运动障碍

• 常用靶点： STN、 GPI，少见：VIM、PPN • 长期电刺激丘脑底核（STN）
– 可改善强直和运动不能，耗电量少，认知可能 损害
• 长期电刺激苍白球（GPI）
– 对PD所有症状均有效，耗电量大，认知损害少
• 副作用；较丘脑切开术少，多可逆
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移植治疗
• 神经移植：
– 肾上腺髓质、胎脑组织 • 转基因治疗 • 神经干细胞移植
运动障碍 （movement disorder)
锥体外系疾病 (extrapyramidal disease)
华山医院神经内科 丁正同
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概述
锥体外系统的组成
• 基底节（新旧纹 状体）* • 丘脑底核、黑质 • 丘脑、红核、甚 至脑干的网状结 构、延髓的下橄 榄核、小脑的齿 状核和前庭神经 核等
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基底节的功能
• 药物：
– 司来吉兰(咪哆吡、金思平), 5mg, b. i. d
• 副作用：
– 恶心，轻度心律失常，多梦、 幻觉，有精神病 的PD患者禁用，骨骼肌不适，轻度肝功能异常
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帕金森病
儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂
特点：
– 阻止DA降解，增强多巴制剂疗效； – 改善PD患者剂末或“开-关”现象；
• 药物：
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多巴胺替代疗法
• 特点：
– 对PD多种运动症状都有效
• 常用药物：
– 左旋多巴：现已少用 – 复方多巴制剂：
• 美多巴、息宁、达灵复等
• 副作用：
– 胃肠道反应、低血压、剂末现象（wearing-off phenominon）、“开-关”现象（On-Off phenominon）、异动症（dyskinesia）、精 神异常等 39
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以基底节皮质纹状体束：从皮质额叶4区、6区和 4s/8s区来的纤维 –丘脑纹状体束
• 传出纤维 –纹状体豆状核束 –黑质纹状体束
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基底节-丘脑-皮质环路学说
• 纹状体是大 脑皮质、丘 脑和脑干传 出纤维的主 要接受者， 其神经元投 射到苍白球 和黑质
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概述
锥体外系损害的临床表现
是研究方向之一，但仍有许多问题未解决
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• 肌张力高而动作少综合征-
--黑质
–帕金森病
• 肌张力低而运动多综合征-
--纹状体
–舞蹈病、手足徐动症、扭转 痉挛
• 偏侧投掷---丘脑底核 • 震颤
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概述
运动障碍的生化病理改变
• 纹状体中多巴胺－乙酰胆碱是一对相 互拮抗的神经递质
– 多巴胺抑制纹状体，乙酰胆碱兴奋纹状体 – 正常人两者处于平衡状态
– 恩他卡朋（珂丹）
• 副作用：
– 口干、头晕、失眠、腹泻、肝损害
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帕金森病
外科治疗
丘脑切开术 立体定向苍白球切开术 • 特点：
– 治疗震颤疗效明显 – 运动减少几乎无效
• 适应证：
– 以震颤和/或强直为主者
• 并发症：
– 运动、言语障碍，精神障碍
• 复发：
– 大多数为早期复发
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脑深部电刺激
帕金森病的概念
• 好发于中-老年人 • 黑质及纹状体通路变性
• 临床表现
–进行性运动迟缓、肌强直及震颤等
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病因及其危险因素
病因不清，危险因素众多
• 年龄 –高龄或神经细胞老化加速 • 遗传因素 –家族性、早发性 • 环境因素：
–MPTP、农药和重金属中毒
遗传因素与环境因素的共同作用导致PD的发生
帕金森病
多巴胺受体激动剂
• 特点：
– 早期应用，减少多巴制剂用量； – 可能会延缓病情进展；
• 常用药物：
– 溴隐停、普拉克索、泰舒达、罗匹尼罗
• 副作用：
– 胃肠道反应、体位性低血压、口干、便 秘或腹泻、幻觉
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帕金森病
B-单胺氧化酶抑制剂
• 特点：
– 单用或与多巴制剂合用可减少PD症状 – 可减轻多巴制剂引起的轻度症状波动 – 可能有神经保护作用
• 吞咽困难，流涎
• 日常生活不能自理
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主征2 ：
运动症状
震 颤(tremor) • 肢体远端
• 搓丸样动作
• 频率：4～6Hz • 静止性
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主征3：
运动症状
强直（rigidity）
• • • • • 铅管样强直 齿轮样强直 面具脸 特殊姿势： “路标现象”
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其它运动症状
• 步态障碍
• 慌张步态
• 多巴胺受体激动剂 –吡贝地尔、普拉克索 • 左旋多巴及其复方制剂 –美多芭、息宁控释片 、达灵复 • COMT抑制剂 –恩他卡朋（珂丹）
帕金森病
治疗药物
抗胆碱能药 • 特点：主要改善震颤及肌强直 • 常用药物：
