宝山钢铁股份公司“”机械伤害死亡事故调查报告
学习中国宝武事故案例及防范措施
学习中国宝武事故案例及防范措施案例：2020年3月8日22时53分，上海市宝山区纬一路宝钢股份宝山基地四号高炉发生火灾。
截至2020年3月8日，现场已无明火和烟雾，无人员伤亡。
防范措施：首先加大安全生产宣传教育力度，狠抓安全文化建设，引导职工牢固树立红线意识，利用总厂网站、电子大屏、宣传栏和宣传展板等途径宣传贯彻落实中国宝武和马钢相关文件精神，以及安全生产的法律法规和安全生产知识，通过普及安全教育进一步增强员工应急防范意识，提升员工安全素质。
同时利用厂安委会、生产例会、班组班前会、作业区班组安全活动等多种形式，大力宣传贯彻落实党中央、国务院、中国宝武和马钢关于安全生产工作的决策部署，有针对性地开展解读宣传，持续推动学习贯彻走深走实，进一步营造出关心安全生产、参与安全发展的浓厚氛围。
在做好安全的宣传贯彻与学习同时，开展安全主题宣讲、专题培训、生产安全事故警示教育、安全生产应急预案演练、“安全找茬随手拍”等活动，丰富“安全生产月”的活动内容，通过学以致用，进一步提高各级人员安全生产意识和防护自救能力，从根本上有效防范各类安全生产事故发生。
“安全生产月”活动期间，结合落实常态化疫情防控、复工复产安全防范、安全生产专项整治等各项工作，认真做好防暑降温、防汛排涝等季度性的安全工作，为各生产线的稳定运行创造有利条件。
总厂将持续开展安全隐患排查专项整治行动，利用“安全找茬随手拍”等方式，鼓励职工积极参与其中，对重点场所、关键环节安全风险隐患进行全面深入排查整治，同时对检查中发现的问题和事故隐患，立即采取有效措施加以整改，从源头上防范生产安全事故发生，为高炉稳产高产和总厂高质量发展创造安全和谐的条件。
加强对外来劳务、检修(施工)单位人员的安全监管，做好检修(施工)作业前安全交底和安全确认，落实各职能部门、分厂的安全管理责任，加大对外来单位作业现场的监督检查，尤其是高空作业、有限空间作业，以及煤气、易燃易爆等区域危险性较大的检修(施工)项目，确保检修(施工)作业安全。
钢铁厂-16A01安全事故报告、调查处理管理程序(模板)
内部事项注意保密宝山钢铁股份有限公司管理文件文件编号：BGFZ16A01 第3版签发：戴志浩安全事故报告、调查处理管理程序1 目的为了规范宝山钢铁股份有限公司(以下简称公司) 生产安全事故、火灾事故、治安事件（含案件）、交通事故（以下统称安全事故）的报告、调查处理管理，确保安全事故发生后得到及时、有效的处置，降低重复性事故发生的风险，特制定本管理程序。
2 适用范围本程序适用于公司各单位。
3 管理职责3.1安全保卫部(以下简称：安保部)负责制（修）订本管理程序以及相关管理标准；负责安全事故的信息传递、统计、分析、汇总、归档；组织公司相关单位或配合政府相关部门（以下简称政府部门）对安全事故进行调查处理；负责对举报到公司的安全事故及安全生产方面的不诚信行为进行调查核实。
3.2人力资源部负责国家工伤保险政策的贯彻执行；负责落实安全事故相关责任单位与责任人的处理；配合各单位进行工伤人员善后处理；负责参与调查涉及协力相关业务的事故及后续处理等工作。
3.3监察部负责参与落实安全事故相关责任单位与责任人的处理。
3.4工会负责参与安全事故的调查及善后处理。
2016年4月25日发布2016年4月27日实施3.5投资管理部负责参与调查涉及建设、技改等相关业务的安全事故及后续处理等工作。
3.6设备部负责参与调查涉及检修、设备等相关业务的安全事故及后续处理等工作。
3.7各单位负责制定本单位的安全事故管理实施细则；负责本单位安全事故的信息传递、统计、分析、汇总、归档；负责牵头组织对本单位轻伤及以下生产安全事故进行调查处理；负责配合当地政府部门对各类事故进行调查处理;负责工伤人员善后处理。
4 安全事故管理流程图详见附件5 安全事故管理流程及要求5.1安全事故的报告5.1.1（关键控制活动）发生安全事故后，事故现场当事人或有关人员应立即报本部门直接负责人，逐级报至本单位主要负责人，并立即将事故发生的时间、地点、过程、初步原因等报本单位安全管理等相关部门。
近年影响较大安全事故案例分析(搜集)
近年来较大影响安全事故案例分析资料编制：lhjlyby2012年11月目录鞍钢铸钢厂喷爆事故 (1)宝钢梅山钢铁煤气中毒事故 (3)河北克尔化工爆炸事故 (5)济钢石门铁矿坠罐事故 (7)韶关钢铁爆炸事故 (9)武汉施工升降机坠落事故19人丧生 (11)温州工厂发生爆燃，13人死亡 (13)广西河池化工厂爆炸事故 (15)陕西工地宿舍发生火灾，13人死亡 (16)兰州石化分公司“1•7”爆炸火灾事故 (18)山东新泰化工“11.19”重大爆燃事故 (22)广西广维集团“8.26”爆炸事故 (25)金属抛光粉尘爆炸事故统计 (28)鞍钢铸钢厂喷爆事故事故现场示意图一、事故经过：2012年2月20日，位于辽宁省鞍山市的鞍钢集团公司重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂）开始生产水电下环（毛重95吨，采用两罐合浇的方法在砂型中浇注）。
