2012透析质控检查表
血透室科内质控
5.存在血液传播疾病患者有隔离透析。
6.登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
1.病历书写记录是否完整、规范。
2.诊断是否完整、规范。
3.特殊检查与有创操作有记录。
4.无用药指针，滥用药物，或有药物禁忌症。
5.抽查相关病历3份。
不合格具体体现
三、临床输血管理制度
1、输血申请、审批符合规范；
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、履行告知义务，签署输血同意书；
4、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批是否符合规定
2、查输血病历是否有输血同意书；
3、各种资料登记不全。
不合格具体体现
四、危急值报告制度
1、临床科室必须及时接收医技科室报告的危急值，并进行登记和查对，如发现与临床不符，立即进行复查。
4、病情发生重大变化，有再次沟通记录。
1.规定时间内无沟通
2.沟通记录表有无缺项；
3.重要沟通未在病历中记录。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4.病情发生重大变化，有再次沟通记录。
不合格具体体现
六、危重病例抢救制度
1、抢救指针明确，效果评价适度，有依据；
2、各种记录及时、详细、规范。
3、口头医嘱执行规范。
1、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，是否符合规定；
不合格登记
2、有无其它不合格。
不合格具体体现
八、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（机器故障、停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、透析器破膜、体外循环凝血等）的紧急处理流程。
医疗机构血液透析室监督检查表
医疗机构血液透析室的监督检查内容单位：检查时间：一、血液净化室（中心）建立及资格认定1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。
（）2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后,由县级或县级以上生行政部门审批后准入。
（）3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。
（）二、血液净化室（中心）结构布局1。
血液净化室（中心) 应该合理布局,清洁区、污染区及其通道是否分开.（ )2。
是否必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（）半清洁区：透析准备室（治疗室）（）污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
（ )3。
医生及护理工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）（）4。
是否设立候诊室。
( ) 患者候诊室大小可根据透析室(中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。
患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。
5。
是否设立更衣室.工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室( ）6。
是否设立接诊区。
（ )7。
透析治疗室：是否具备空气消毒装置、空调等。
( )是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
（）是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。
（）是否具备双路电力供应。
（）是否配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品) 抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器) （）8.水处理间:水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上。
设置地漏。
水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。
置处应有水槽。
水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求.9、是否设置库房：透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。
血透室检查表
3.人员配备及资 （1）医生人数
（2）培训合格人数
（3）护士人数
（4）培训合格人数
质
培训合格：指三级甲等医院进修证书+省质控中心培训合格；每名护士最多负责5台透析机。
4.布局
（1）接诊区（2）透析治疗区（透析单元面积3.2m2以上）（3）隔离病人透析区，有隔离标识，且护理人员相 对固定（4）治疗准备室（5）水处理间（6）办公室（7）医疗用品仓库（8）清、污区须分开（9）污物间 （10）医护、患者与污物通道须分开。
用水质量监测管 理
（1）砂罐－树脂罐－活性炭罐－反渗机符合要求，并有使用、维修和保养记录，无开放式储水装置；（2）水 质符合“血液透析用水的水质要求”，每年测定化学污染物浓度1次（须出示本（或上）年度检测报告）；
（3）每天检查反渗水电导度（允许＜10μs），每周检测软水余氯和硬度；（4）每月对透析用水和透析液细
菌培养一次；（5）每3个月检测内毒素一次。检查结果应有登记并保留原始记录。
检查是否备有检测软水余氯、硬度和反渗水内毒素试剂或设备，并现场取样检测软水余氯、硬度。
查1名技师对透析液制作、透析液和透析用水监测要求知晓情况。注：未配制透析液的，同样要求回答问题。
8.复用管理
查血液传播性疾病患者透析器是否有复用情况（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）。
