治疗药物监测
治疗药物监测
治疗药物监测第1章绪论治疗药物监测（TDM）【定义】是通过测定体液或组织中的药物浓度，运用药动学的理论和方法，拟定个体最佳给药方案，以期提高疗效和降低药物不良反应，即是保证血药浓度维持在有效范围之内的重要手段，也是临床药学的重要任务之一。
【目的】保证药物治疗的有效性和安全性临床上治疗窗窄且个体差异大的药物往往需要进行血药浓度的监测。
【影响血药浓度的因素】1给药剂量（重要因素）2个体差异3药物剂型、给药途径和生物利用度4疾病状态5药物相互作用6食物与药物相互作用7 病人的依从性血药浓度与药物效应相关性1血浆药物浓度：（1）药物经吸收进入血液--血液循环分布--相应效应靶器官（2）靶组织中--药物与相应受体结合—产生生物学效应（治疗效应、毒性作用）（3）药物—肝代谢—肾排泄（4）体内消除临床实施TDM时，综合分析病人实际情况、药物使用情况、所测定的血药浓度，最终拟定给药方案。
（实际工作中，测定的是血浆总药物浓度，而非游离的药物浓度。
只有游离型药物才有药理效应。
多数药物在体内分布不均匀，作用靶点药物浓度与血浆不完全相同。
所以，一些药物的效应或毒性与血药浓度间无明显的相关性。
）2药物靶效应【定义】临床治疗目标或终点。
【举例】病情改善治愈、与临床疗效存在关联，能够定量或半定量的间接指标。
3靶浓度【定义】有时无其他合适靶效应，可考虑利用血浆中药物浓度作为治疗的终点。
4有效血药浓度与治疗窗【定义】最低有效浓度：能够产生临床治疗效果的最低血药浓度。
最小中毒浓度：能够引起中毒的最低血药浓度。
治疗窗：最低有效浓度与最小中毒浓度间的范围。
【意义】临床上，将治疗窗定义为个体化给药的目标值，以此作为调整给药剂量、设计给药方案的基本依据。
TDM的临床指征！！！！！！！！！！！！！！！！！1治疗窗窄的药物2存在影响药物体内过程的病理情况3难以获得稳定、可控的血药浓度的药物4不同治疗目的需不同的血药浓度5长期用药后不明原因引起药物的疗效降低或毒性增加6药物毒性症状与疾病症状不容易区分7药物代谢存在较大的个体差异8具有非线性药动学特征的药物适合TDM的药物类型1治疗心血管疾病的药物：利多卡因、荃尼丁2抗生素：庆大霉素、链霉素3抗癫痫药物：苯妥英钠、苯巴比妥4支气管扩张药：茶碱5免疫抑制药：环孢素6抗癌药物：甲氨蝶呤、环磷酰胺7抗精神病药物：氯丙嗪8蛋白酶抑制药：茚地那韦进行TDM的原则1病人是否使用了符合其适应证的最佳药物？2药物的临床疗效指标是否不容易判断？3血药浓度与药物疗效的关系是否适合病情4药动学参数是病人内在的变异或其他因素干扰5病程长短是否使病人在治疗期间受益于TDM6血药浓度测定结果是否会显著改变临床决策并提供更多信息什么情况下进行TDM？1治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物2患者有肾、肝、心、胃肠道疾病时3一些需要长期使用的药物4合并用药时开展治疗药物监测流程TDM请求—血样采集—实验室检测—结果报告—药物相关参数、病人相关参数—决策—改变药物、剂量调整、继续治疗TDM的局限性！！1血药浓度与效应关系不明确2血药浓度与效应无实际关系3一些药物监测方法的灵敏度和特异性不够（TDM应用受阻）4TDM的治疗窗只适合大多数人的参考值第2章治疗药物监测的体内药物浓度测定方法及应用样本选择1血液通过测定血药浓度进行治疗药物浓度监测，取药时需在血中药物浓度达到稳态后才有意义。
tdm药师岗位职责
tdm药师岗位职责
TDM（治疗药物监测）药师在临床药学领域扮演着重要的角色。
他们的主要职责包括但不限于以下几个方面：
1. 药物治疗监测，TDM药师负责监测患者的药物治疗情况，包
括药物的浓度、代谢产物等，以确保患者获得最佳的治疗效果和最
小的不良反应。
他们需要根据监测结果为医生提供药物治疗方面的
建议，并协助调整药物剂量。
2. 药物治疗方案制定，TDM药师与医生合作，制定个体化的药
物治疗方案，根据患者的病情、药物代谢情况和其他因素，为患者
提供最适合的药物治疗方案。
