麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
麻醉科医疗质量监测标准
麻醉科医疗质量监测标准简介本文档旨在为麻醉科医疗质量监测提供标准和指南。
麻醉科医疗质量监测是确保麻醉过程的安全和有效性的重要环节。
通过制定和遵循一定的监测标准，可以提高麻醉科医疗质量、降低风险和提升患者满意度。
监测指标以下是麻醉科医疗质量监测的一些关键指标，用于评估麻醉过程的质量和效果。
1. 麻醉效果评估- 麻醉诱导时间和成功率- 麻醉平稳性评估- 麻醉深度监测2. 麻醉并发症监测- 呼吸道管理和气道通畅性监测- 血压和心率监测- 麻醉药物过敏和不良反应监测- 麻醉相关并发症监测3. 麻醉团队执行评估- 麻醉器械和设备的正确使用和维护情况评估- 麻醉团队的协作和沟通评估4. 麻醉效果和手术结果关联性评估- 麻醉过程中止血效果评估- 麻醉过程对术后疼痛管理的影响评估数据收集与分析为了实施麻醉科医疗质量监测，需要有有效的数据收集和分析方法。
下面是一些常用的方法和工具：- 电子病历系统：记录麻醉过程的关键信息和指标。
- 监测设备：使用各种设备和仪器进行数据收集，如心电图、无创血压监测等。
- 质量评估表：制定标准化的评估表，用于收集和记录有关麻醉医疗质量的数据。
- 统计分析软件：使用统计工具对收集到的数据进行分析和评估。
质量改进措施根据麻醉科医疗质量监测的结果，可采取以下措施来改善麻醉过程的质量：- 持续教育与培训：提升麻醉团队的专业知识和技能。
- 标准化操作程序：建立和推行标准的麻醉操作程序，确保操作的一致性和规范性。
- 反馈和审查机制：建立定期的评估和反馈机制，及时纠正存在的问题和不足。
- 经验总结与分享：鼓励麻醉科医生之间的经验分享和交流，促进共同成长。
结论麻醉科医疗质量监测是麻醉过程安全和有效性的重要保障。
通过制定标准和指南，以及使用有效的数据收集和分析方法，可以提高麻醉科医疗质量，降低风险，提升患者满意度。
同时，持续的质量改进措施也是必不可少的，以确保麻醉过程的持续改进和优化。
麻醉复苏室护理管理质量评价表
检查部门：检查日期：年月日
受检科室：病历号及检查结果
项目
质量标准
分值
说明及异常
处理措施
结构(9分)
制度职责
有麻醉复苏室护理工作制度
1
有麻醉复苏室护理工作流程
1
有麻醉复苏室应急处理预案
1
有麻醉复苏室各类、各层护理人员工作职责
1
人力资源
麻醉复苏室护理人员的配备满足临床需要
1
护理人员经麻醉复苏专业知识技能培训考核合格
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分
②缺科室质量管理小组及制度扣4分
③缺科室质量控制标准扣4分
④缺定期进行质量评价的记录扣1分/次
⑤科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分
⑥未建立工作考核标准和评价方法各扣4分
⑦未落实质控计划和措施扣3分
建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组
1
质控小组成员分工及职责明确
1
对转入、转出（Steward评分≥4分）麻醉复苏室患者例数进行统计分析
1
运用质量管理工具进行质量管理与持续改进
3
对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
3
结果
(6分)
抢救药品器材完好率100%
3
麻醉护理记录合格率95%（二级医院）~100%（三级医院）
⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分
⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人
10
5、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。
①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分
麻醉质控指标说明
江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库数据上报说明（月报）目录1、手术台及床位设置 (1)1.1 手术台数 (1)1.2 床位数 (2)2、手术室内麻醉数 (2)2.1ASA分级手术病人麻醉数 (2)2.2麻醉分类数 (3)2.3 专科麻醉数 (3)3、手术室外麻醉与镇痛数 (4)3.1 有创或无创检查 (4)3.2 分娩镇痛（含人流） (4)3.3介入治疗 (4)3.4 其他 (4)4、收住、诊治病人数 (4)4.1 收住病人 (4)4.2诊治病人 (4)5、收费统计 (4)5.1药品占医疗收入百分比 (5)5.2 医用材料占医疗收入百分比 (5)5.3 AICU抗生素占药品费用比 (5)6、麻醉成功率 (5)6.1 神经（含神经丛）阻滞成功率 (6)6.2 硬膜外阻成功率 (6)6.3 困难气道处理成功率 (6)7、麻醉死亡率、并发症发生率 (6)7.1 麻醉相关死亡率 (6)7.2 有创性麻醉操作感染发生率 (6)7.3 有创性监测操作感染发生率 (6)7.4 术前检查评估准备率 (6)7.5 术后访视率 (7)7.6 椎管内麻醉神经并发症发生率 (7)7.7 腰麻后头痛发生率 (7)7.8 苏醒延迟发生率 (7)7.9 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 (7)7.10 全麻术中知晓率 (7)7.11 心搏骤停发生率 (7)7.12 硬膜外麻醉血管损伤发生率 (8)信息资料数据库数据上报说明及问题解答《江苏省医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，江苏省卫生厅苏卫医便[2011]124号通知指出：《医院麻醉科建设管理规范》由麻醉科建设管理规范和常用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字，内容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规范管理提供了工作依据，适用于麻醉专业人员及医院管理人员。
书中《江苏省麻醉科建设管理评价标准与细则（试行）》，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据。
医疗质量管理与持续改进记录表格模板
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 麻醉科________年度: __________医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。
手术安全核查与手术风险评估制度PDCA
遵义医科大学第五附属（珠海）医院手术安全核查PDCA记录表
一、“手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图，
图1：根本原因分析
二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。
三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。
2018年1月手术安全核查
2018年2月手术安全核查
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（2018年3月）
2018年3月手术安全核查
2018年4月手术安全核查
2018年5月手术安全核查
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（2018年6月）
2018年6月手术安全核查
2018年7月手术安全核查
2018年8月手术安全核查
总结
