肺动静脉瘘
先天性肺动静脉瘘护理课件
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为什么需要护理先天性肺动静 脉瘘？
为什么需要护理先天性肺动静脉瘘？ 预防并发症
护理可以帮助预防并发症如脑脓肿、中风和 低氧血症。
及时的护理和治疗可以显著降低这些风险。
为什么需要护理先天性肺动静脉瘘？
提高生活质量
通过有效的护理，患者的生活质量可以得到 显著提高。
先天性肺动静脉瘘护理课件
演讲人：
目录
1. 什么是先天性肺动静脉瘘（PAVM）？ 2. 为什么需要护理先天性肺动静脉瘘？ 3. 谁应该参与护理？ 4. 如何进行护理？ 5. 何时需要紧急处理？
什么是先天性肺动静脉瘘（ PAVM）？
什么是先天性肺动静脉瘘（PAVM）？ 定义
先天性肺动静脉瘘是一种先天性血管畸形，肺动 脉和肺静脉之间存在异常的直接连接。
出现严重呼吸困难、剧烈胸痛或突然意识丧失时 需要立即就医。
这些症状可能提示严重并发症如脑脓肿或中风。
何时需要紧急处理？ 感染迹象
如果出现高热、咳嗽加重或咳血，应立即就医。
感染可能会加重病情，需要及时处理。
何时需要紧急处理？ 低氧血症
如果血氧饱和度持续低于正常范围，应立即采取 措施。
可能需要使用氧疗或调整治疗方案。
这种异常连接会导致血液未经过肺部气体交换直 接流入静脉系统。
什么是先天性肺动静脉瘘（PAVM）？ 病因
先天性肺动静脉瘘的具体病因尚不明确，但与遗 传因素有关。
某些家族性遗传病如遗传性出血性毛细血管扩张 症（HHT）与PAVM有密切关联。
什么是先天性肺动静脉瘘（PAVM）？ 症状
PAVM的症状包括呼吸困难、紫绀、疲劳和反复 肺部感染。
减少症状的频率和严重度，使患者能够进行 正常的日常活动。
肺动静脉瘘诊断与鉴别诊断
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影像学表现-X线
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影像学表现-CT
CT平扫
胸部CT平扫，肺动静脉瘘表现为单发或多发大小不
等的结节、肿块影，呈圆形、椭圆形或分叶状，一般
密度均匀，边缘清楚锐利。
其输入、输出血管的显示与这些血管的走行方向及
是否与扫描层面平行有关。
输入、输出血管垂直走行时，在病变上或下方层面
可见增粗血管的断面像；
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影像学表现-X线
1. 囊状肺动静脉瘘 多见于下叶，单发或多发的结节状影， 单发多见; 直径为1-3cm大小不等，密度均匀， 呈凹凸不平或浅分叶状；边缘光滑锐 利，少数可见钙化；常可见一支或数 支粗大扭曲的血管影引向肺门，为输 入血管
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影像学表现-X线
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影像学表现-X线
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2. 弥漫性肺小动静脉瘘 肺叶或肺段分布的多发葡萄状高密度影 有时仅表现为肺纹理增粗、扭曲、紊乱 或甚至无阳性发现
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影像学表现-CT
弥漫型肺小动静脉瘘，CT平扫表现为 广泛分布的小结节或扭曲状影，难以确 定诊断，增强扫描见明显强化，可证明 为血管性病变。
螺旋CT三维重建:可通过各种方法观 察含造影剂的肺血管与动静脉瘘之间的 立体形态与关系。
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影像学表现-MRI
自旋回波(SE)序列,由于血管的流空效应， 在T1WI上表现为中等信号的环形或不完整 环形影，如病变血液流速慢，可表现为中 等信号的结节或不规则团块影。
梯度回波快速扫描，PAVF呈显著高信号; 多数情况下，由于病变的动静脉明显增粗、 扭曲，CE-MRA能够清楚地显示出异常的动、 静脉血管通道。
肺动静脉瘘的手术治疗方法详解
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汇报人：
目录
01 肺 动 静 脉 瘘 的 手 术 治疗概述
03 肺 动 静 脉 瘘 的 手 术
后处理
05 肺 动 静 脉 瘘 的 手 术
治疗展望
02 肺 动 静 脉 瘘 的 手 术 方法
04 肺 动 静 脉 瘘 的 手 术 治疗效果评估
Part One
肺动静脉瘘的手术 治疗概述
手术治疗的目的和意义
目的：纠正肺动静脉瘘，恢复正常血流动力学 意义：减轻心脏负担，改善心功能，提高生活质量 手术方式：介入治疗、外科手术、杂交手术等 手术效果：成功率高，并发症少，长期疗效良好
手术适应症和禁忌症
禁忌症：患有严重心肺疾病、 凝血功能障碍、免疫功能低 下等疾病的患者
适应症：肺动静脉瘘患者， 病情稳定，无严重并发症
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切除瘘口和病变血管
手术目的：切除肺动静脉瘘口 和病变血管，恢复肺循环的正
常功能
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手术方法：采用胸腔镜或开胸 手术，切除瘘口和病变血管
单击此处输入你的智能图形 项正文
手术步骤： a. 切开胸腔，暴 露病变部位 b. 找到瘘口和病 变血管，进行切除 c. 止血，
缝合伤口
适当活动，促进血液循环
保持良好的生活习惯，避 免熬夜、吸烟等不良习惯
定期复查，监测病情变化
遵医嘱用药，避免自行停 药或调整剂量
并发症的预防和处理
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预防感染：保持伤口清洁，使用抗生素
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监测血压：定期测量血压，防止高血压
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呼吸功能训练：进行呼吸功能训练，促进肺功能恢复
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肺动静脉瘘38例临床分析及诊治
