中医医术确有专长人员(师承学习人员) 医师资格考核申请表
中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总(修订版).doc
附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总
附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长近五年服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
中医专长和师承人员申请表格模板
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
云南省中医师承和确有专长考核考试相关表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、云南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、云南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表照参加现从事主要职作时身份证号单位名通讯地址及邮政编本人档案存放单位、地及邮政编电子联系电件地学习（工作）单起止年1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
3．表格2：中医师承关系合同书导师老指人员师承签订期日日公证期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
专长医师填表范文
专长医师填表范文填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1——2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即“使用××技术诊治××病”。
医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。
申报的中医疾病数量不超过3个。
申报的中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类，仅限选填其中一类，其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别或技术名称，如“使用内服方药治疗××病”、“使用××外治技术治疗××病”、“使用内服方药兼××外治技术治疗××病”。
申报的医术专长应与附件3所填报医术专长一致。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
中医专长医师资格师承学习考核申请表
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表本人签字： ____________指导老师意见签字：_________________日期：年月日（初审意见）县级卫生健康部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
附表1-2填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.医术实践地点：应具体到XX市XX县（区、市）XX乡（镇）XX村（街道）。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
中医（专长）医师资格考核推荐承诺表中医（专长）医师资格考核（多年实践）推荐证明材料经多年中医（1）县级卫生健康行政部门证明中医（专长）医师资格考核病证申报目录填写格式为：治疗疾病。
目录内没有的可填写自选专长，但必须符合中医诊断病名。
一、内科疾病肺系病证（感冒咳嗽哮病喘证肺痈肺疡肺胀肺痿）心脑系病证（心悸胸痹心痛心衰头痛眩晕中风痴呆癫狂痫病）脾胃系病证（胃痛痞满呕吐噎膈呃逆腹痛泄泻痢疾）肝胆系病证（胁痛黄疸积聚鼓胀痛病）肾膀胱系病证（水肿淋证瘙闭关格阳痿遗精）气血津液病证（郁证血证痰饮消渴厥证肥胖癌病）经络肢体病证（痹证历节痉证痿证颤证腰痛）二、外科疾病痈疗疔疮无头疽痹痂发颐乳病（乳痈乳疡）肛门病（痔疮肛裂脱肛肛门周围痈疽肛漏）外伤病（水火烫伤）皮肤病（尊麻疹鹅掌风脚湿气缠腰火丹疥疮湿疹牛皮癣白屑风粉刺瘢痕疙瘩）三、妇科疾病月经病（月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少经期延长经间期出血崩漏闭经痛经经行乳房胀痛）带下病（带下过多带下过少）妊娠病（妊娠恶阻妊娠腹痛胎漏小产滑胎）产后病（产后腹痛产后身痛产后恶露不绝产后抑郁）妇科杂病（盆腔炎不孕症子宫脱垂）四、儿科疾病初生儿病证（胎黄斜颈）肺系病证（感冒乳蛾咳嗽哮喘肺炎喘嗽）脾系病证（鹅口疮呕吐腹胀腹痛胃痛厌食积滞泄泻疳病）心系病证（心悸夜啼汗证智力低下）肝系病证（惊风癫痫痿病痹病胁痛）肾系疾病（水肿遗尿解颅）五、耳鼻喉科疾病耳部常见疾病（耳痿脓耳耳聋耳鸣耳眩晕）鼻部常见疾病（鼻渊鼻蜘）咽喉口部常见疾病（乳蛾口疮）六、眼科疾病胞睑疾病（胞生痰核）两眦疾病（流泪症）白睛疾病（风热赤眼铸肉攀睛白睛溢血）七、骨伤病上肢骨折（锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨骨折尺骨骨折槐骨骨折梯、尺骨干双骨折腕舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折）下肢骨折（股骨骨折骸骨骨折胫腓骨干双骨折胫骨骨折腓骨骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折足舟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折）躯干骨折（胸腰椎骨折和脱位骨盆骨折肋骨骨折）脱位（下颌关节脱位胸锁关节脱位肩锁关节脱位肩关节脱位肘关节脱位腕部脱位掌指关节及指间关节脱位髓关节脱位膝关节脱位踝关节脱位距骨脱位跖附关节脱位跖趾关节脱位足趾间关节脱位）伤筋（上肢伤筋：肩部及上臂伤筋肘部及前臂伤筋腕及手部伤筋下肢伤筋：髓及大腿伤筋膝关节及小腿部伤筋踝及足部伤筋躯干伤筋：颈部软组织急性损伤落枕颈椎病急性损伤性腰痛慢性腰痛）中医（专长）医师资格考核外治技术申报目录填写格式为：技术治疗疾病。
中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总
附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核(师承人员)申请表 (样表)
附表1
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。
2.填写内容要清楚、真实、具体。
签名处均须本人亲自手写签名。
3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.身份证号码：也可填写港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效身份证明证件编号。
8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构，应为指导老师的主执业机构。
9.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件，或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
相关材料请粘贴在指导老师材料粘贴页。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。
11.页面不敷，可自行添加。
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附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。