查停水、停电、火灾的应急预案。查1名医护人员对意外情况应急预案的知晓情况。
查透析并发症（低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、心律失常、空气栓塞、透析器反应、透析器破膜、体外循环 凝血、头痛等）的紧急处理预案。查1名医护人员对透析并发症紧急处理预案的知晓情况。
（1）血透风险知情同意书；（2）深静脉置管同意书；（3）动静脉内瘘术同意书；（4）血透病人须知。
血液透析检查表
检查内容
检查结果
检查情况
是
否
缺项
检查未发现
血液透析中心（室）
*1.血液透析室布局和流程，分区明确，标识明确，符合功能流程和洁污分开的基本要求。
*2.设有乙肝、丙肝、梅毒、3.每个血液透析单元的使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
*19.开展消毒与灭菌效果监测。感染控制相关监测（透析用水、透析液、环境卫生学、消毒液等）方法、频次符合要求，超标时及时查找原因并采取措施，有记录。
15.告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。
16.对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。
*4.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用。
*5.定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。
*6.严格做好医疗器械、器具的消毒、灭菌工作，使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定，接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒。
7.应严格限制非工作人员进入透析治疗区，患者进入透析治疗区时，使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
11.配制浓缩液应由经过培训的护士或技术员实施，应做好配置记录，并有专人核查登记。
12.认真做好浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒：1）浓缩液配制桶每次使用前用透析用水将容器内外冲洗干净；2)每周至少更换1次或消毒1次。并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌；3)浓缩液配制桶芯每周至少更换1次。
血液透析安全管理检查表
血液透析安全管理检查表附件2 血液透析安全管理检查表医院名称: 开展血液透析床位数: 项目评价内容与方法检查情况 1.人员1.1由主治医师及以上人员担任负责人～并经过血液净资质与化专业知识的进修或培训规章制1.2由主管护师及以上人员负责护理工作～并经过血液度净化专业知识的进修、培训或参加专科护士培训1.3配有专职或兼职技师1.4有血液净化室的管理制度、消毒隔离制度、护士操作规范、各种机器操作流程2.分区2.1区域划分清楚～无交叉～严格区分清洁区、相对污与布局染区和污染区～设有双通道。
2.2消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换～无菌物品摆放、储存合理2.3急救药品备置合理,药品无过期2.4急救设备备有心电监护、除颤器,有吸氧装置和简易呼吸器2.5透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口～透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置3.设备3.1血液透析机报警系统正常,定期维修、养护,查记的维修录簿, 与管理3.2水处理设备定期维护、检修、检测,查记录簿, ,出示3.3透析用水定期进行残余氯及硬度检测,前处理系文件证统,及电导率监测实～且3.4透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格被抽查3.5各种透析耗材和透析液,粉,三证齐全～并在有效人员的期内～透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求能知晓,4(医院4.1初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查～并感染定期,3-6月,复查～对艾滋病人和有传染性的乙肝、 ,出示丙肝病人应当隔离透析,专机、专区,文件证4.2对反渗水和透析液的细菌培养每月一次～且合格实～且清洁区的空气和物品细菌培养每月一次～且合格被抽查4.3药物,包括肝素、促红细胞生成素等,现用现配人员能知晓, 4.4废液排入医院污水处理系统～废弃的一次性物品登记后进行毁形、无害化处理4.5消毒隔离措施的实施情况、医务人员手卫生规范4.6水处理、血液透析机、空气的消毒登记5.血液5.1有落实《血液透析器复用操作规范》的措施并严格透析器执行～除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液复用操透析器外,不准复用其他任何透析器～血路管不准复作规范用。
血液透析质量控制检查评分表___刘强
通道混行不得分
20
（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域
每缺少一个功能区减5分.功能区区分不清者按缺少处理
50
（4）透析（室）区布局合理.设有医护工作站（桌）
透析（室）区未设工作站不得分
(供水管路末端或透析机入水口处采样)
未按时测定不得分
10
（6）透析液细菌培养.每月1次（细菌数〈200cfu/ml）
（透析器的透析液入口处采样）
未按时测定不得分
10
（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案.记录水处理设备的运行状态.做好维护和保养记录
查看记录本
5
（8）透析用水和透析液内毒素检测.每三个月一次
无固定医师或任职资格不符合不得分
20
（3）负责人资格.三级医院高级、三级以下中级以上
职称不符合不得分
10
（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力