砂型制作完成后，23时30分开始进行钢水浇注，23时36分左右，在第二罐钢水浇注即将结束时发生砂型型腔喷爆，造成13人死亡、17人受伤（6人重伤）。
铸钢厂现有职工1340人，主要设备有75吨、150吨、300吨真空浇注地坑各一座，移动式混砂机7座，15吨/时砂处理再生系统两套，年产铸钢件7万吨。
二、事故原因分析：国家安监总局通报称，事故系型腔内部或底部残余水分过高，钢水进入型腔后，残余水分受热，短时间内迅速膨胀，造成砂型型腔喷爆。
导致多人遇难的原因有两点：一是多“钢包”同时灌注钢水，二是采用的地坑式车间。
一般一个“钢包”需配备两名工作人员，钢水溢出后，他们很难逃离。
三、启示及教训1、应完善熔融金属作业安全操作规程。
2、要严格检测原砂含水量，确保达到工艺要求；采用地坑造型时，要了解地坑造型部位的水位，以防浇注时高温金属液体遇潮发生爆炸；要安排好排气孔道，使铸型底部的气体能顺利排出型外；3、要定期对熔融金属罐(包)进行检查、检测、维修和保养，并在确认烘干后方可使用。
宝钢梅山钢铁煤气中毒事故一、事故经过：23日上午宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在改造大修过程中发生的煤气中毒事故，目前已造成6人死亡、7人受伤，伤者病情基本稳定。
机械伤害事故案例(一)调查报告.docx
一、事故概况：2002年2月27日，在上海某基础公司总承包、某建设分承包公司分包的轨道交通某车站工程工地上，分承包单位进行桩基旋喷加固施工。
上午5时30分左右，1号桩机（井架式旋喷桩机）机操工王某，辅助工冯某、孙某三人在C8号旋喷桩桩基施工时，辅助工孙某发现桩机框架上部6米处油管接头漏油，在未停机的情况下，由地面爬至框架上部去排除油管漏油故障（桩机框架内径650×350）。
由于天雨湿滑，孙某爬上机架后不慎身体滑落框架内档，被正在提升的内压铁挤压受伤，事故发生后，地面施工人员立即爬上桩架将孙某救下，并送往医院急救，经抢救无效孙某于当日7时死亡。
二、事故原因分析：1、直接原因辅工孙某在未停机的状态下，擅自爬上机架排除油管漏油故障，因天雨湿滑，身体滑落井架式桩机框架内档，被正在提升的动力头压铁挤压致死。
孙某违章操作，是造成本次事故的直接原因。
2、间接原因（1）机操工王某，作为C8号旋喷桩机的机长，未能及时发现异常情况并采取相应措施。
（2）总承包单位对分承包单位日常安全监控不力，安全教育深度不够，并且对分承包单位施工超时作业未及时制止，对分承包队伍现场监督管理存在薄弱环节。
3、主要原因分承包项目部对现场安全管理落实不力，对职工安全教育不力，安全交底和安全操作规程未落实到实处；施工人员工作时间长（24小时分两班工作）造成施工人员身心疲劳、反应迟缓，是造成本次事故的主要原因。
三、事故预防及控制措施：1、工程施工必须建立各级安全管理责任，施工现场各级管理人员和从业人员都应按照各自职责严格执行规章制度，杜绝违章作业的情况发生。
2、施工现场的安全教育和安全技术交底不能仅仅放在口头，而应落到实处，要让每个施工从业人员都知道施工现场的安全生产纪律和各自工种的安全操作规程。
3、现场管理人员必须强化现场的安全检查力度，加强对施工危险源作业的监控，完善有关的安全防护设施。
4、施工现场应合理组织劳动，根据现场实际工作量的情况配置和安排充足的人力和物力，保证施工的正常进行。
某冶金企业常见起重机械作业中的伤害事故分析及对策
１ ． 前言 随着 科学 技术 的进步和 经济建 设的发展 ， 起 重机 械 日益显 现 出在 现代 经济 建 设 中改善物 料搬运 条件 ， 作 为实现 生产 过程机械 化 、 自动 化 、 减轻体 力劳动 强 度， 提 高劳 动生产 率重要 作用 。 近 年来 冶金企业 的兼 并重组 ， 生产 规模 的不 断发 展， 起重 机械 需求 量 日益增 长 ， 但 由于使用 企 业的起 重机 械管 理水 平 发展相对 滞后， 而 由此引发 的设 备事故 、 安全 事故 也 日益 增多 。 本文 以某冶 金企 业常 见起
重 机械作 业 中的 伤 害事故 为例 ， 分析 产生 原 因和控 制对 策 。 ２ ． 事 故案 例分 析 ２ ｏ ｌ ｏ ￣８ 月９ 日， 某冶 金企业炼 钢厂浇 钢组 乙班行 车工杜 某某接 到地 面吊运 ２ 号 连铸机 中间包 指令 后 ， 操 作Ｃ ２ ＃行 车至 ３ 号 连铸 机平 台上 鸣号 请 求指 吊 人 员到场 指挥确 认 中间包 吊具 挂 吊， 但 指 吊人员一 直 未到现 场进 行指挥 ， 杜某 某 在 无人 指挥 的情 况下操 作行 车挂 吊具 ， 起 升后 操作行 车运行 至 ２ 号连 铸机 平 台 过 程 中时 ， 中间 包吊具 突 然坠落 在２ 号连铸 机平 台上 ， 酿 成重大 险肇 事故 （ 见 下