3. 药物信息咨询，TDM药师需要为医生、护士和其他医护人员
提供关于药物治疗方面的咨询和教育，包括药物的使用方法、剂量、不良反应等信息。
4. 药物监测技术支持，TDM药师需要熟悉各种药物监测的技术
和方法，确保监测结果的准确性和可靠性，并不断更新和改进监测
技术。
5. 药物治疗效果评估，TDM药师需要评估药物治疗的效果，及时发现并解决药物治疗中可能出现的问题，确保患者获得最佳的治疗效果。
总之，TDM药师在临床药学中扮演着重要的角色，他们需要通过监测、评估和咨询等方式，为患者提供个体化的药物治疗方案，确保患者获得安全、有效的药物治疗。
治疗药物监测(一)
治疗药物监测(一)治疗药物监测是指在患者接受治疗药物的过程中，进行药物浓度监测及副作用评估，以确保药物治疗的安全性和有效性。
它是临床治疗中非常重要的部分，对于提高治疗效果、减少副作用、保证患者安全等方面有着举足轻重的作用。
一、监测对象治疗药物监测主要是指对于需要严格监测的临床药物的监测。
比如抗生素、抗癌药物、免疫抑制剂等。
需要根据药物的药动学参数来确定监测时间、监测指标和监测方式。
二、监测指标1.浓度指标：药物的血药浓度是影响药物疗效和毒性的主要因素之一，根据药物的理化性质和药代动力学参数确定监测时间和监测方式，以达到药物疗效最大化，毒性最小化的效果。
2.生化指标：比如肝肾功能等方面的生化指标，当患者接受治疗药物时，药物会对肝肾等器官产生影响，需要对患者的生化指标进行相应的监测。
3.病理指标：如白细胞计数、血小板计数等，这些指标与患者体内炎症反应、血液凝血等病理状况有关，常作为治疗效果的评价依据。
三、监测方法1.静脉采血：血液是药物到达器官和组织的主要途径，药物血浓度的监测需要进行静脉采血，以确保准确性和可靠性。
2.口腔采样：口腔采样是一种便捷的监测方法，但需要考虑到存在代谢活性差和口腔分泌物等因素可能会影响监测结果的准确性。
3.尿样采集：尿液排泄是药物代谢和清除的主要途径，尿样采集是一种常见的监测手段，但需要考虑到尿量、排泄率及药物代谢等情况的影响。
四、监测周期监测时间需要根据药物的半衰期和总体的治疗方案来制定，有些药物需要每天或每周监测，有些则需要随着病情的变化而变化。
五、监测应用通过药物监测可以评估药物对患者的安全性和有效性，以便对治疗方案进行调整，针对不同患者和不同药物，需要制定不同的监测方案。
六、总结治疗药物监测是现代临床医学非常重要的一部分，需要进行科学规范的操作，以确保患者的治疗效果和生命安全。
随着科技和医学的不断发展，药物监测技术也在不断提高和改进，将为临床医学的进一步发展提供更加可靠和高效的支持。
治疗药物监测
普鲁卡因胺，利多卡因
苯妥英钠，苯巴比妥 阿米替林，丙米嗪
锂盐
茶碱 庆大霉素
氯霉素
甲氨蝶呤
水杨酸
环孢素
第十五页，共30页。
TDM的临床指征
在决定TDM前应当明确的有关TDM临床指征的一般性原那么：
〔1〕病人是否使用了合适其病症的最正确药物？ 〔2〕药效是否不易于判断？假设有那么无需 TDM。
不同 〕。
〔二〕机体因素 ： 生理因素：年龄对血药浓度有较明显的影响 。 病理因素：尤其肝、肾功能损害的影响。
遗传因素：影响药物代谢的遗传因素 ：①乙酰化代谢 ②肝脏的羟基化代谢 ③细胞色素P450 ④葡萄糖-6-磷酸脱 氢酶缺乏 。
环境因素：肝药酶诱导剂和抑制剂〔包括药物、农药和食品添加剂〕，结合用药的药动学互相作用等。
解：
C
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
D1 = D2 ————— = 125×—— = 225μg
C
欲使地高辛谷浓度值在0.9μg/ml, 该患者应调整剂量为每次口服
225μg〔实际给250μg〕，每天二次。
第二十一页，共30页。
2. 重复一点法
详细方法是：给予第一个试验剂量后, 在消除相的某一时间t1测得血药浓度C1,并在第二个一样的试验剂量后, 经一样的时间,在t2时测得C2，t2与t1之差为τ。
2. 给药途径：如某些原因影响胃肠吸收时，可改用其它给药途径。
