中和手术后采取什么其他措施 来降低VTE的发生风险？
抗凝血药使用案例
抗凝血药使用案例抗凝血药是指一类可以延缓或抑制血液凝固的药物，主要用于预防和治疗血栓性疾病。
在临床实践中，抗凝血药的使用案例琳琅满目，下面我们通过一些典型案例来了解抗凝血药的应用。
案例一：患者张先生，60岁，因为心房颤动的问题到医院就诊。
经过检查，医生发现张先生存在心房颤动，并且有较高的血栓形成风险。
医生给张先生开具了华法林（一种口服抗凝血药）来预防血栓的形成。
医生嘱咐张先生每天按时服用药物，并且定期到医院检查凝血指标，以调整用药剂量。
案例二：患者王女士，45岁，因为深静脉血栓形成的问题就诊。
医生对王女士进行了详细检查后，诊断为深静脉血栓形成并且有一定的栓栓塞风险。
医生开始给王女士使用肝素类药物来快速抗凝，并在稳定后转换为口服抗凝血药。
王女士定期到医院进行凝血指标检查，并且遵守医嘱按时服药，病情逐渐得到控制。
案例三：患者李先生，70岁，因为近期出现多发性肺栓塞就诊。
经过CT检查确诊为多发性肺栓塞，情况较为严重。
医生立即采取紧急抗凝治疗，使用肝素类药物快速抗凝，并随后转换为华法林口服治疗。
李先生在医生的指导下积极配合治疗，进行定期的凝血指标监测，配合治疗，病情逐渐好转。
上面这些案例展示了抗凝血药在临床实践中的应用情况。
抗凝血药的使用需要医生对患者的病情有充分的了解，并根据个体化情况进行合理的用药指导。
患者也需要积极配合医生的治疗计划，按时按量服药，并且定期到医院进行检查，以确保疗效和安全性。
抗凝血药在预防和治疗血栓性疾病中发挥着重要作用，但是在使用过程中需要医患双方的密切合作，以确保治疗的有效性和安全性。
新型口服抗凝药的特点和临床研究
【 关键词 】抗凝药；达比加群； 利伐沙班 ； 阿哌沙班；贝曲西班； 依杜沙班 【 中图分类号 】 Ｒ ９ ３ ７ ． ２ ； Ｒ ５ ４ １ ． ７ ５
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ ． ３ ３ ８ ４ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ ０ ３
ａ ｎ ｄ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ． Ｎ ｅ ｗ ｏ ｒ ａ ｌ ａ ｎ ｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ ｄ ａ ｂ ｉ ｇ ａ ｔ ｒ ａ ｎ ｅ ｔ ｅ ｘ ｉ ｌ ａ ｔ ｅ（ ｄ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｉ ｎ
在 心 脑 血 管 疾 病 治 疗 中 占有 重 要 地 位 。华 发 林 是 过 去 半 个 世 纪 证 实 的 抗 凝 疗 效 确 切 、安 全 、 价 格 便 宜 的 口服 抗 凝 药 ，在 心 脑 血 管 血 栓 疾 病
２ 新型 口服抗 凝剂 的 临床 研 究
２ ． １ 达比力 口 群 酯
Ｃｈ ａｒ ａｃ ｔ ｅｒ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃｓ ａｎ ｄ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ａｒ ｃｈ ｏｆ ｎ ｅ ｗ ｏ ｒ ａ ｌ ａ ｎｔ ｉ ｃ Ｏａ ｇｕｌ ａｎ ｔ ｓ Ｚ ｈ ｏ ｕ Ｊ ｉ ａ ｎ — ｇ ｕ ａ ｎ ｇ，Ｚ ｈ ｏ ｕ
临 床 药 物 治 疗 杂 志２ ０ １ ３ 年９ 月 第１ １ 卷 第５ 期Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ Ｉ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ， Ｓ ｅ ｐ ｔ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ． Ｎ ｏ ． ５
1例心房颤动栓塞性并发症患者拟行支气管镜抗凝药调整的病例分析
３ 讨论腰痛属于椎管内麻醉后常见并发症，引发腰痛因素较多，例如手术中穿刺针粗细、穿刺力度、方向等因素都与患者椎管内麻醉后腰痛症状息息相关。
近年来，随着医学科技的发展，椎管内麻醉方法、穿刺针虽有了巨大改善，但仍有２２％左右患者因椎管内麻醉后出现腰痛现象〔３〕。