㊃论 著㊃肺动静脉瘘38例临床分析及诊治何玉平 周锐中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科 中南大学呼吸疾病研究所 湖南省呼吸疾病诊疗中心,长沙410011通信作者:周锐,E m a i l z h o u r u i 2355@s i n a c o mʌ摘要ɔ 目的 归纳总结肺动静脉瘘的临床特征及诊断治疗经验,提高临床诊断及治疗水平㊂方法 回顾收集2012年6月至2017年12月中南大学湘雅二医院诊断的38例肺动静脉瘘患者临床资料,结合文献资料总结肺动静脉瘘的临床诊断和治疗规律㊂结果 38例患者中男20例,女18例,年龄(39 3ʃ17 9)岁,年龄范围为7~71岁㊂临床表现以咯血为主者18例,呼吸困难者14例,3例经常规体检发现㊂17例行手术治疗,16例行介入栓塞治疗,5例未接受治疗;手术治疗的患者中6例为电视胸腔镜辅助下肺叶切除,1例为开胸瘘口直接缝合术㊂所有接受治疗的患者均症状好转出院,其中1例因双肺病变先后2次栓塞治疗,1例术后患者因再发肺动静脉瘘二次入院行介入栓塞治疗后好转出院,1例再发肺动静脉瘘但未栓塞治疗(未见供血动脉)㊂结论 肺动静脉瘘临床表现缺乏特异性,诊断需要临床-影像结合;胸部C T (尤其是增强C T 及C T 血管成像)是目前确定肺动静脉瘘最简单㊁有效的检查方法;经导管栓塞治疗为首选治疗方法,但手术治疗仍然占有十分重要的地位㊂ʌ关键词ɔ 血管造影术;肺动静脉瘘;遗传性毛细血管扩张症;经导管栓塞治疗D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 22 011C l i n i c a l a n a l y s i s a n dm a n a g e m e n t o f 38c a s e s o f p u l m o n a r y ar t e r i o v e n o u s f i s t u l a H eY u p i n gZ h o uR u i D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a l C a r eM e d i c i n e R e s e a r c hU n i t o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e t h e S e c o n dX i a n g y a H o s p i t a l C e n t r a lS o u t hU n i v e r s i t y H u n a nD i a g n o s i sa n d T r e a t m e n tC e n t e ro f R e s p i r a t o r y D i s e a s e C h a n gs h a410011 C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r Z h o uR u i E m a i l z h o u r u i 2355@s i n a c o m ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o g e n e r a l i z et h ec l i n i c a lf e a t u r e s d i ag n o s i sa n dt r e a t m e n t a n d i m p r o v e th em a n a g e m e n t o f p u l m o n a r y a r t e ri o v e n o u s f i s t u l a P A V F M e t h o d s T h ec l i n i c a l d a t a o f 38c a s e s w i t h P A V F d i a g n o s e db e t w e e nJ u n e2012a n d D e c e m b e r2017w e r er e t r o s p e c t i v e l yc o l l e c t ed w et he r ef o r es u mm a r i z e dt h ed i ag n o s i sa n d m a n a g e m e n to fP A V F w i t hth er e vi e w o f r e l a t e d l i t e r a t u r e R e s u l t s T h e38c a s e sc o m p r i s e d20m a l e sa n d18f e m a l e s m e a na ge 39 3ʃ17 9 y e a r s r a n g e 7-71y e a r s T h e s y m p t o m sw e r eh e m o p t y s i s i n18c a s e s d y s p n e a i n14c a s e s a n d t h r e ec a s e sw e r ef o u n di nc o n v e n t i o n a lm e d i c a le x a m i n a t i o n 17c a s e su n d e r w e n ts u rg e r y 16c a s e sw e r e p e r f o r m e d t r a n s c a th e t e r e m b o li z a t i o n a n d f i v e c a s e sw e r e u n t r e a t e d S i x c a s e s a m o n g t h e o p e r a t e d p a t i e n t sw e r e p e r f o r m e d l o b e c t o m y t h r o u g hv i d e o -a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i c s u r g e r y a n do n e c a s ew a s d i r e c t l y l i g a t e d t h e c u l p r i t v e s s e l A l l c a s e sw e r e f u l l y r e c o v e r e d a n dd i s c h a r g e d e x c e p t o n e w a s r e t r e a t e dw i t ht r a n s c a t h e t e r e m b o l i z a t i o nd u e t ob i l a t e r a l i n v o l v e m e n t o n ec a s eo f r e c u r r e n c e w h i c hw a st r