脓毒症合并弥漫性血管内凝血的药物治疗
《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》要点
《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》要点1 概述弥散性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation，DIC）不是独立的疾病，而是一种获得性凝血功能紊乱综合征，以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱，以及多个器官内微血栓形成等为特征，可发生广泛出血和多器官功能衰竭（MOF）而导致死亡。
DIC在一些疾病中既是原因又是结果。
DIC病因包括感染、恶性肿瘤、病理产科、外科手术和创伤、中毒和免疫损伤等，其中感染是最常见的原因。
机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，即为脓毒症。
近年来脓毒症发病率不断上升，且花费巨大，已成为主要公共健康问题。
30%～50% 的脓毒症患者会发生DIC，约占DIC 患者总数的50%。
脓毒症并发DIC的病死率达28%～43%。
国内外血液学学会曾制定多个DIC 诊疗指南，本共识着重论述脓毒症并发DIC的诊治。
2 脓毒症并发DIC的发病机制脓毒症并发DIC的发病机制包括促凝物质上调〔例如组织因子（TF）〕、抗凝物质下调〔例如抗凝血酶（AT）、血栓调节蛋白（TM）、组织因子途径抑制物（TFPI）和蛋白C（PC）〕，以及纤维蛋白溶解机制受损等，其中以促凝物质上调导致高凝状态最为重要；除此之外，还与脓毒症本身的特征有关。
3 脓毒症并发DIC的早期识别与诊断国际上多采用积分系统对DIC进行诊断和分期分型，以指导治疗和判断预后。
常用的有国际血栓与止血协会（ISTH）、日本卫生福利部（JMHW）以及日本急诊医学学会（JAAM）积分系统，其中ISTH DIC 积分具有较高的敏感性和特异性，被广泛应用，分为显性和非显性DIC积分（表1）。
此外，DIC又分为显性和非显性DIC期。
脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC ；积分＜5分为非显性DIC。
表1 ISTH DIC积分系统[指标（分值）]血小板计数（×109/L）≥100（0）/ <100, ≥50（1），/ <50（2）PT延长时间（s）≤3（0）/ >3, ≤6（1）/ >6（2）纤维蛋白原（g/L）≥1.0(0) / <1.0（1）D-二聚体（mg/L）≤0.4(0) / >0.4，≤4.0（2）/ >4.0（3）脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC；积分＜5分为非显性DIC（表1）。
dic的诊断标准及治疗
dic的诊断标准及治疗DIC的诊断标准及治疗。
DIC（弥散性血管内凝血）是一种严重的血液疾病，它可以导致血小板和凝血因子在全身血管内异常活化，最终导致血栓形成和出血。
因此，及时准确地诊断和治疗DIC至关重要。
本文将对DIC的诊断标准及治疗进行详细介绍。
一、诊断标准。
1. 临床表现。
DIC患者常表现为出血倾向和血栓形成两种相反的症状。
出血表现包括皮肤和黏膜出血、鼻衄、消化道出血等；血栓形成表现包括静脉血栓栓塞症、微血管血栓形成等。
2. 实验室检查。
DIC患者的血液常常表现为血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低等异常指标。
此外，D-二聚体和纤维蛋白降解产物（FDP）水平升高也是DIC的特征性实验室指标。
3. 病因诊断。
DIC可以是其他疾病的并发症，如感染、恶性肿瘤、严重创伤等。
因此，对潜在的病因进行诊断也是DIC诊断的重要部分。
二、治疗方法。
1. 基础疾病治疗。
对于DIC的患者，首先需要治疗引起DIC的基础疾病，如感染、肿瘤等。
控制病因可以有效减轻DIC的症状。
2. 血栓形成和出血的治疗。
对于DIC患者的血栓形成和出血，需要分别进行相应的治疗。
对于血栓形成，抗凝治疗可以有效预防血栓的进一步形成；对于出血，输注凝血因子和血小板可以有效止血。
3. 对症支持治疗。
DIC患者常伴有多器官功能衰竭，因此对症治疗也是治疗DIC的重要环节。
包括补液、维持电解质平衡、纠正酸碱失衡等支持治疗。
4. 抗凝和纤溶治疗。
对于DIC患者，抗凝和纤溶治疗可以有效阻止血栓的形成和促进纤维蛋白的降解，从而改善DIC的症状。
5. 免疫治疗。
近年来，免疫治疗在DIC的治疗中也显示出一定的效果，如血浆置换、免疫球蛋白等治疗手段可以有效调节患者的免疫功能。
综上所述，DIC的诊断和治疗需要综合考虑临床表现、实验室检查和病因诊断。
在治疗过程中，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，及时纠正异常指标，控制基础疾病，从而最大限度地改善DIC患者的预后。
脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识
脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识
中华医学会急诊医学分会;中华危重病急救医学杂志编辑委员会;脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识专家组
【期刊名称】《实用检验医师杂志》
【年(卷),期】2017(009)003
【总页数】4页(P129-132)
【作者】中华医学会急诊医学分会;中华危重病急救医学杂志编辑委员会;脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识专家组
【作者单位】
【正文语种】中文
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ICU患者弥漫性血管内凝血救治体会
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参 考 文献
［】 王 吉耀 ， 二 元， 品津 ． １ 廖 胡 内科学 ［ ． 京 ： 民卫 生 出版社 ， ０ ： Ｍ】 北 人 ２ ５ ０
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凝血 因子 治疗 效果显 著 。