工 业 技 术
Ｉ 葺
某 冶 金 企 业 常 见 起 重 机 械 作 业 中 的伤 害 事 故 分 析 及 对 策
葛 蔚 陆文龙 孙 刚
２ ０ ０ ４ ３ １ ） （ 宝 山钢 铁股 份 有 限公 司 不锈 钢事 业部 安 全保 卫 部上 海 ［ 摘 要］ 目的 根据 某 冶 金企 业常 见 的起 重机 械作 业 中的 发生 的伤 害事 故 原 因进行 分 析 ， 探 讨 防护对 策 和管 理 措施 。 按照 Ⅸ 安 全评 价通 则》 ， 采用 事 故树 分 析法 、 安 全检 查表 等方 法 ， 对某 冶金 企业 常 见的起 重机 械作 业 中的伤 害事 故发 生 的原 因进行 分析 ， 找 出起 重机 械作 业相 关 区域及 提 出对 策措 施 。 在企 业 已有 的安 全体 系框 架基础 上 ， 构筑 一道 起重 机械作 业 安全 网。 结论， 通过 实施管 控措 施 ， 避免 发生 起重机 械作 业中 的伤 害事故 是 完全 可 能的 。 ［ 关键 词］ 起重 机 械 ； 伤 害事 故 ； 现 状评 价 中图 分类 号 ： Ｘ９ ２ ８ 文 献标 识码 ： Ａ 文 章编 号 ： ｌ ０ ０ ９ － ９ １ ４ Ｘ （ ２ ０ １ ５ ） ４ ７ — ０ ０ ３ ４ — ０ ３
按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生调查报告.docx
2007年8月13日2时30分，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司(以下简称特殊钢分公司)条钢厂线材分厂在处理堆钢故障过程中，发生机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失为29.5万元。
事故发生经过2007年8月13日2时左右，特殊钢分公司条钢厂线材分厂甲班在生产过程中，KOCKS轧机至盘卷区域发生堆钢故障，当班作业长顾xx指挥轧机区域作业人员进行处理。
高xx(男，37岁，KOCKS轧机主操工)等三人在处理完4#剪堆钢后，另二人去盘卷区域继续处理堆钢，高 xx一人至KOCKS轧机检查。
2时30分，第二中心控制室(简称CP2操作室)记录表明KOCKS轧机由远程操作改为就地操作状态。
随后， CP2操作室操作人员吴xx通过监控器发现KOCKS轧机密闭罩己关闭，但信号显示末关闭到位，即通过对讲机呼叫高xx，无应答。
当班作业长顾xx听到呼叫后至KOCKS轧机处查看，发现KOCKS轧机就地操作台的“闭合”操作按钮一直闪烁，“闭合”操作按钮上压嵌有一只螺母，密闭罩已向下关闭，顾xx就打开密闭罩，发现高xx被挤压在密闭罩与轧机之中，马上组织其他员工将高xx拉出。
后将高XX送至上海市第一人民医院宝山分院，经抢救无效于当日3时死亡。
事故发生的原因和事故性质(一)直接原因KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按扭压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态(经测试，在此状态下，密闭罩上升到最高位置延迟2秒左右就自动下降关闭)，此时，当班操作人员迸人轧机内检查。
(一) 间接原因I、KOCKS轧机作业人员佳操作时，为贪图方便，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮。
2、条钢厂线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性的违章作业行为末及时发现。
(三)主要原因条钢厂线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性违章作业行为未及时发现，致使KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态。
综上所述，该起事故属生产安全责任事故事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(一)顾xx，条钢厂线材分厂甲班作业长，对作业人员在操作时，违反《设备停用状态时定位的安全规定》(条钢厂发[2005]27号)，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮的违章作业行为，没有及时制止，对事故发生负有直接管理责任。
轧钢厂“12？2”机械伤害事故调查报告.docx