e a t e d w i t ht r a n s c a t h e t e re m b o l i z a t i o na n dr e c o v e r e du n e v e n t f u l l y a n do n er e c u r r e n t c a s ew a sf i n a l l y u n t r e a t e db e c a u s et h ef e e d i n g a r t e r y w a sn o tf o u n d C o n c l u s i o n s T h ec l i n i c a l m a n i f e s t a t i o no fP A V Fi s l a c ko fs p e c i f i c i t y t h e r e f o r ed i a gn o s i ss h o u l dc o m b i n et h ec l i n i c a ld a t a w i t h p h a n t o ms t u d y C o m p u t e dt o m o g r a p h y C T e s p e c i a l l y c o n t r a s t -e n h a n c e dC Ta n dc o m pu t e d t o m o g r a p h y a n g i o g r a p h y C T A i s b y f a r t h e s i m p l e s t a n d e f f i c i e n tw a y t od e t e c t t h e l e s i o n s o f P A V F a n d p e r c u t a n e o u si m a g e -g u i d e d e m b o l o t h e r a p y i s n o w a d a y st h ef i r s t -l i n et h e r a p y wh i l e s u r g e r y a l s o r e m a i n s i m p o r t a n t i nm a n a ge m e n t o fP A V F ㊃2371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2019,V o l .39,N o .22Copyright ©博看网. All Rights Reserved.ʌK e y w o r d sɔA n g i o g r a p h y P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a H e r e d i t a r y h e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a T r a n s c a t h e t e r e m b o l i z a t i o nD O I103760c m a j i s s n1673-436X 201922011肺动静脉瘘(p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a,P A V F)即肺动静脉畸形,是一种临床上较为罕见的疾病,肺部的一支或多支动脉不经毛细血管而直接与静脉相通,肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤,因此也被称作肺动静脉瘤或肺血管瘤㊂由于分流或血管破裂可导致相应的临床症状㊂现总结中南大学湘雅二医院收治的P A V F患者38例,将其诊断及治疗结果报告如下㊂1对象与方法11研究对象2012年6月至2017年12月中南大学湘雅二医院收治的38例P A V F患者,其中经病理确诊者17例(447%),经血管造影确诊者21例(553%),其中5例(132%)未接受治疗㊂12研究方法本研究经中南大学湘雅二医院医学伦理委员会批准,批号:(2019)伦审[科]第078号㊂采用回顾性分析的研究方法,用E x c e l统计表格对研究的性别㊁年龄㊁临床症状㊁体征㊁血红蛋白(h e m o g l o b i n,H b)㊁指脉氧饱和度(p u l s eo x y g e ns a t u r a t i o n,S p O2)㊁影像学以及病理学表现等资料进行录入统计,计量资料采用x-ʃs表示,计数资料采用构成比表示㊂2结果21一般情况 38例患者中男20例(526%),女18例(474%),年龄(393ʃ179)岁,年龄范围为7~71岁㊂临床表现以咯血为主者17例,呼吸困难㊁乏力者14例,胸痛㊁胸闷者8例,头晕㊁晕厥者1例,另有3例无明显临床症状经体检发现㊂既往史:2例患者曾患脑脓肿,其中1例有术后癫痫史;2例妊娠期发病,其中1例有可疑家族史㊂体征:9例发绀,7例杵状指,3例可闻及血管杂音㊂各临床症状及体征的例数及比例统计见表1㊂22实验室检查在有S p O2数据和/或血气分析的30例患者中,14例(467%)患者有不同程度低氧血症,包括6例(200%)P a O2降低(P a O2ɤ80mmH g)(1mmH g=0133k P a)以及7例(233%)S p O2降低(S p O2ɤ90%),所有经治疗患者术后S p O2均明显上升(S p O2ȡ96%),另有6例(200%)患者S p O2从术前的91%~93%上升至98%~100%㊂H b不高于正常上限(男性H b>175g/L,女性H b>150g/L)者26例(684%), H b高于正常上限(男性H b>175g/L,女性H b> 150g/L)者12例(316%)㊂表1不同临床表现(体征)例数及比例临床表现(体征)例数百分比(%)咯血㊁鼻衄17447气短㊁乏力14368胸痛㊁胸闷8211咳嗽㊁咳痰379头晕㊁晕厥126无症状379发绀9237杵状指7184血管杂音37923病变部位病变单发于左肺者7例,其中左下肺叶5例;单发于右肺者21例,其中右下肺叶8例,右中肺叶3例,右肺两叶及以上者5例,未明确描述病变肺叶者2例;双肺多发病变8例;双肺弥漫性病变1例;另有1例冠状动脉对角支-肺动脉瘘㊂累及各部位例数及比例见表2㊂表2累及部位例数及比例肺叶例数比例(%)左肺7184左肺上叶253左肺下叶5131右肺21553右肺上叶379右肺中叶379右肺下叶8211右肺两叶及以上5131未描述肺叶253其他10263双肺多发8211双肺弥漫126冠状动脉对角支-肺动脉瘘126合计381000 24治疗及转归本组患者经手术治疗17例,其中开胸手术治11例,经电视辅助胸腔镜手术(v i d e o-a s s i s t e dt h o r a c o s c o p i cs u r g e r y,V A T S)6例,其中1例因双下肺病变先后行左下肺叶切除及右下肺封堵治疗;行叶切除14例,段切除1例,楔形切除1例,瘘口直接缝合1例;经介入栓塞治疗16例;5例未接受治疗;所有接受治疗的患者均症状好转㊁低氧血症纠正出院,手术切除者病变㊃3371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.