现场提问或问卷考核.观察操作
10
（5）工程师专业知识和对规章度了解情况
现场提问或问卷考核
10
（6）年度内参加血液净化培训学习1次以上
核对年度学分证明.未参加培训学习者每人减2分.减完为止
不符合要求且整改后仍不达标的区域.每区域（次）减5分
40
（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备
不符合要求不得分
10
（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准.戴手套操作时应适时更换手套
不符合要求不得分
10
（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品.应一人一用一更换
2012透析质控检查表
CRF患者高通量透析例数
CRF患者HDF例数
在透CRF患者临时管例数
在透CRF患者内瘘例数
在透患者患者长期管例数
CRF患者普通肝素人数
CRF患者低分子肝素人数
CRF患者HB≧110g/L例数
CRF患者血压<140/90mmHg例数
CRF患者PTH 150-300pg/ml例数
浙江省透析质量控制中心
血液透析基本情况调查表
医院全称
医院等级
A三甲B三乙C二甲；D二乙；E其他
血透负责医生与联系电话
血透负责护士长与联系电话
透析室医师数
透析室护士数
透析机台数
开展血透时间
年月
透析次数/月
透析液钙浓度
透析液钾浓度
单级反渗/双级反渗
二班交接消毒否
反渗水和透析夜细菌培养方法
反渗水和透析夜内毒素测定方法
CRF患者PTH 100-600pg/ml例数
CRF患者血清白蛋白≧35g/L例数
血透质控软件是否已安装
是否
检查时医院领导或相关负责人是否在场
是否
相关说明/备注：
血液透析检查表
评价内容
检查内容与评价标准
分值
评价方法
评分
扣分说明
血液透析室结构布局
（10分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
10
透析治疗区及治疗室
透析治疗区及治疗室达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求
0.5
现场查看
透析单元的面积3.2M2以上
0.5
现场查看
设立乙肝及丙肝的独立治疗区域或专用的机器，配备乙肝或丙肝的专用操作物品，乙肝或丙肝的护理人员相对固定
血液透析管理规范检查表
血液透析室质控专项检查表年月日医院时间总分检查者签名项目检查内容分值评分标准扣分原因扣分宣教血透病人须知；血透治疗风险知情书；血透病人静脉置管同意书；血透病人动静脉内瘘术同意书；血透病人透析器复用同意书5 查看资料现场查看一项不符合扣1分布局严格分区明确；工作人员通道与患者通道分开；各功能区域合理布局；清洁区包括透析治疗区、治疗室、水处理区和库房等。
设透析治疗区；治疗准备室；水处理间；更衣区；接诊区；办公室；污染区；复用室；医疗用品仓库；隔离病人透析区5 现场查看每缺一项扣2分设备中心水处理系统；供氧装置；负压吸引装置；急救药品车；备有药品柜，冰箱，消毒物品柜；双路供电系统和通风设备等。
血液透析机报警系统正常,定期维修养护有记录。
5 一项不符合扣2分医护人员取得《医师执业证书》，从事内科专业工作三年并在肾脏病专科工作二年以上；取得《护士执业证书》。
经过省卫生厅认定的医护人员血液净化技术培训基地培训，并考核合格；10台以上透析机的血液透析室应配专职技师一名；不足10台透析机的，可由医院工程人员任兼职技师。
10 查看资料一项不符合扣5分水质量控制设备：（1）沙罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机（2）水质符合质控标准中规定的“血液透析用水的水质要求”（3）每年至少测定1－2次（4）每天检查反渗水电导度（允许范围＜50US）（5）每月进行细菌培养一次6）以上检查结果应有登记并保留原始记录5 查看资料现场查看一项不符合扣2分透析液质量控制（1）购买的透析浓缩液或透析粉必须有国家药品监督管理局颁发的注册证（2）浓缩液由医院制剂室自行配制时，必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”以及制备透析液批准文号，且制备的浓缩透析液只限本医院内部使用。
（3）透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并注意登记并保留原始记录。
10 查看资料现场查看一项不符合扣5分透析技术医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识，严格执行各项操作规程，并且有娴熟的血管穿刺技术。
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现场查看
复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀
1
现场查看
复用室不存放消毒的医疗材料、透析液、危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂
1
现场查看
复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
1
现场查看
每个病人使用的复用透析器分开独立储存
2
现场查看
每个病人使用的复用透析器均有明确标记
1
现场查看
1
查阅资料
血液透析室(中心)配备护士长(或护理组长)
1
查阅资料
血液透析室(中心)上机护士必须有护士资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明；
1
现场查看
查阅资料
血液透析室(中心)在编医护人员必须有1/2取得血透质控中心培训合格证；
2
查阅资料
每天当班护士比例符合1：4-6
2
现场查看
查阅资料
有20台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有大专以上学历，并必须有接受专业培训的证明
透析治疗区及治疗室达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求
0.5
现场查看
透析单元的面积3.2M2以上
0.5
现场查看