有研究显示，多数椎管内麻醉后腰背疼痛患者未加以重视，使其无法获得及时治疗，导致疼痛现象长期未得到缓解，还对术后疗效造成严重影响〔４〕。
因此，在椎管内麻醉后腰痛患者治疗中，如何缓解患者疼痛程度，提高其生活质量，促进疗效，具有重要意义。
本研究将正清风痛宁、三氧治疗联合应用于椎管内麻醉后腰痛患者治疗中，将两组疗效进行比对，结果显示，观察组治疗总有效率明显较对照组高，表明正清风痛宁联合三氧治疗椎管内麻醉后腰痛效果优于单用三氧治疗。
三氧又被称为“臭氧”，主要由氧原子构成，具有消炎、抗病毒、杀菌及镇痛的效果〔５〕。
通过对细胞因子的生成或炎性反应因子加以抑制，使血管内皮细胞形成一氧化氮，并对血管进行扩张，从而改善血运、供氧环境，最终起到抑制炎症、缓解疼痛的作用，与此同时，还可直接作用于神经末梢，进而发挥镇痛功效〔６〕。
正清风痛宁属于中药青风藤提取物，具有通经络、祛风湿、利尿功效。
现代药理研究学认为该药具有镇痛、抗炎、调节免疫反应效果，可有效解除肌痉挛、使局部炎性反应得到缓解，改善局部微循环，进而实现止痛的效果〔７〕。
有研究显示，青藤碱可对酸敏感离子、Ｌ型钙通道进行阻滞，减少疼痛相关神经元的激活，进而使疼痛得到缓解〔８〕。
本研究将正清风痛宁、三氧治疗联合应用于椎管内麻醉后腰痛患者的治疗中，并将两组治疗后ＶＡＳ、ＡＤＬ以及ＰＳＱＩ评分进行对比，结果发现，观察组治疗后的ＶＡＳ、ＡＤＬ及ＰＳＱＩ评分均优于对照组，进一步证实，正清风痛宁联合三氧治疗椎管内麻醉后腰痛，不仅能够快速缓解疼痛，还能提高患者日常生活能力、睡眠质量。
究其原因，可能两者因作用机制不同，经不同途径作用于病灶，相互作用将疼痛传导信号的通道彻底阻断，是神经病理疼痛的到治疗，从而起到增强效果，缓解疼痛的效果。
抗凝药物的研究进展及临床应用现状
抗凝药物的研究进展及临床应用现状抗凝治疗是预防和治疗血栓性疾病的重要手段，对于降低心血管疾病、脑血管疾病以及静脉血栓栓塞症等的发病率和死亡率具有重要意义。
随着医学研究的不断深入，抗凝药物也在不断发展和创新，为临床治疗提供了更多的选择。
本文将对抗凝药物的研究进展及临床应用现状进行综述。
一、传统抗凝药物1、肝素肝素是最早应用于临床的抗凝药物之一，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。
肝素分为普通肝素和低分子肝素。
普通肝素需要静脉注射，使用时需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，容易引起出血等不良反应。
低分子肝素则具有更好的生物利用度和更长的半衰期，皮下注射即可，使用较为方便，出血风险相对较低。
2、华法林华法林是一种口服的维生素 K 拮抗剂，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。
华法林的抗凝效果个体差异较大，需要定期监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，治疗窗窄，容易受到食物和药物的影响，导致出血或抗凝不足等并发症。
二、新型口服抗凝药物1、直接凝血酶抑制剂达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，口服后在体内迅速转化为活性成分，能够特异性地抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。
达比加群酯具有起效快、半衰期短、药物相互作用少等优点，但需要根据患者的肾功能调整剂量。
2、直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是目前临床上常用的直接 Xa 因子抑制剂。
它们通过直接抑制 Xa 因子的活性来阻断凝血瀑布的内源性和外源性途径，发挥抗凝作用。
这些药物具有口服方便、起效迅速、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，但在一些特殊情况下，如严重肾功能不全或存在药物相互作用时，仍需要谨慎使用。
三、抗凝药物的临床应用现状1、心房颤动心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，患者发生血栓栓塞的风险显著增加。
对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂VASc 评分≥2分的男性和≥3 分的女性，推荐使用抗凝药物进行血栓预防。