事故时间： 2013 年 12 月 2 日 16 时 38 分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2013 年 12 月 2 日 16 时 38 分，首钢水城钢铁（集团）有限责任公司轧钢厂一棒线作业区甲班接班停机更换 16#轧机机架，维检钳工汪 XX 和周 XX负责安装轧机接手，两人安装完离开后，调整工易 X （班长）和陈 X（副班长）开始试小样。
试完第一组小样后，陈 X 发现小样尺寸偏大，到就地操作台操作16#电动压下，准备试第二组小样。
就地台操作工李 XX 听见陈 X说：“可以装钢了”后，按下操作台的点动按钮。
当易 X 正准备夹第二组小样放入进口跑槽，听见一声喊叫，随即发现汪 XX 双手臂被接手卷入，立即停机反转，将其救出后发现双手、胸部、面部左下颌被绞伤，紧急送往水钢总医院抢救。
12 月 3 日0 时 40 分汪 XX 经抢救无效死亡。
事故原因分析：1 、直接原因：轧钢厂一棒线作业区，对岗位员工安全意识教育、安全技能培训、“三规一制”的督促和执行不到位，职工现场违章作业，是造成事故的主要原因。
2 、间接原因：轧钢厂制度修订不细致、机械旋转部位有效防范不足、涉及电力（电源）控制未全部实现安全锁，以及对一棒线作业区安全生产作业的监督、检查、管理不细致、不全面，是造成事故的次要原因。
事故性质：经调查组调查确认，该事故属机械伤害责任事故。
预防措施：1、首钢水城钢铁（集团）有限责任公司轧钢厂一棒线作业区进一步完善安全生产责任制，加强现场安全管理工作，认真吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生。
2、要真正把各项安全管理制度落到实处，做到层层把关，责任到人。
3、要加大对从业人的安全培训教育工作，增强从业人员安全意识，坚决杜绝“三违”现象。
事故时间：2013 年 12 月 4 日 9 时 0 50 分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2013 年 12 月 4 日，攀长特公司焊管钢丝厂冷带车间成品班纵剪组上早班，车间调度安排用焊管料（81mm*1.0mm）剪切成打包带（30mm*1.0mm），纵剪工刘 XX 开操作台，另一名纵剪工韩 XX 在剪切机出料端整理边丝，当两人共同剪完 2 卷料后，8 时 40 分左右，由于剪切的边丝缠住万向轴，两人将万向轴安全防护罩搬移，处理缠住的边丝。
宝山钢铁股份有限公司“·”机械伤害死亡事故调查报告
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组：《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕15号）收悉。
经研究，同意该事故调查报告。
请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局2013年1月22日宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告2012年10月22日，在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。
调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。
现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况宝山钢铁股份有限公司(以下简称：宝钢股份公司)，法定代表人:何文波，住所:上海市宝山区富锦路885号。
（二）合同签订情况2012年2月1日，宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称：中冶宝钢公司）下属上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称：上海宝冶技术）签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》，承包内容包括：承包区域内物流输送系统的原料处理、输送相关的生产作业、设备巡检和日常维护、清扫等。
作业形式为生产岗位协力。
二、事故发生经过和救援情况2012年10月22日7时25分左右，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区原料控制中心根据生产需要通知接运2组甲班组长陆庆茂，要求将A411D皮带小车从A42系统切换到A49系统，陆庆茂即安排协力工余国峰到现场进行切换操作。
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宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组：