3. 剂型：主要影响生物利用度，缓释剂型；速释剂型。 4. 取样时间：取样时间是否达稳态。
5. 患者生理和病理因素对药物处置可能带来的影响：定性估计 ，定量估算 。
第二十八页，共30页。
6. 食物及合并用药的影响
① 影响吸收 。 ② 影响药物血浆蛋白结合率。
治疗药物监测
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• 液质联用（LC-MS）——确定分子结构 • 高效毛细管电泳法(HPCE)——手性药物
.
3.免疫法
• 放射免疫法(RIA) • 荧光偏振免疫法(FPIA) • 受体结合法(RBA) • 微粒子酶免分析法（MEIA）
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五、步骤
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但它也可以引起室上性心律失常的毒性 反应。测定血浆药物浓度有助于区分该 心律失常是由于用药剂量不足或用药过 量所致。
.
据文献报道，有两例心房纤颤病 人，服用常量地高辛后，心室率仍不 减慢。经血药浓度测定发现一人血药 浓度为2.9 ng/ml，已达到中毒浓度； 另一人的血药浓度仅为0.7 ng/ml， 低于有效血浓度。前一个病人减量， 避免了毒性进一步加剧，后一个病人 增加剂量，心室律得以控制。
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临床上常将治疗范围内的血药 浓度值作为个体化给药的目标值。
就多数人来说，血药浓度在治疗 范围之内，药物显效而无毒。低 于其下限，疗效不佳；高于其上 限，常致毒性反应。
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三、治疗药物监测的指征
• 在临床上并非所有药物都需进行治疗药 物监测。当药物本身具有快速而简便的 效应指标时就可不必进行血药浓度测定。 例如，抗高血压药，血压值是快速而简 便的药效指标，测定血压下降的程度， 就可知道药物作用强弱并能对剂量进行 调整。
• 在这些情况下常需通过测定血药浓 度进而对剂量进行反馈调整。
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（五）合并用药 • 合并用药常致药物相互作用而使药物
的吸收、分布、生物转化和排泄发生 改变，可通过测定血药浓度对剂量进 行调整。例如奎尼丁与地高辛合用可 使地高辛的血药浓度增加2.5倍，应减 少地高辛给药剂量以避免药物中毒。
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长期合并使用肝药酶诱导剂 或抑制剂时，导致药物代谢改变， 亦可使血药浓度降低或升高。
治疗药物监测TDM
5%高氯酸 15%高氯酸 沉淀离心时间：8min、10min、12min
3.免疫法：放射免疫法(RIA)、荧光偏振免疫法(FPIA)、受体结合法(RBA)、 微粒子酶免分析法（MEIA） 优缺点：样品处理简单、检测时间快；价格较贵
万古霉素血药浓度监测
万古霉素是20世纪50年代从链霉菌中分离得到的糖肽类 抗生素，
主要阻碍细菌细胞壁的合成，对革兰阳性球菌具有强大的抗菌作用
目前医院开展情况
北京市朝阳医院开展的血药浓度监测的药物： 他克莫司（KF506）、环孢素A、雷帕霉素、地高辛、万古霉素、甲 氨喋呤、卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英9个药物。
衡阳市中心医院开展的血药浓度监测的药物： 万古霉素、丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥5个药物。
监测方法：高效液相色谱法、收费标准：100元（峰浓度或谷浓度）
我院住院患者药品使用量排名
4
盐酸普萘洛尔
286
