风心病临床路径
风心病—搜狗百科
风心病—搜狗百科(1) 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）：病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。
病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现粘液变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径为1mm～2mm的疣状赘生物（verrucous vegetation）。
这些赘生物呈灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落。
赘生物多时，可呈片状累及腱索及邻近内膜。
光镜下赘生物由血小板和纤维素构成，伴小灶状的纤维素样坏死，其周围可出现少量的Aschoff细胞。
病变后期，由于病变反复发作，赘生物被机化，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩、瓣膜间互相粘连、腱索增粗、短缩，最后形成慢性心瓣膜病。
当炎症病变累及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚及附壁血栓形成。
由于病变所致瓣膜口狭窄或关闭不全，受血流返流冲击较重，引起左房后壁粗糙，内膜增厚，称为Mc Callum斑。
(2) 风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）：病变主要累及心肌间质结缔组织，常表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见Aschoff小体和少量的淋巴细胞浸润。
病变反复发作，Aschoff小体机化形成小瘢痕。
病变常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。
风湿性心肌炎在儿童可发生急性充血性心力衰竭；累及传导系统时，可出现传导阻滞。
（3）风湿性心外膜炎（rheumatic pericarditis）：病变主要累及心外膜脏层，呈浆液性或纤维素性炎症。
在心外膜腔内有大量浆液渗出，形成心外膜积液，当渗出以纤维素为主时，覆盖于心外膜表面的纤维素可因心脏的不停搏动和牵拉而形成绒毛状，称为绒毛心（cor villosum）。
渗出的大量纤维素如不能被溶解吸收，则发生机化，使心外膜脏层和壁层互相粘连，形成缩窄性心外膜炎（constrictive pericarditis）。
风湿性心脏病临床路径及诊疗规范
5.胸部 X 线急性者心影正常或左心房轻度增大，伴肺淤 血甚至肺水肿征。慢性者依据病情严重程度不同可出现左心 房、左心室增大，左心衰竭者可见肺淤血及间质性水肿。晚 期可见右心室增大，二尖瓣钙化者可见钙化阴影。
（3）超声心动图为诊断二尖瓣关闭不全主要方法。脉 冲多普勒超声可于收缩期在左心房内探及高速射流，从而确 诊二尖瓣反流。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄
患者姓名：
性别： 年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–15 天
日期
住院第 1 天
住院第 2–6 天
住院第 7–15 天
□ 病史采集与体格检查
□ 日常查房，完成病程记录 □ 日常查房，完成病程记录
抗“O”、C 反应蛋白、脑利钠
肽等；
□ 胸片、心电图、经胸超声心动
图等
主要 护理 工作
□ 入院宣教 □ 完成心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□无 □有，原因： 1. 2.
□ 完成心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作
风湿性心脏病临床路径及诊疗规范
一、风湿性心脏病二尖瓣狭窄临床路径及诊疗规范 （一）适用对象 第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2009 年）、全国高等医药院校教材《内科 学》（第九版）（人民卫生出版社，2018 年）,《卫生部临 床路径目录》（2016 年版）。 1.临床表现可有呼吸困难、咳嗽、甚至咳粉红色泡沫痰、 咯血、声嘶、少尿、水肿、腹胀、纳差等症状。 2.可并发心律失常（房性心律失常多见）、急性肺水肿、 肺部感染、栓塞和感染性心内膜炎等。 3.心尖区可闻及低调隆隆样舒张中晚期杂音为二尖瓣 关闭不全典型心脏杂音，部份患者可触及舒张期震颤。 4.心电图可有各种心律失常，以房性心律失常多见，如 心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型 p 波，电轴右偏 和右心室肥厚。 5.胸部 X 线依据病情可出现相应的肺淤血，间质性肺水 肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突 出等表现。 6.超声心动图是主要诊断依据，是明确和量化二尖瓣狭
风湿性心脏病临床诊断
风湿性心脏病临床诊断风湿性心脏病- 概述X光风湿性心脏病（rheumatic heart disease，简称风心病），是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。
表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。
患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。
有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。
据世界卫生组织的不完全统计全世界有超过1500万风湿性心脏病患者。
本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在5—15岁，复发多在初发后3—5年内。
风湿性心脏病- 分类风湿性心脏病可分为：风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）风湿性心外膜炎（rheumatic pearicarditis），若病变累及心脏全层则称为风湿性全心炎（rheumatic pancarditis）。
儿童风湿病患者中，65%—80%有心脏炎的临床表现。
[1]风湿性心脏病- 病因病理风湿性心脏病1、由甲链球菌组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映，属于自身免疫性疾病。
2、病理变化主要发生在心脏瓣膜部位；3、病理过程有三期：炎症渗出期：由于链球菌的感染使心脏的瓣膜出现炎性反映瓣膜肿胀变性那么其活动就会受到一定程度的影响增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。
因为它并不具备正常心肌细胞的功能。
此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。