《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕15号）收悉。
经研究，同意该事故调查报告。
请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局
2013年1月22日
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告
2012年10月22日，在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。
调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。
现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
宝山钢铁股份有限公司(以下简称：宝钢股份公司)，法定代表人:何
文波，住所:上海市宝山区富锦路885号。
（二）合同签订情况
2012年2月1日，宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司（以
下简称：中冶宝钢公司）下属上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称：上海宝冶技术）签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》，承包内容包括：承包区域内物流输送系统的原料处理、输送相关的
生产作业、设备巡检和日常维护、清扫等。
作业形式为生产岗位协力。
二、事故发生经过和救援情况
2012年10月22日7时25分左右，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区原料控制中心根据生产需要通知接运2组甲班组长陆庆茂，要求将A411D皮带小车从A42系统切换到A49系统，陆庆茂即安排协力工余国峰到现场进行切换操作。
10时45分左右，因A411D皮带小车一直没有复位，控制中心在打电话给余国峰未果的情况下，电话
通知输入作业区，告知情况。
作业区接到电话后立即组织人员进行
寻找，11时10分左右，发现余国峰躺在A411D皮带小车旁的走道上，耳、鼻、口处有血，安全帽夹在小车和横梁之间。
到场人员发现情况后，立即打电话让原料控制中心通知120。
120救
护车到场后，将余国峰送往上海交通大学医学院附属第三人民医院，12时55分，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死者余国峰，男，44岁，江苏省海门市人，2007年1月，与上海宝
教劳动服务有限公司建立劳动关系，并根据公司与中冶宝钢技术服
务有限公司签订的《劳务派遣协议》。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失约95.2万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在小车控制开关开启的状况下，进入小车运行的区域，造成头部被小车挤压在小车与横梁之间。
（二）间接原因
1.作业人员安全意识淡薄，未能自觉遵守公司的管理规定，在小车出现故障时不按规定流程进行报告，等待检修人员到场排除故障。
2.班组长在布置作业后，未对组内人员作业情况进行登记、交接，对作业情况管理失控。
（三）事故性质
经调查认定，宝钢股份公司“10·22”机械伤害死亡事故是因个人违章操作导致的一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）余国峰，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区协力工，对事故发生负有责任。
鉴于已在事故中死亡，不予追究。
（二）陆庆茂，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区接运2组甲班组长，对事故发生负有责任。
责成宝钢股份公司、中冶宝钢公司对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。
处理结果报市安全监管部门备案。
六、事故防范和整改措施
（一）宝钢股份公司和中冶宝钢公司要进一步加强安全教育，提高从业人员自觉遵守本公司的各项规章制度的自觉性，明确各自的工作范围，严格履行岗位职责，杜绝盲目操作的行为。
（二）宝钢股份公司要认真梳理各岗位的操作规程，从源头发现和消除生产安全事故苗头，科学设置岗位，合理配置人员，强化生产作业过程的安全监管。
宝山钢铁股份有限公司
“10·22”机械伤害死亡事故调查组
2012年12月21日。