利巴韦林注射液
39
华法林钠
326
盐酸利多卡因注射液
47
氨茶碱片
438
去乙酰毛花注射液
65
地高辛片
483
盐酸去甲万古霉素
99
盐酸利多卡因片
524
注射用丙戊酸钠
120
卡马西平片
544
苯巴比妥片
125
异烟肼
563
苯妥英钠片
173
二羟丙茶碱注射液
656
丙戊酸钠缓释片
TDM的临床指征
⑴药物的有效血浓度范围狭窄：地高辛，氨基糖苷类、茶碱、环孢素 ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药、
《治疗药物监测》课件
抗肿瘤药物监测
总结词
抗肿瘤药物监测是确保肿瘤患者治疗效 果的关键措施，通过监测抗肿瘤药物的 浓度和活性，可以及时调整治疗方案， 提高治疗效果。
VS
详细描述
抗肿瘤药物在杀死癌细胞的同时，也可能 对正常细胞造成损害，因此需要严格控制 药物的剂量和使用方法。通过监测抗肿瘤 药物的浓度和活性，可以及时发现药物的 疗效和不良反应，为医生提供准确的参考 依据，调整治疗方案，提高治疗效果。
药物代谢动力学模型
药物代谢动力学模型的定义
药物代谢动力学模型是结合了药物代谢和药物动力学的数学模型，用于描述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过 程。
药物代谢动力学模型的应用
通过建立和验证模型，可以预测不同个体内的血药浓度和药效，有助于制定个性化的给药方案，提高治疗效果并降低 不良反应的风险。
药物代谢动力学模型的发展
监测的必要性
避免药物中毒
通过监测药物浓度，可以避免药 物过量导致中毒的风险，保障患 者的生命安全。
提高药物治疗效果
通过监测药物浓度，可以评估药 物治疗效果，及时调整治疗方案， 提高患者的治疗效果。
预防药物不良反应
通过监测药物浓度，可以及时发 现和处理药物不良反应，降低患 者的治疗风险。
02 药物代谢与动力学
《治疗药物监测》课件
contents
目录
• 治疗药物监测概述 • 药物代谢与动力学 • 药物监测的临床应用 • 药物监测的挑战与未来发展 • 药物监测的实践案例
01 治疗药物监测概述
定义与目的
定义
治疗药物监测（TDM）是指通过实验 室手段对血液或其他体液中的药物浓 度进行定量分析，以评估药物疗效和 安全性的过程。
高治疗效果。
《治疗药物监测》课件
确保药物治疗达到最佳效果，避免因 药物浓度过高或过低引起的副作用或 治疗失败。
监测的必要性
疾病复杂性
某些疾病需要长期药物治疗，而 药物代谢和排泄的个体差异可能 导致疗效不稳定或出现不良反应 。
药物相互作用
多种药物同时使用可能产生相互 作用，影响药物浓度和疗效， TDM有助于发现和解决这些问题 。
借助人工智能等技术手段，实现治疗药物监测的 智能化，提高监测效率和准确性。
3
多学科交叉融合
未来治疗药物监测将更加注重多学科交叉融合， 包括医学、药学、生物技术、信息科学等，以推 动监测技术的发展和应用。
05
案例分析
案例一：某药物的监测实例
01
药物名称：氯氮平
02
监测目的：评估氯氮平的血药浓度，确保治疗窗内维持，降低不良反 应发生率
学依据。
优化给药方案
根据监测结果，调整给药剂量、给 药间隔等参数，提高药物治疗效果 ，减少不良反应。
预防药物中毒
对于某些治疗窗窄的药物，通过监 测血药浓度，及时发现并处理药物 过量情况，预防药物中毒的发生。
药物研发中的应用
药代动力学研究
通过监测药物在志愿者体内的代谢过程，了解药物的吸收、分布、 代谢和排泄情况，为新药研发提供数据支持。
表观分布容积（Apparent Volume of Distribution）：表示药物在体内 分布的容量，与药物的溶解度和渗透 性有关。
峰浓度（Peak Concentration）和达 峰时间（Time to Peak Concentration）：分别表示药物在 体内达到最高浓度的时间和浓度值。
实现精准医疗
个体化用药是精准医疗的重要组成部分，通过监测血药浓度，实现精准用药，提高治疗 效果，减少不良反应。