均经病理诊断为P A V F,其中1例手术患者因2年后再发P A V F二次入院行介入栓塞治疗后好转出院㊂3讨论31发病原因 P A V F大多是由先天性血管发育畸形所致,后天性(获得性)P A V F多与创伤㊁结核㊁恶性肿瘤㊁手术㊁肝硬化并肝肺综合征有关㊂公认的造成P A V F的手术即格伦手术,包括经典的手术方式或近期出现的双向腔静脉肺动脉吻合改良术㊂大约80%的P A V F患者与遗传性毛细血管扩张症(h e r e d i t a r y h e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a, HH T)有关,HH T是一种常染色体显性遗传病,发病率大约为10/100000~20/100000,以皮肤黏膜和/或内脏毛细血管或小血管扩张为特点㊂目前发现至少3种基因突变与HH T相关,一种是内皮蛋白基因(e n d o g l i n,E N G,编码内皮糖蛋白),一种是A C V R L1/A L K1(编码活化素受体样激酶1),这两种基因与转化生长因子β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)受体蛋白合成有关,分别导致1型和2型HH T,1型HH T发病率更高[1],而2型HH T发生肺动脉高压风险相对较高,且生存期相对更短[2],还有极罕见的s m a d4基因突变(与T G F-β信号转导有关)也可导致HH T㊂约15%~50%的HH T患者同时有P A V F 的存在㊂2000年提出的HH T临床诊断标准包括如下[2]:(1)多部位毛细血管扩张,如唇㊁鼻㊁手指㊁口腔黏膜等;(2)反复发作的自发性鼻出血;(3)内脏受累,如消化道的毛细血管扩张,肝㊁肺㊁脑的动静脉畸形;(4)阳性家族史,直系亲属中有HH T患者㊂符合上述3条及以上者可确诊为HH T,符合其中2条者为疑似病例,少于2条暂不考虑HH T㊂本研究中1例妊娠期发病患者有反复自发性鼻出血,既往妊娠时有 胃出血昏迷 病史,直系亲属有反复自发性鼻出血病史,本次发病有右肺多发P A V F,且有肝㊁脾血管瘤,按照HH T临床诊断标准,可疑诊为HH T㊂另1例患者有反复自发鼻出血及皮肤毛细血管扩张,可疑诊为HH T㊂其余患者尚无更多证据提示与HH T有关,此与国外报道的数据不尽相符,可能与该病发病隐匿,临床症状出现较晚且不典型有关,也可能与基因诊断费用高昂㊁患者以及临床医师对该病不够重视及认识不足有关[3]㊂32病理特点 P A V F由3部分异常解剖结构组成:一支或多支供血动脉㊁动脉瘤囊及一支或多支引流静脉㊂根据病变的构成动脉可分为2型:(1)肺动脉与肺静脉交通,此型占95%以上;(2)起自体循环的动脉与肺血管交通,此型一般无发绀等临床表现㊂本组患者中即有1例因胸闷㊁胸痛就诊于胸外科,行血管造影提示冠脉对角支-肺动脉瘘,最终行血管结扎术好转出院㊂根据病变形态及供血动脉数量可分为3型:(1)单纯型:由单一肺段动脉的一支或多支动脉供血,且只有单一引流静脉,此型多为囊状,囊内可无分隔,此型最多见,约占80%;(2)复杂型:由多支(ȡ2支)肺段动脉供血,引流静脉可有一到多支,囊内多有分隔,此型约占15%;(3)弥漫型:为多发的微小P A V F,无瘤囊形成,病变可累及一叶㊁一侧肺或双肺,常常伴有肺外毛细血管扩张,此型约占5%,预后较差㊂33临床表现 P A V F可发生于任何年龄,但通常发病年龄在50~60岁,女性多见[4]㊂P A V F的临床症状主要与 右向左 分流及血管破裂有关㊂一般认为病变血管直径<2c m者多无临床症状㊂长期的分流使得肺动脉血未经气体交换直接进入体循环,导致低氧血症,机体缺氧进而出现呼吸困难㊁胸闷乏力㊁口唇发绀等症状,长期缺氧的机体代偿性改变会导致继发性红细胞增多症㊁心输出量增加㊁杵状指等,从而导致一系列临床症状㊂分流量较大时肺部听诊可闻及血管杂音㊂P A V F容易破裂从而导致咯血㊁胸腔积血或空气栓塞[5-7],合并HH T的P A V F患者往往还伴有鼻衄㊁皮肤黏膜出血的病史㊂由于 右向左 分流可导致反常性栓塞,在弥漫性病变中更常见,部分P A V F患者还可出现神经系统并发症,包括偏头痛㊁脑梗死㊁脑脓肿以及癫痫等[8-10]㊂P A V F病变范围可随着时间逐渐增大,青年㊁妊娠以及肺动脉高压等因素可加重病情[11]㊂多数P A V F为单发,可累及各个肺叶,但大多数通常累及双下肺叶[10]㊂本组研究中患者以咯血及呼吸困难为主要临床表现者占737%(28例),与文献报道基本相符㊂2例妊娠期发病,均因胸痛㊁不明原因血胸就诊,最终诊断为P A V F,其中1例行开胸病变肺段切除术后好转出院,另1例行开胸肺叶切除,术后未闻及胎心,6d后行人工破膜引产术㊂2例患者曾有脑脓肿病史,其中1例行脓肿穿刺术,术后有癫痫㊂1例患者以气促㊁咯血就诊,病程中有晕厥及癫痫样发作,既往曾2次入院栓塞治疗,本次入院给予吸氧㊁止血等对症治疗后最终未接受栓塞或手㊃4371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.术治疗㊂34诊断及鉴别分流量大的P A V F症状典型,根据呼吸困难㊁咯血㊁紫绀㊁杵状指㊁血管杂音等临床症状及体征,P a O2下降㊁血红细胞增多等实验室表现,以及分叶状㊁团块状阴影,明显扩张的供血动脉及引流静脉等影像学检查,临床上可以诊断该病㊂但部分分流较小㊁病变较小的P A V F或弥漫性P A V F缺乏临床症状和体征或症状不典型而容易漏诊及误诊,因此需要综合各方面因素进一步检查验证㊂P A V F临床少见且缺乏特异性症状,易被误诊为其他疾病㊂在本组患者中,有7例曾被误诊㊂误诊为肺结核的有3例(70%)㊁支气管扩张2例(47%)㊁肺癌1例(23%)㊁真性红细胞增多症1例(23%)㊂肺结核常有低热㊁盗汗㊁乏力㊁消瘦等结核中毒症状,病灶多位于肺上叶尖㊁后段和下叶背段,成多态性,结核菌素试验㊁痰抗酸染色及结核感染T细胞斑点试验可辅助诊断,抗结核治疗有效㊂支气管扩张常有慢性反复咳嗽㊁咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血,典型X线胸片可见卷发样改变,高分辨率C T能发现支气管腔扩大,可确诊㊂肺癌多有长期吸烟史,刺激性咳嗽或痰中带血㊁消瘦,X线胸片或胸部C T可见肿块分叶状,边缘有毛刺,可见胸膜凹陷征,有时伴有厚壁偏心空洞,可有淋巴结转移及远处转移㊂35影像学检查 