【 关键词 】 弥漫性 血 管 内凝血 ；早 期 诊 断 ；重 症监 护 治疗病房 中图分 类号 ：Ｒ １ ．６ ７ ４４ １ 文 献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１７ － １４ （０ ０ ４ ０８ － ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）１－ ０ ７ ０
脓毒症相关凝血功能障碍分级评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的价值
520203962021403[摘要]目的探讨脓毒症相关凝血功能障碍（SAC ）分级评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的价值。
方法选取2016年9月至2019年9月入住温州市中心医院重症医学科的169例脓毒症合并凝血功能障碍患者为研究对象，根据28d 生存结局，存活88例，死亡81例。
比较存活组与死亡组患者入院24h 内（未予治疗）血小板计数（PLT ）、凝血酶原时间-国际化标准比值（PT-INR ）、全身炎症反应综合征（SIRS ）评分、序贯器官衰竭（SOFA ）评分、SAC 评分、SAC 分级、急性生理与慢性健康（APACHE ）Ⅱ评分等临床资料，采用Cox 比例风险回归模型分析影响脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的因素，绘制ROC 曲线分析SAC 分级等指标评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的效能。
结果存活组与死亡组在PLT 、PT-INR 、SIRS 评分、SOFA 评分、SAC 评分、SAC 分级、APACHE Ⅱ评分等方面比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。
SIRS 评分（HR =1.67）、SAC 分级（HR =3.33）、APACHE Ⅱ评分（HR =1.15）是脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的独立影响因子（P ＜0.05）。
诊断准确性从高到低分别为SAC 分级（AUC=0.787，95%CI ：0.708~0.865，P ＜0.05）、APACHE Ⅱ评分（AUC=0.709，95%CI ：0.621~0.798，P ＜0.05）、SIRS 评分（AUC=0.680，95%CI ：0.589-0.772，P ＜0.05）。
结论SAC 分级可用于评估脓毒症合并凝血功能障碍患者的预后，对病情判断与治疗指导有一定的帮助。
[关键词]脓毒症凝血功能障碍脓毒症相关凝血功能障碍分级预后The prognostic value of sepsis-associated coagulopathy scoring system in patients with sepsis combined with coagulopathy WU Jianhua,WANG Xiaobo,NI Bukao,ZHENG Kaihui,HUANG Sisi,PAN Jingye.Department of Critical Care Medicine,Wenzhou Central Hospital,Wenzhou 325000,ChinaCorresponding author:PAN Jingye,E-mail:[Abstract]ObjectiveInvestigating the prognostic value of sepsis-associated coagulopathy(SAC)scoring system inpatients with sepsis-induced coagulopathy(SIC).MethodsA total of 169patients with SIC admitted to intensive careunit(ICU)of Wenzhou Central Hospital from September 2016to September 2019were selected.According to the 28-day survival outcome,88patients survived and 81died.The platelet count(PLT),prothrombin time international normalized ratio(PT-INR),systemic inflammatory response syndrome(SIRS)score,sequential organ failure assessment(SOFA)score,SAC score,SAC grade,acute physiology and chronic health evaluation (APACHE)Ⅱscore and other clinical data of survival group and death group within 24hours of admission (without treatment)were compared.Cox proportional hazards regression model was used to analyze the factors affecting the prognosis of patients with sepsis and coagulation dysfunction,and ROC curve was drawn to analyze the SAC grade and other indicators to evaluate the efficacy of prognosis in patients with sepsis and coagulation dysfunction.ResultsThere were significant differences betweensurvival group and death group in PLT,PT-INR,SIRS score,SOFA score,SAC score,SAC grade and APACHE Ⅱscore (P ＜0.05).SIRS score (HR =1.67),SAC grade (HR =3.33),APACHE Ⅱscore (HR =1.15)were independent factors affecting the prognosis of patients with SIC (P ＜0.05).The order of diagnostic accuracy from high to low was SAC grade脓毒症相关凝血功能障碍分级评估脓毒症合并凝血功能障碍患者预后的价值吴建华汪晓波倪步烤郑开慧黄思思潘景业DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.3.2021-4364作者单位：325000温州市中心医院重症医学科（吴建华、汪晓波、倪步烤、郑开慧）；上海交通大学附属瑞金医院重症医学科（黄思思）；温州医科大学附属第一医院重症医学科（潘景业）通信作者：潘景业，E-mail ：287··5 2020396 2021403近年来研究证实，凝血功能障碍贯穿脓毒症的始终，是决定其预后的重要因素[1-2]。