设立乙肝及丙肝的独立治疗区域或专用的机器，配备乙肝或丙肝的专用操作物品，乙肝或丙肝的护理人员相对固定
2
现场查看
护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车及抢救设备（供氧装置，负压吸引装置，除颤器），急救药品齐全
2
查阅资料
水质微量元素检测每年至少一次，符合要求、并有登记
1
查阅资料
至少每周天检查一次反渗硬度、氯含量，符合要求、并有登记
1
查阅资料
透析用水化验单保留存档完整
1
查阅资料
透析液
购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制(有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)
接诊区
设有接诊区，病人在接诊区称量体重，体温
0.5
现场查看
其他区域设置
分别设有患者侯诊与休息室、患者卫生间、配液室/透析夜储存室
0.5
现场查看
复用室
（单独评分
10分）
复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域分开
2
现场查看
复用室保持通风以确保空气中化学制剂的浓度维持在无毒,无刺激的水平
1
现场体会
复用室位于反渗水的终点
血液透析室（中心）专业技术人员要求
（10分）
检查相关资料
10
血液透析室(中心)由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题
1
现场查看
查阅资料
血液透析室(中心)的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定
1
查阅资料
血液透析室(中心)主管医师必须有医师资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明；
2011年总血液透析人数
2011年血液透析死亡人数
2011年新CRF血液透析例数
2011年乙阴转阳人数
2011年丙肝阴转阳人数
在透血液透析CRF患者总例数
在透CRF患者丙肝病人数
在透CRF患者乙肝病人数
在透CRF患者爱滋病病人数
在透CRF患者梅毒病人数
CRF患者低通量透析例数
CRF患者高通量透析例数
CRF患者HDF例数
在透CRF患者临时管例数
在透CRF患者内瘘例数
在透患者患者长期管例数
CRF患者普通肝素人数
CRF患者低分子肝素人数
CRF患者HB≧110g/L例数
CRF患者血压<140/90mmHg例数
CRF患者PTH 150-300pg/ml例数
水处理设备有定期系统消毒记录，至少每三个月一次
1
查阅资料
透析器复用机（单独评分2分）
有条件的血液透析室(中心)可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证
2
现场查看
查阅资料
血液透析用水及透析液
（10分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
10
透析用水
参照血透SOP标准，每月应测定一次细菌培养，每三月测定一次内毒素含量，符合要求并有完整记录（缺项不给分）
污染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
现场查看
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
现场查看
库房
干湿库房分开
0.5
现场查看
三通道设置
三通道分别设置
0.5
现场查看
工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室
0.5
现场查看
病人更换鞋才进入透析治疗区
0.5
现场查看
1
现场查看
查阅资料
透析液的溶质浓度每配置一次至少测定一次，并登记归档
CRF患者PTH 100-600pg/ml例数
CRF患者血清白蛋白≧35g/L例数
血透质控软件是否已安装
是否
检查时医院领导或相关负责人是否在场
是否
相关说明/备注：
血液透析检查表
评价内容
检查内容与评价标准
分值
评价方法
评分
扣分说明
血液透析室结构布局
（10分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
10
透析治疗区及治疗室
血液透析室（中心）有独立完整的水处理设备：包括完整的沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等前置系统和反渗水装置等
0.5
现场查看
查阅资料
水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证
1
现场查看
查阅资料
水处理设备有包括出厂信息、冲洗和消毒记录在内的专门档案和维修保养记录
1
现场查看
查阅资料
1
现场查看
现场查看
水处理区
水处理区面积及地面承重符合设备要求
0.5
现场查看
地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件
0.5
现场查看
水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求
0.5
调阅资料
透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌
0.5
现场查看
浙江省透析质量控制中心
血液透析基本情况调查表
医院全称
医院等级
A三甲B三乙C二甲；D二乙；E其他
血透负责医生与联系电话
血透负责护士长与联系电话
透析室医师数
透析室护士数
透析机台数
开展血透时间
年月
透析次数/月
透析液钙浓度
透析液钾浓度
单级反渗/双级反渗
二班交接消毒否
反渗水和透析夜细菌培养方法
反渗水和透析夜内毒素测定方法
1
现场查看
查阅资料
血液透析室（中心）设备要求
（5分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
5
血液透析机
血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证
0.5
现场查看
查阅资料
血液透析室(中心)为每一台透析机建立档案，并有每月对透析机状况的校准、消毒和保养并有记录。
1
现场查看
查阅资料
水处理设备