瘢痕形成期：由于原纤胶维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。
[2]4、临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣狭窄或关闭不全；主动脉狭窄或关闭不全；三尖瓣狭窄或关闭不全；联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。
风湿性心脏病诊治指南
风湿性心脏病诊治指南疾病简介：风湿性心脏病(Rheumatic heart disease)是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。
据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过1500万风湿性心脏病患者，同时每年新增50万人患急性风湿热，病因主要是由于A组溶血性链球菌感染引起，属于自身免疫病。
多发于冬春季节，寒冷、潮湿环境下，初发年龄多在青壮年。
病理生理首先以二尖瓣狭窄(Mitral stenosis)为例，正常成人的二尖瓣口面积为4-6平方厘米，在正常情况下，不管心排量如何，左心房与左心室之间的血流都不应该产生任何障碍，当二尖瓣口缩小至大约2平方厘米时，形成二尖瓣轻度狭窄，血液动力学发生变化，血液从左房到左室受阻，引起左房压力升高，临床上可出现症状。
左心房压力升高可引起肺静脉和肺毛细管压升高，导致患者出现呼吸困难。
临床上二尖瓣狭窄所产生的病理生理分两期：第一期是慢性肺淤血期，该期病人在休息时可无明显症状，但在疲劳或情绪激动时，因心跳加快，可引起呼吸困难;第二期是肺动脉高压期，肺动脉高压程度和瓣膜狭窄程度相关，如果肺动脉压力超过60mmHg，病人在体力活动、心跳加快、妊娠等情况下可出现肺水肿而加重呼吸困难。
关于主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenosis)：正常主动脉瓣口面积为2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改变而逐渐出现狭窄，如瓣口面积缩小至1平方厘米时，则左心室排血受阻，左心室收缩压升高，导致主动脉瓣的压力阶差增大，患者出现症状。
瓣口面积缩小至0.7平方厘米时则为严重狭窄，左心室壁可明显肥厚，心肌氧消耗量增加，冠状动脉的血液供应减少，引起心肌缺血的表现，病人科出现心绞痛。
个别病人在活动时心排量不能相应提高，可引起脑血管关注不良和晕厥。
疾病分类风湿性心脏病累及的瓣膜部位数量可表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中的一个或几个瓣膜病变。
心脏联合瓣膜病变是指同时累及两个或两个以上心脏瓣膜的疾病。
风湿性心脏病
问题一
减慢充盈期 心室内血液充盈量增加，。房、室间的压
力梯度逐渐减小，血液进入心室的速度也就 减慢，故心室舒张期的这段时间称为减慢充 盈期。
特点：大静脉的血液经心房流入心室。
问题二
从二尖瓣病变发展为心衰
。
（1）.二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压的影响正常成人的二尖游门面积为 4 ~6cm', 舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小至大约 2cm2时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚 小但己异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左 心房流入左心室。瓣口缩小至1cm2时为重度二 尖瓣狭窄,跨瓣压差人约升高至20mmHg,平均 左心房压约25mmHg,方可保持静息状态的正常 心排血量。
心房收缩期 心房收缩，挤血入心室，起初级泵的作用。
问题二
影响心脏泵血的因素? 该患者 是如何从二尖瓣病变。 发展为心 影响心脏泵血功能的衰因的素：？
心输出量＝搏出量×心率
每搏出量： （1）心室舒张末期容积（前负荷）增大—收缩能力 增强—每搏出量增加心室舒张末期容积等于回心血量 +余血量。医学`教育网搜集整理回心血量取决于回心 血量的速度和心室舒张时程。 （2）动脉血压（后负荷）增高—每搏出量降低。 （3）心肌收缩能力（性能）增高—每搏出量增高。 心率：
问题一
快速射血期 在射血早期，心室射入主动。 脉的血液量较
多，血液流速也很快，故称快速射血期。
特点：快速射血期末室内压与主动脉压最高 压力: 主动脉压<室内压↑↑> 房内压 瓣膜: 房室瓣关,主动脉瓣开 容积: 缩小
风湿性二尖瓣狭窄和风湿性心脏病主动脉瓣狭窄临床路径
2. 目前无明显风湿活动的主动脉瓣重度狭窄患者。 3.无其他严重内科疾病。 4.患者选择置换主动脉瓣机械瓣或生物瓣。 （四）标准住院日≤18 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10︰I35.000风湿性主动脉瓣 狭窄疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证 3.心功能≤III级或左室EF值≥45% 4. 超声测定主动脉瓣跨瓣峰值压差≥75 mmHg 5.患者选择主动脉瓣膜置换 6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）术前准备（评估）不超过 6 天。 1.必须完成的检查项目： （1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术 前感染性疾病筛查、风湿三项、血型； （2）胸片或胸部CT、心电图、超声心动图。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、 冠状动脉造影（年龄≥50岁）；
□初步的诊断和治疗方案
□调整心脏及重要脏器功能
主 □住院医师完成住院记录、首次病程、 □上级医师查房
要 上级医师查房等病历
拟行二尖瓣球囊扩张术者
诊 □完善检查
□上级医师查房，术前讨论、上级医师
工
查房 记录等
作
□向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签
署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意
（2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （八）手术日为入院 7 天以内。 1.麻醉方式：全身麻醉+体外循环支持。 2.手术植入物：人工机械瓣或生物瓣。 3.术中用药：心脏外科、麻醉及体外循环常规用药。 4.输血：视术中病情需要决定。 （九）术后住院恢复≤11 天。 1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。 2.必须复查的检查项目： （1）血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测； （2）心电图、胸部X线片、超声心动图。 3.术后用药： （1）抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原 则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （2）抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，根据选用 的心脏瓣膜种类和患者情况确定抗凝治疗方案。 （3）根据病情需要进行强心、利尿治疗。 （十）出院标准。 1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。