2023产科弥散性血管内凝血临床诊断与治疗中国专家共识(完整版)
2023产科弥散性血管内凝血临床诊断与治疗中国专家共识(完整版) 前言产科弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC) 是在产科疾病基础上发生的，以出血、栓塞及微循环障碍为特征的临床病理综合征。
总体发生率为0.03%～0.35%。
胎盘早剥、羊水栓塞、HELLP 综合征、围产期脓毒症、死胎滞留等是并发产科DIC 的常见疾病。
产科原发病发展到DIC 的过程隐匿，缺乏预警。
早期识别、正确诊断和及时处理至关重要。
本共识由产科及血液科出凝血专家就上述常见产科DIC的诊断、实验室检查和处理给出推荐，供广大临床医务人员参考，以降低孕产妇和胎婴儿死亡率、改善妊娠结局。
一、产科DIC的发病机制妊娠期表现为生理性高凝状态，血液循环中凝血因子VⅡ、VⅢ、IX、X 水平明显升高，纤维蛋白原(Fib) 水平为未孕时的2倍，达到4~6g/L, 抗凝系统蛋白S水平明显下降,D-二聚体和纤维蛋白(原)降解产物(FDP)随孕周增加而升高，胎盘来源的纤溶酶原激活物抑制剂表达上升，组织型纤溶酶原激活物水平降低。
组织因子是产科DIC 凝血激活的主要始动环节。
胎盘、蜕膜、子宫肌层、羊水富含组织因子，含量分别是血浆中的数十到上千倍。
发生严重胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染致脓毒症、死胎滞留时，大量组织因子进入母体血液循环，通过凝血级联激活Fib, 形成纤维蛋白，微血栓广泛生成；继而激活纤溶系统，继发纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛出血及器官功能障碍。
二、产科DIC 的临床表现产科DIC 的临床表现因原发病不同而差异很大，主要表现如下：1. 出血：表现为产后大出血且血液不凝、腹膜后间隙广泛渗血、手术缝合止血困难；全身皮肤、黏膜出血(穿刺部位出血、消化道自发出血、尿血等).2. 休克：出现低血压、低血氧、少尿或无尿等休克表现。
并发DIC 时，休克不易纠正。
3.微血管栓塞：发生于器官的微血管栓塞其临床表现各异，可表现为呼吸衰竭、意识障碍、肝肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭。
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018)(1)
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1
诊断标准
诊断
推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不 显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行 微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。
在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。 如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本, 尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、 尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的 标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部 位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位 不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀 疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本 由每个血管通路装置分别抽取。
推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容 量替代治疗(强推荐,高证据质量)。
目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全 性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分 析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT) 的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者,使 用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。
对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关 序贯器官衰竭[Sequential(Sepsisrelated)OrganFailureAssessment,SOFA]评 分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症
诊断标准
诊断标准
诊断标准
脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续 性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性 药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓>2mmol/L。
DIC抢救流程文档