– 安坦，1～2mg, t. i. d – 东莨菪碱，0.2mg, t. i. d
• 副作用：口干、瞳孔散大及调节障碍 面红及出汗减少、便秘、认 知功能下降
生化改变
黑质损害严重 DA合成减少
纹状体神经末梢DA严重不足 Ach作用相对增强
Ach
DA
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帕金森病
临床表现
一般特征 • 好发年龄：中老年人
• 性别：男、女均可累及
• 起病形式：隐袭，缓慢进展
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运动症状
动作迟缓(bradykinesia)
• 起始动作缓慢、重复 运动速度或幅度减少 • “写字过小症” • 构音障碍
• 基底神经节尤其纹状体，是锥体外系皮 质下的一个重要结构
– 鸟类以下的动物，纹状体是中枢神经系统 的高级部位，负责运动功能的最高级整合 – 哺乳动物，大脑皮质高度发达，纹状体成 为皮质下中枢，但对运动仍起着重要的调 节作用
• 随意运动的稳定、肌张力的调节和躯体运动的 协调、反射性刻板性半自动性运动
• 帕金森病患者纹状体中多巴胺减少 • 舞蹈病纹状体中多巴胺功能增强
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帕金森病 （Parkinson disease）
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震颤麻痹（shaking palsy） Parkinson disease
• 英国内科医生James Parkinson博士1817 年系统描述 • 自1997年开始，每年 的4月11日被确定为“ 世界帕金森病日”
• 冻结步态
• 姿势反射障碍 • 平衡障碍
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帕金森病
非运动症状
• 感觉症状
• 疼痛、嗅觉减退
• 神经精神症状
• 焦虑、抑郁、痴呆
• 植物神经症状
• 便秘、小便困难、 性功能障碍 • 出汗、皮脂增多 • 体位性低血压
• 睡眠障碍
• 白天过度睡眠 （EDS） • 快动眼睡眠行为障 碍（RBD）等
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原发性帕金森病的病因及发病机制
外内环 境因素 遗传 老化
氧化应激
易感 人群
衰老 加速
线粒体功 能障碍
PD
蛋白质异 常聚集
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病理
–黑质多巴胺神经元 变性 –黑质和蓝斑中含色 素的神经细胞减少 、变性、空泡形成 ，胶质增生 –胞质内嗜酸性包含 体形成：LBs和LNs
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运动症状前期的PD患者的诊断
• 生物学标志
–影像学特征 • 中脑黑质部超声检查 • 脑功能显像
–基因检测：α-synuclein基因、parkin基因 –蛋白质等指标的检测：脑脊液中α-syn寡 聚体等
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运动症状前期PD的影像学检查
心脏123I-MIBG显像
[123I]β-CIT DAT SPECT 显像 A：正常一级亲属；B：嗅觉减退亲属，随访2年后诊断为PD
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帕金森病的分型
• 震颤为主型 –震颤为主要表现 –进展相对较慢 –治疗药物剂量相对少 –认知功能障碍出现较晚，相对轻
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帕金森病的分型
• 少动-强直为主型
–震颤轻，甚至终身不出现震颤 –进展较快，药物剂量增加较快 –常伴有快动眼睡眠行为障碍 –易发生认知功能障碍
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帕金森病的UK脑库临床诊断标准
UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria
步骤I (必须包 括)
少动
至少下列一项 静止性震颤 肌肉强直 姿势不稳
步骤II (除外下列情况)
反复的脑卒中发作后，逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 病情持续性缓解 发病3年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障 碍 锥体束征阳性（Babinski征 + ） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) 接触过MPTP
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• MSA-P、PSP、CBD、DLB
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帕金森病的治疗
• 病因不明，目前尚无根治疗法
–康复及运动治疗 –心理治疗 –药物治疗
• 恢复DA与Ach之间的平衡
–手术治疗 药物治疗是首选且是主要的治疗手段
帕金森病的治疗药物
• 抗胆碱能药物 –苯海索 • MAO-B抑制剂 –司来吉兰、雷沙 吉兰 • 减少多巴胺重吸收 –金刚烷胺
步骤III （至少有3项）
单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不 对称性受累 对左旋多巴的治疗反应 非常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的 异动症 左旋多巴的治疗效果持 续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含 10年）


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