卫生部办公厅关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知
卫生部办公厅关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.09.18•【文号】卫办医政发[2009]148号•【施行日期】2009.09.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变等心脏大血管外科5个病种的临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。
各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
附件：心脏大血管外科5个病种的临床路径二○○九年九月十八日附件：房间隔缺损临床路径（2009年版）一、房间隔缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。
2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）。
（四）标准住院日为11-15天。
风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单
风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10 : 105 ）行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3 : 35.24）患者姓名：______ 性别：________ 年龄：_______ 门诊号： _____ 住院号：_____ 住院日期：______ 年_月_日出院日期：_____________ 年_月_日标准住院日：w 18天术前危险因素：□糖尿病口既往心肌梗死口既往脑卒中口急迫或急诊手术重占・・t 九/ 1、、医嘱长期医嘱□特级护理常规□禁食、禁水□氧气吸入□留置引流管并计引流量□心电、血压及经皮血氧饱和度监测□酌情用抗菌药物□呼吸机辅助呼吸□保留尿管并记录尿量□胃黏膜保护剂□其他特殊医嘱临时医嘱□二尖瓣人工机械瓣置换术□血管活性药□血常规、生化全套、心电图、X线床旁像、血气分析、凝血功能检杳□输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）长□临匚□匚□期医嘱特级或一级护理流质饮食或半流质饮食强心、利尿、补钾治疗余同前时医嘱复杳血常规输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药镇痛等对症处理补液血管活性药强心利尿药抗凝药物拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱□同前临时医嘱□复杳血常规、生化全套（必要时）□输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□镇痛等对症处理□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测。
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风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径
（2009年版）
一、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10︰I05）行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3︰35.24）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.病史：风湿热病史。
2.有明显症状体征：呼吸困难、咯血、不能平卧、尿少、水肿，典型心脏杂音。
3.辅助检查：心电图、胸部X线检查，超声心动图，冠状动脉造影（年龄大于50岁）。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。
2.心功能II级（NYHA）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。
3.合并有血栓或心房纤颤等合并症的二尖瓣病变患者。
4.目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。
5.无其他严重内科疾病。
6.患者选择置换二尖瓣人工机械瓣。
（四）标准住院日≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10︰I05风湿性二尖瓣病变疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯二尖瓣病变选择换人工机械瓣的患者。
4.除外其他原因导致的二尖瓣病变。
5.有明确守住指征，需要进行手术治疗。
（六）术前准备7天。
1.必须完成的检查项目：
（1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型＋术前配血；
（2）胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉造影（年龄≥50岁）；
（2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕
285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院7天以内。
1.麻醉方式：全麻体外循环。
2.手术植入物：人工机械瓣。
3.术中用药：麻醉及体外循环常规用药、切皮前使用抗生素。
4.输血：视术中病情需要决定。
（九）术后住院恢复≤11天。
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测；
（2）心电图、胸部X线片、超声心动图。
2.术后用药：
（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间；（2）抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝；
二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤18天。