X线胸片作为一种初筛方法可以发现大约2/3的局限的P A V F,可为圆形或类圆形㊁密度均匀㊁边界清晰㊁可分叶的团块状阴影,多发生于肺下叶,弥漫性P A V F多缺乏典型X线表现㊂心脏超声造影术(c o n t r a s t e c h o c a r d i o g r a p h y,C E)创伤性小且操作方便,具有良好的可重复性[12],对于判断心外右向左分流十分敏感,但费用相对较高且不能判断病变部位及范围,且有报道指出在P A V F经栓塞治疗后C E检查仍可持续阳性㊂胸部C T尤其是螺旋C T㊁增强C T以及C T A可作为P A V F诊断的 金标准 ,其具有快捷㊁无创㊁可显示病灶细微解剖结构等优点,给后续的治疗及随访提供指导㊂对比增强磁共振造影技术的应用大大提高了磁共振对于P A V F 诊断的准确性,能够清晰的显示供血动脉和引流静脉,敏感度和特异度高㊂数字减影血管造影(D i g i t a lS u b t r a c t i o n A n g i o g r a p h y,D S A)曾作为P A V F诊断的金标准,但考虑到其有创性及对患者放射剂量暴露,目前多作为诊断明确后栓塞治疗选择,在无创影像学诊断有困难时或持续性咯血急需同时介入治疗时可考虑行D S A检查㊂本组患者11例经X线胸片发现异常,多表现为肺野内高密度结节或占位,1例行C E发现异常,最终共29例经C T诊断为P A V F,21例经D S A确诊为P A V F,其中13例经C T及D S A共同诊断㊂36治疗及随访一旦诊断明确,应及早干预以防止并发症的发生,如继发性反常性栓塞㊁脑脓肿㊁血管破裂导致出血或持续低氧血症等㊂并发症的发生率会随着病变的持续存在或妊娠等因素增加㊂有研究指出,有临床症状者㊁供血动脉直径> 3mm的P A V F均应接受治疗㊂治疗方式主要包括外科手术治疗㊁介入栓塞治疗㊂361手术治疗外科手术切除病变是P A V F的根治性治疗手段,并发症和病死率很低,极少复发㊂适用于复杂㊁广泛性病变以及所累积肺叶残存正常肺组织较少等情况[13]㊂根据病变的类型㊁位置㊁大小及数目,可具体选择瘘血管结扎术㊁肺楔形切除术㊁肺段切除术㊁肺叶切除术乃至全肺切除术㊂但全肺切除术对肺功能有较高要求,且必须确定对侧肺完全正常,故需谨慎选择㊂双肺病变的患者可考虑分期手术㊂弥漫性P A V F或严重低氧血症无法耐受手术或栓塞治疗时可考虑肺移植,但长期预后并不理想[14]㊂V A T S相比传统开胸手术具有创伤小㊁恢复快㊁安全性高㊁对肺功能损伤小等优点,目前已逐渐成为P A V F外科治疗的主要方式㊂362栓塞治疗经皮肺动脉栓塞术避免了手术创伤㊁全身麻醉,以及能最大限度保存肺组织与肺功能,目前已成为P A V F的首选治疗方法㊂栓塞治疗通过选择性的封闭病变供血动脉达到治疗目的,栓塞材料包括:栓塞剂㊁弹簧圈㊁血管塞㊁球囊等㊂对于双肺多发P A V F可采取分次栓塞治疗[15]或手术切除较大的㊁分流严重的病灶,剩余较小的病灶行栓塞治疗㊂栓塞治疗的主要并发症有栓塞材料脱落㊁移位造成异位栓塞[13]或瘘管再通,或者残余瘘等㊂因此栓塞治疗不适用于瘘口较大㊁分流量大的病变以及弥漫性P A V F㊂363随访 P A V F术后应定期随访,尤其是介入治疗的患者,观察有无血管再通㊁残余瘘增大以及新病灶生成[16]㊂对于栓塞后复发的患者应积极治疗㊂有学者提出[15],介入治疗后应复查X线胸片评估弹簧圈的位置并作为随访基线标准,1个月后应门诊随访,而末次栓塞后6个月应进行增强C T复查㊂P A V F是罕见的血管病变,临床表现缺乏特异性,诊断需要临床-影像结合,胸部C T是目前确㊃5371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.定P A V F最简单㊁有效的检查方法,经导管栓塞治疗为首选治疗方法,但手术治疗仍然占有十分重要的地位㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1R o t e n b e r g C B o n a y M E l H a j j a m M e t a l E f f e c t o f p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s o nt h e m e c h a n i c a l p r o p e r t i e s o f t h e l u n g s J B M CP u l m M e d201717164D O I101186s12890-017-0411-92J a c k s o n S B V i l l a n o N P B e n h a mm o u J N e t a lG a s t r o i n t e s t i n a l m a n i f e s t a t i o n s o f h e r e d i t a r y h e m o r r h a g i ct e l a n g i e c t a s i a HH T as y s t e m a t i cr e v i e w o f t h el i t e r a t u r eJ D i g D i sS c i201762102623-2630D O I101007s10620-017-4719-33S h o v l i n C L G o s s a g e J R P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s e v i d e n c e o f p h y s i c i a nu n d e r-e d u c a t i o n J E R JO p e n R e s201732p i i00104-2016D O I1011832312054100104-20164 B iça kçi o㊅g l uP Gül h a nSŞS a y i l i rE e t a l S u r g i c a l t r e a t m e n to f p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s J T u r kJ M e d S c i2017471161-166D O I103906s a g-1509-305 W a n g H C Z h a n g J H H o w C H E m e r g e n c y v i d e o-a s s i s t e dt h o r a c i c s u r g e r y f o r r u p t u r e d p u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o n-r e l