DIC抢救流程文档DIC（弥漫性血管内凝血）是一种严重的病理状态，由于一些原因导致血液凝血过程异常激活，产生大量纤维蛋白溶解产物和血小板凝块，进而引起全身性微血栓形成和多器官功能障碍。
DIC可由多种原因引起，如感染、炎症、恶性肿瘤、休克、创伤、妊娠并发症等。
及时而有效的DIC抢救措施对于挽救患者的生命非常重要。
以下是DIC抢救流程的详细描述：1.早期识别和评估：对于有DIC高危因素的患者，包括有感染源、炎症指标升高、凝血功能异常等，应引起警惕。
特别是休克、创伤和妊娠并发症等情况下患者的DIC易于早期发展。
评估患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
2.基础治疗：针对DIC引起的原发病进行治疗，如抗感染治疗、抗炎治疗等。
同时维持患者的稳定状态，包括纠正低血压、休克、低氧血症等。
保证患者的充足液体和电解质平衡，纠正酸碱失衡。
维持患者的正常呼吸道通畅，如需辅助通气则及时进行。
3.血液制品治疗：根据患者的凝血功能指标进行抗凝治疗或溶栓治疗，以阻止或减少血栓的形成。
同时应给予新鲜冷冻血浆输注，以补充凝血因子。
如血小板计数低于50×10^9/L，可给予血小板输注。
对于有明显的纤溶功能亢进者，可考虑给予抗纤溶治疗。
4.药物治疗：可使用抗纤维蛋白酶药物，以减少纤维蛋白溶解产物的生成。
可选用的药物包括氨苯腈、传统的抗纤维蛋白溶解药物等。
此外，还可考虑使用抗血小板药物，以减少血小板凝块的形成。
抗凝药物如肝素等也可用于抑制凝血功能。
5.监测和评估疗效：在DIC抢救过程中，应持续监测患者的凝血功能指标和病情变化。
及时调整治疗方案，评估疗效以及判断是否需要进行其他治疗手段。
同时还要密切观察患者的生命体征，如心率、呼吸、血压等，预防或及时处理可能发生的并发症。
6.恢复期治疗：在DIC的抢救过程中，及时处理引起DIC的原发病非常重要。
一旦控制住了原发病的发展，患者进入到恢复期，应注意饮食营养，保证充足的休息和睡眠，预防感染。
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通讯作者：苏磊，E-mail：slei_icu@
experimental and clinical medication researches on the anticoagulation and antiinflammation are processing, and the advances of coagulation monitoring facilitate the development and application of the above medication. Keywords disseminated intravascular coagulation；sepsis
文章编号：1005-2208（2012）11-0894-04
脓毒症合并弥漫性血管内 凝血的药物治疗
苏 磊，彭 娜
【摘要】 脓毒症是外科病人常见的并发症，其实质是失控 的炎性反应和凝血紊乱，二者相互影响可导致弥漫性血管 内凝血（DIC），进一步发展可出现多器官功能衰竭甚至死 亡。尽管祛除病因是治疗脓毒症 DIC 的根本策略，但在原 发病未控制时，药物治疗仍发挥了重要作用。近年来，针 对脓毒症 DIC 的药物治疗研究，尤其是抗凝和抗炎药物的 基础及临床试验不断进行，凝血监测手段的进步亦推动了 药物治疗的研发及应用。 【关键词】 弥漫性血管内凝血；脓毒症 中图分类号：R6 文献标志码：A
弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是机体凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种 临床综合征。脓毒症是外科病人常见的并发症，其实质是 单核巨噬细胞介导的非特异性炎性反应失控和内皮细胞 为枢纽的凝血功能紊乱，炎症与凝血相互影响和加重，可 发展为 DIC，最终导致多器官功能衰竭和死亡 。 ［1-15］ 并发 DIC 是导致严重脓毒症病人死亡的主要原因，其 28 d 病死 率高达 45%。因此，脓毒症合并 DIC 的发病机制、早期诊断 及治疗是重症医学领域长期关注的焦点。研究者已经逐 步认识到脓毒症 DIC 的主要病理生理机制是凝血激活、生 理性抗凝和纤溶受损，尤其是生理性抗凝物质的下调发挥 了关键作用，而炎性反应是上述机制的基础环节。由于缺 乏随机对照实验的支持，目前尚无关于脓毒症 DIC 的标准 化药物治疗方案［5］，主要药物包括传统的抗凝药物如肝素、 低分子肝素，具有抗凝和抗炎双重作用机制的药物如活化 蛋白 C、血栓调节蛋白（TM）、抗凝血酶、组织因子途径抑制 物等，以及其他抗纤溶、促凝药物等。此外，随着临床凝血 监测手段的进步，DIC 的药物治疗尤其是抗凝药物的应用 时机和剂量调整逐步精确化和可控化。本文就脓毒症合 并 DIC 的药物治疗及研究进展做一介绍。
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中国实用外科杂志 2012 年 11 月 第 32 卷 第 11 期
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Medication of sepsis with DIC SU Lei, PENG Na. Department of Critical Care Medicine, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, China Corresponding author ：SU Lei, E-mail：slei_icu@ Abstract Sepsis is a common complication of surgical patients, with the nature of inter-related and inter-stimulative inflammation and coagulation dysfunction to induce the occurrence of DIC, even MODS and death. Although etiological elimination is the essential strategy in the treatment of sepsis with DIC, medication has certain important role when the primary disease is not under control. Recently, the