通过对手术安全核查的持续改进,各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成了良好工作习惯,手术安全核查并签字达到100%.。
麻醉科医疗质量考核表
认真执行首诊医师负责制、查对制度、会 诊、危重病人抢救、临床药事管理、临床用血 审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。 执行情况有据可查。15分
查病历和记录，每发现一项制度一次未按照规定 执行扣2分。一项记录不全扣2分。
访视择期手术前病人、所有术后病人，做 好记录。5分
抽查手术病人病历，单科 主任评定记分。5分
评定不认真扣1分/份，未评定扣5分,评定成 绩90分以下者每例扣1分，80分以下者扣2分。
麻醉全过程（包括复苏），司麻者坚守工 作岗位认真仔细观察病人。防范医疗纠纷及事 故发生。5分
麻醉科医疗质量考核表考核时段：实得分（分）
考核内容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务 态度好。5分
经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一 次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认 真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。 积极参加科室间质量互评。10分
发现一人次未做到者扣2分。出现一例纠纷扣2.5分，一例赔偿扣5分。
术毕后监测记录患者第一次血压、脉搏、 呼吸。5分
未做到者一例扣1分。
各科抢救病人需麻醉科参加时必须及时 参加。10分
以科室投诉后核实，未做到者一例扣5分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确， 上报有关职能部门及时。5分
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣2分；耒统计扣5分。
麻醉前签订麻醉同意书。特殊、货重治疗 及药品履行患者告知率达100吼10分
科室质控管理记录本(麻醉)
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _年度：2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
患者医疗质量与安全指标评价表(表4)7-1、7-2
患者医疗质量与安全指标评价表（表4）
住院患者安全类指标统计
1.住院患者压疮发生率及严重程度（按卫生部二级综合医院评审标准统计评价）
排除病例：
（1）住院日<5天的患者。
（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。
（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。
（4）诊断为偏瘫、截肢或四肢瘫痪的患者。
（5）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。
（6）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创手术或带蒂移植术的患者。
（7）年龄≤18岁的所有出院患者
2、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（按卫生部《二级综合医院评审标准统计评价》）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（6）由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：______；去年同期例数：______。
（7）进入麻醉复苏室例数：______；去年同期例数：______。
（8）离开麻醉复苏室时Steward评分≥4分的例数：______。
3
医疗质量与安全（一）
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数：______；去年同期例数：______。
（2）麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数：______；去年同期例数：______。
（3）全麻结束时使用催醒药物例数：______；去年同期例数：______。
（4）麻醉中因为误咽误吸引发呼吸道梗阻例数：_____；去年同期例数：_____。
（二）
（1）全身麻醉例数：______；去年同期麻醉例数：______。
（2）神经阻滞麻醉例数：_______；去年同期神经阻滞麻醉例数：______。
（3）硬膜外局部麻醉例数：_______；去年同期硬膜外局部麻醉例数：______。
（4）麻醉医师去门诊实施无痛胃镜麻醉例数：______；去年同期例数：_____。
4
医疗质量与安全（二）
（1）ASA-Ⅰ级例数：______；去年同期例数：______。
（2）ASA-Ⅰ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（3）ASA-Ⅱ级例数：______；去年同期例数：______。
（4）ASA-Ⅱ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（5）ASA-Ⅲ级例数：______；去年同期例数：______。
（11）ASA-Ⅵ级例数：______；去年同期例数：______。
（12）ASA-Ⅵ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
5
院感染质量监测指标
（1）手卫生洗手依从性：______ 目标值：≥95%。
（2）手卫生洗手正确性：______ 目标值：≥95%。
（3）无菌技术操作正确率：_______% 目标值：≥100%。
（6）ASA-Ⅲ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（7）ASA-Ⅳ级例数：______；去年同期例数：______。
（8）ASA-Ⅳ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
（9）ASA-Ⅴ级例数：______；去年同期例数：______。
（10）ASA-Ⅴ级死亡例数：______；去年同期例数：______。
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
麻醉科质量与安全管理指标统计分析表
（＿＿月份）
序号
指标内容
同期比变化趋势
1
科室运行
（一）
（1）总收入：______元；去年同期收入：______元。
（2）科室支出：_______元；去年同期支出：______元。
（3）药占比：_____；科室考核线：_____。
2
科室运行
备注：1、此表自2017年6月1日开始使用。2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
6
其他指标ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。
1、________指标分析:
存在问题：
改进措施：
2、________指标分析：
存在问题：
改进措施：
科主任（签名）____________ 质控员（签名）____________ 填表日期：______年______月______日
（5）麻醉意外死亡例数：______；去年同期例数：______。
（6）其他非预期的相关事件例数：______；去年同期例数：______。
（7）手术安全核查率：______% 目标值：100%。
（8）麻醉死亡率______% 目标值:≤0.02%。
（9）麻醉术前、术后访视率：______% 目标值：100%。