a t e d h e m o t h o r a xi n a p r e g n a n t w o m a n ac a s e r e p o r t J J M e dC a s eR e p201812175D O I101186s13256-018-1616-06庄亚琴高习文江道文等肺动静脉畸形破裂致血胸一例J中华结核和呼吸杂志2018415384-385D O I103760c m a j i s s n1001-09392018050207 K h oS S Y o n g M C C h a nS K e t a l P u l m o n a r y a r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o n p r e s e n t i n g a s s p o n t a n e o u s h a e m o t h o r a x o n t r a n s t h o r a c i c u l t r a s o u n d J T h o r a x2018739892-893D O I101136t h o r a x j n l-2017-2113908Çe l i k G Y u r d a k u l H Y i l d i r i m E C e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s s e c o n d a r y t o p u 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r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s c o n s i d e r e df o r l u n g t r a n s p l a n t a t i o n c o m p a r e d w i t hs i m i l a r l y h y p o x a e m i cc o h o r t s J B M J O p e n R e s p i r R e s201741e000198D O I101136b m j r e s p-2017-00019815 G r e b e n C R S e t t o n A P u t t e r m a n D e t a l P u l m o n a r ya r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t i o ne mb o l i z a t i o n h o w w ed oi t JT e c hV a s c I n t e r vR a d i o l201316139-44D O I101053j t v i r20130100516 H a m a m o t oK C h i b aE M a t s u u r a K e ta l U l t r a-s h o r te c h ot i m em a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g f o rd e t e c t i o no f p u l m o n a r ya r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n r e c a n a l i z a t i o n a f t e r c o i le m b o l i z a t i o n ac a s er e p o r ta n da p h a n t o m s t u d y J A c t aR a d i o lO p e n2017692058460117732101D O I1011772058460117732101收稿日期2018-10-23㊃6371㊃国际呼吸杂志2019年11月第39卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2019,V o l.39,N o.22Copyright©博看网. 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肺动静脉瘘的诊断与治疗需要注意哪些问题
实验室检查：血常规、血 气分析、凝血功能等
病理学检查：组织活检、 细胞学检查等
鉴别诊断
症状：咳嗽、咯血、呼吸困难 等
影像学检查：X光、CT、MRI 等
实验室检查：血常规、血气分 析、肺功能等
鉴别诊断：与其他肺部疾病如 肺癌、肺结核等相鉴别
误诊原因及预防
误诊原因：缺乏对肺动静脉瘘的认识，容易与其他疾病混淆 预防措施：提高对肺动静脉瘘的认识，加强临床经验积累 诊断方法：采用多种影像学检查方法，如CT、MRI等 鉴别诊断：与其他疾病进行鉴别，如肺动脉瘤、肺动静脉畸形等
肺动静脉瘘的诊断与治疗
需要注意哪些问题
汇报人：
目录
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添加目录项标题 肺动静脉瘘的诊断 肺动静脉瘘的治疗 肺动静脉瘘治疗过程中的注意事项 肺动静脉瘘患者的日常护理
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添加目录项标题
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肺动静脉瘘的诊断
诊断方法
临床表现：咳嗽、咯血、呼吸困难 等 影像学检查：X线、CT、MRI等
生活习惯：保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、保持良好 的饮食习惯等，以促进康复。
心理调适：保持良好的心态， 避免焦虑、抑郁等负面情绪，
以利于康复。
并发症的预防与处理
预防感染：保 持伤口清洁， 避免接触细菌
监测血压：定 期测量血压， 避免高血压
预防血栓：使 用抗凝血药物， 避免血栓形成
监测心肺功能： 定期检查心肺 功能，及时发 现异常情况
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康复训练指导
呼吸训练：进行深呼 吸和腹式呼吸，以增
强肺功能
饮食指导：保持均衡 饮食，多吃富含蛋白 质和维生素的食物，
肺动静脉瘘影像表现课件
目录
01. 肺动静脉瘘概述 02. 肺动静脉瘘影像表现 03. 肺动静脉瘘鉴别诊断 04. 肺动静脉瘘治疗
1
肺动静脉瘘概述
定义和分类
01
02
定义：肺动静脉瘘是 一种先天性血管畸形， 指肺动脉和静脉之间
的异常交通
分类：根据瘘口的位 置和数量，可分为单 发和多发，中央型和
周围型
病因和病理
01
病因：先天 性发育异常、 后天性损伤、 感染、肿瘤
等
02
病理：动静 脉之间存在 异常通道， 导致血流动
力学紊乱
03
04
病理生理： 肺动脉高压、 心功能不全、 肺动脉栓塞
等
影像表现： 肺动脉造影、 CT、MRI等 可显示瘘管 位置、大小、 形态等特征
临床表现和诊断
01 临床表现：呼吸困难、咳 嗽、咯血、胸痛等
CT扫描
扫描方式：CT 平扫、增强扫
描
扫描范围：胸 部、腹部
扫描参数：层厚、 层距、扫描时间
扫描结果：肺动 静脉瘘的影像表 现，包括血管形 态、位置、大小
等
MRI检查
检查方法：磁 共振成像 （MRI）
检查目的：观 察肺动静脉瘘 的影像表现
检查内容：肺 动静脉瘘的形 态、大小、位 置、与周围组 织的关系等
✓ 预后：肺动脉瘤的预后与患者
法包括介入治疗和手术治疗，
病情、治疗方法以及术后护理
具体治疗方法需根据患者病情
等因素有关，及时治疗和良好
和医生建议进行选择
的术后护理有助于改善预后
肺动静脉畸形
01
病因：先天性发育异常
03
影像表现：肺动脉与静脉直 接相通，形成动静脉瘘
先天性肺动静脉瘘
疾病名：先天性肺动静脉瘘英文名：congenital pulmonary arterio-venous fistula缩写：别名：先天性肺动-静脉瘘ICD号：Q33.8分类：呼吸科概述：先天性肺动-静脉瘘(congenital pulmonary arterio-venous fistula，PAVF)亦称动静脉瘤(arteriovenous aneurysm)，为较常见先天性发育畸形，胚胎期肺循环动静脉间毛细血管吻合支扩大，形成肺动静脉间异常交通。
约1/3患者呈肺内多发病灶，属显性遗传。
病员及其家族常伴有遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorragic telangiectasia)，如皮肤、黏膜等部位，同时可累及胃肠道，又称Rendu-Osler-Weber病。
亦见单发性非家族性病者。
流行病学：目前尚无资料。
病因：较常见先天性发育畸形，胚胎期肺循环动静脉间毛细血管吻合支扩大，形成肺动静脉间异常交通。
约1/3患者呈肺内多发病灶，属显性遗传。
发病机制：先天性肺动静脉瘘呈多发性(66%)或单发性(34%)，多位于两肺下叶内侧或肺外周胸膜下。
肉眼观察呈球形，暗红色，直径1mm至数厘米，但微小病变则仅能通过肺活检经镜检证实。
镜检表现为薄壁血管腔，异常扩张呈囊状，管壁组织退行性变。
扩张的传入动脉与传出静脉相连接。
临床表现：约10%患者在婴幼儿期出现症状，而大多数均在成年以后出现症状，亦可无任何症状表现，通过常规胸部X线检查而发现。
症状取决于病变程度和范围。
畸形病变往往随年龄增长而加剧，最终出现临床症状。
C D D C D D C D D C DD主要症状表现为不同程度的咯血，气促，心悸和胸痛。
体检可见杵状指(趾)和发绀，病变部位相邻胸壁可闻及血管性杂音，可伴有肺外表现如鼻出血、呕血和皮肤黏膜毛细血管扩张。
并发症：并发血气胸者表现为胸痛、气促和休克。
并发中枢神经系统病变者表现为暂时性脑缺血和脑血栓形成，抽搐甚至偏瘫及脑脓肿。
肺动静脉瘘的X线分析
肺动静脉瘘的Ｘ线分析现就我院4年来门诊统计的13例肺动静脉瘘的X线表现情况，结合文献资料分析如下。
1 一般资料男8例，女5例，年龄7～38岁，平均19岁。
其中发生于右肺野9例，上叶1例，右中肺野2例，右下肺野6例；4例发生于左肺野。
1例为左上肺野，3例为左下肺野。
13例中有4例无明显症状，体检时发现本病。
另外9例中，7例主要表现咯血，量多少不等，2例表现为胸闷、气短，5例病人有青紫、杵状指，1例听诊可闻及右胸壁有杂音。
2 X线表现（1）透视及平片：13例病例X线表现病灶均呈圆形或椭圆形，有轻度分叶，密度均匀，病灶边缘清晰。
透视下观察10例有搏动现象，3例搏动表现不明显。
做乏萨乏氏试验均为阳性改变。
（2）体展摄影：13例病例中，10例体展平片上显示有2条粗大的肺血管阴影与病灶相连，3例显示有3条粗大的血管阴影与病灶相连。
（3）血管造影：其中3例做肺动脉插管造影，均显示有2条粗大的血管影与肺动脉相连，内有造影剂充盈，且均有静脉引向肺门。
（4）支气管造影：其中10例经支气管造影均表现为支气管树不与病灶相通。
3 讨论肺动静脉瘘乃肺部少见病，多数学者认为是胚胎发育期中胚叶血管形成不全，致肺动静脉之间短路造成，出生后短路血管逐渐受动脉压作用而扩张变形，以至形成瘘，是一种进行性病变。
在先天性的病例中，约有30%～40%的病人同时伴有皮肤黏膜或其它内脏的毛细血管扩张，故有人认为肺动静脉瘘是遗传性出血性毛细血管扩张症的肺部表现。
从本文所收集的13例病例中，右肺的动静脉瘘较左肺多。
在影像学诊断上，胸透及血管造影是诊断肺动静脉瘘较为常用的手法。
本组13例病例作乏萨乏氏试验胸透法，阴影均有大小改变，这种动态改变是动静脉瘘较为典型的表现，其中有2例除病灶外，粗大的引流血管在透视下也可见搏动。
肺血管造影显示此病更为清晰，它能够较为清晰地分辨出与病灶相连的粗大的肺血管。
这不仅有诊断意义，而且对外科手术也有指导作用。
但检查手段复杂，病人有一定痛苦。
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2组
肺动静脉瘘
PAVF
治疗
目前治疗PAVF主要方法有手术治疗、介入治疗、 药物治疗，其中前两者是目前行之有效的方法。 1.手术治疗。手术切除是根治性治疗措施,手术并发 症的发生率和死亡率很低，极少复发，由于大多数 PAVF位于肺的脏层胸膜下，较小，周边的PAVF可行局 部切除或楔形切除，较大单发或位置较深的病变，或 病变局限于一个肺叶的多发病变，应行肺叶切除，当 患者是双侧病变而且造影显示病变较局限时，保守性 切除可以减轻症状，减少分流量，但全肺切除要慎重， 必须确定对侧肺完全正常，手术时应注意PAVF往往位 于脏层胸膜下,且瘘周围组织非常薄,很容易破裂出血， 必须仔细解剖，细心操作，另外对于孤立病灶还可以 行VATS部分肺或肺叶切除术，严重的弥漫性PAVF是双 侧肺移植的适应证
2.体循环和肺循环的直接交通
为主动脉的分支（如支气管动脉，肋间动脉， 或胸主动脉的异常分支）与肺静脉直接交通。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
病理分型
根据其输入血管的数目： 1.单纯性
输入的动脉与输出的肺静脉各一只，交通 血管呈瘤样扩张，瘤囊无分隔。
2.复杂型
输入的动脉与输出的肺静脉为多支，交通血管 呈瘤样扩张，瘤囊常有分隔，或为迂曲扩张的血 管，也可为互相连通的多支小血管。
2组
肺动静脉瘘
PAVF案例一来自CT 平 扫2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例一
CT 增 强
2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例一
三 维 重 建
2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例二
CT 平 扫
2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例二
CT 增 强
2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例二
2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例二
冠 状 面 重 建
2组
肺动静脉瘘
2组
肺动静脉瘘
PAVF
治疗
2.介入治疗。介入栓塞治疗主要适用于患者有 手术禁忌证，手术治疗后复发，或手术未能彻 底切除的患者，对于双侧多发PAVF可采取分次 栓塞治疗，或者手术切除较大的，分流严重的 PAVF病灶，剩余较小的病灶施行栓塞治疗，介 入治疗主要并发症是栓塞/封堵器材脱落或移 位，造成远端体循环异位栓塞或其他肺动脉栓 塞。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
囊 状 肺 动 静 脉 瘘
2组
肺动静脉瘘
PAVF
X线表现
囊 状 肺 动 静 脉 瘘
2组
肺动静脉瘘
PAVF
囊 状 肺 动 静 脉 瘘
2组
肺动静脉瘘
PAVF
囊 状 肺 动 静 脉 瘘
2组
肺动静脉瘘
PAVF
2组
肺动静脉瘘
PAVF
X线表现
可根据X线胸片表现可分为： 1.囊状肺动静脉瘘 2.弥漫性肺动静脉瘘 表现为肺叶或肺段分布的多发葡萄状高密 度影，也可仅表现为肺纹理增粗、扭曲、 紊乱，甚或无阳性所见。
二组全体成员：
2组
肺动静脉瘘
PAVF
弥 漫 性 肺 动 静 脉 瘘
2组
肺动静脉瘘
PAVF
弥 漫 性 肺 动 静 脉 瘘
2组
肺动静脉瘘
PAVF
CT表现
CT平扫：单发或多发大小不等结节或肿 块，密度均匀，边界清楚锐利，有时可 见增粗血管影与病变相连。弥漫型表现 为广泛分布的小结节或扭曲状影 CT增强动态扫描：病变迅速强化，与病变 相连的血管显示更清晰，左房提前显影， 病变造影剂排空延迟。 CT三维重建：可直观地显示含造影剂的 肺血管与动静脉瘘之间的立体形态和关 系。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
2组
肺动静脉瘘
PAVF
2组
肺动静脉瘘
PAVF
临床表现
1.患者多无症状，常偶然发现。较大的 肺动静脉瘘主要表现为活动后呼吸困难， 心慌，气短，发绀，杵状指，胸痛及红 细胞增多症。
2.肺动静脉瘘破裂常见的症状为咯血， 其量不等。合并毛细血管扩张症时可有 鼻出血，便血，血尿等症状，可见颜面， 口唇，耳部和甲床血管扩张。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
临床表现
1.本病多见于青年，分流量小者可无症状，仅在肺部 X线检查时发现。分流量大者可出现活动后呼吸急促、 紫绀，但多在儿童期出现，偶见於新生儿。多数病人 从儿童期有紫绀，随年龄增长逐渐加重并有呼吸困难; 2.25%患者有惊厥、共济失调、复视等神经症状; 3.35%～50%患者具有家族性遗传性出血性毛细血管扩 张症状，如鼻衄、咯血、血尿、消化道出血; 4.肺动静脉瘘破裂时，患者可出现胸痛并有血胸; 5.若瘘较大，于瘘所在部位可听到收缩期或连续性杂 音; 6. PAVM的存在破坏了正常毛细血管的过滤功能，从 而容易导致异位栓塞，如脑梗塞、脑脓肿等严重的神 经系统症状
在MRI上，由于流空效应，肺动静脉 瘘内的血液表现为低信号，梯度回波 快速成像技术，其内的血液则可表现 为高信号。如动静脉瘘内血流较慢， T1WI上呈中等信号，信号不均匀， T2WI上呈高信号。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
差图
2组
肺动静脉瘘
PAVF
诊断与鉴别诊断
诊断：表现结节状影，有浅分叶，密度均匀，边 缘清楚，CT增强可见供血动脉及引流静脉影，MRI 血流呈流空信号，其影像学表现典型，多结合病 史。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
病理改变
扩张的动脉经过 菲薄囊壁的动脉瘤 样囊腔直接与扩张 的静脉相连。动静 脉之间的畸形血管 经常处于肺动脉压 力及血流的作用下， 病灶逐渐扩大。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
病理分型
根据肺动静脉瘘的输入血管的来源： 1.动脉与肺静脉直接交通
为扩张的肺动脉血流直接流入扩张的肺 静脉，不经过肺部毛细血管网的氧合作用。
肺动静脉瘘
（pulmonary arterio-venous fistula PAVF ）
2组
肺动静脉瘘
PAVF
肺动静脉瘘：又称肺动静脉畸形， 是肺部静脉与动脉直接相通而引起 的血流短路。大多数是由先天性血 管发育畸形引起也有一部分是后天 病变或创伤累积肺血管而引起。 另外，先天性动静脉瘘患者中有30 ％~ 40%有家族性和遗传性毛细血管 扩张症
2组
肺动静脉瘘
PAVF
X线表现
可根据X线胸片表现可分为： 1.囊状肺动静脉瘘 2.弥漫性肺动静脉瘘 多位于中下野肺或胸膜下，单个或多个钱 币样结节病灶，直径1cm至数厘米不等， 多为圆形或椭圆形，呈分叶状，密度增高 而均匀，少数可见钙化，边界锐利。常可 见一支或数支粗大扭曲的血管影引向肺门， 为输入血管。
2组
肺动静脉瘘
PAVF
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断：需要与肺癌、肺结核等疾病相鉴别。 肺癌的常见症状是咳嗽、咯血、胸痛等，在胸 片上常表现为肺门或肺野肿物，多分叶状密度 均匀，边缘有毛刺，有时伴厚壁偏心的空洞。 肺结核多有发热、乏力、盗汗等中毒症状，活 动性肺结核患者血红细胞沉降率及白细胞多轻 至中度升高，PP试验多阳性，痰检抗酸杆菌多 阳性，结核病灶在X线胸片上多位于肺上叶尖， 后段或下叶背段，给予抗结核治疗后肺结核患 者的症状很快好转，复查X线胸片可见病灶有吸 收。
PAVF
案例二
冠 状 面 重 建
2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例二
冠 状 面 重 建
2组
肺动静脉瘘
PAVF
案例二
三 维 重 建
2组
a. 平 扫 b. 横 断 面 及 冠 状 面 增 强 d. VRT 三 维 重 组
肺动静脉瘘
PAVF
案例三
2组
肺动静脉瘘
PAVF
CT表现
2组
肺动静脉瘘
PAVF
MRI表现