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治疗药物监测
治疗药物监测（1）概念掌握（2）工作内容了解（3）范围掌握
一、概念（记住缩写）
治疗药物监测：therapeutic drug monitoring，TDM
是临床药学的重要内容之一。
它采用现代分析测定技术，定量测定生物样品中的药物或其代谢物的浓度，并将所得的数据以药动学原理来探讨体液中药物浓度与药物疗效和毒性的关系，制订合理的给药方案，使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少不良反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。
TDM历程如下（了解）：
治疗决策→处方剂量→初剂量设计→调剂→给药→观察→抽血→血药浓度监测→药动学处理→调整给药方案
二、工作内容
（一）实验室的工作内容
1.血药浓度的测定
多种药物的测定
一种药物的多种测定方法
在测定中注意质控
2.数据的处理（峰谷浓度法）
峰浓度谷浓度剂量给药间隔
预期预期不变不变
高高减少或不变增加
低高增加增加
低低减少或不变减少
高低减少减少
高预期减少不变
3.结果的解释
在取得异常结果时，应该分析原因，提出造成异常的可能原因及处理意见。
4.临床药代动力学研究
在进行常规TDM情况下，实验室还可结合临床特点开展多种科研，如疾病对药物处置的影响、活性代谢物、药物相互作用等研究。
（二）TDM的咨询服务
一般可分为二类：
（1）简单测定和报告测定结果
（2）提供测定结果，解释结果，设计个体化给药方案
TDM咨询服务的内容：两个层次
初级：
（1）向临床提供合适的抽血时间
（2）提供病人可接受的治疗浓度范围
（3）影响所报告浓度的病理因素
（4）药代动力学参数
（5）测定结果的精确度
高级：
（1）推荐给药剂量、剂型、给药间隔
（2）其他咨询服务：下一步合适的抽血时间、预期的血药浓度范围、治疗中有可能影响血药浓度的病理生理变化等。
三、适用范围（理解并掌握）
1.治疗指数低/治疗窗窄、毒性大的药物
常见于：地高辛、洋地黄毒苷、锂盐、茶碱、氨基糖苷类抗生素、免疫抑制剂及某些抗心律失常药（如利多卡因、奎尼丁）等等。
治疗指数：是指药物的最低中毒浓度与最低有效浓度之比值，药物治疗指数越高表明药物越安全。
治疗窗：产生治疗效应的药物浓度范围。
2.中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物
（1）苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作而引起的抽搐不易区别；
（2）地高辛、普鲁卡因胺控制心律失常时，药物过量也可引起心律失常，亦难于区别；
3.临床效果不易很快被觉察的药物
（1）特别是那些用于预防某些慢性发作性疾病（如癫痫）的药物。
（2）抗癫痫药物卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸；茶碱；抗心律失常药。
4.具有非线性药动学特征的药物
非线性药动学指药物在体内的消除速率常数与剂量有依赖关系，即剂量与血浓度间不呈线性关系，当剂量稍有增加，可能使血浓度明显上升，半衰期明显延长，必须进行血浓度监测。
常见于苯妥英钠，茶碱、普萘洛尔等。
5.同一剂量可能出现较大的个体间血液浓度差异，并可引起较大的药动学差异的药物，如三环类抗抑郁药。
6.肝、肾功能不全或衰竭患者使用主要经肝代谢（利多卡因、茶碱等）或肾排泄（氨基糖苷类抗生素）的药物时，胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。
7.新生儿、婴幼儿及老年患者用药。
8.患者依从性差；某些药物长期应用产生耐受性；诱导或抑制肝药酶因其药效降低或提高及原因不明的药效变化。
9.联合用药出现相互作用而影响药效或产生严重不良反应者，如红霉素与茶碱合用、奎尼丁与地高辛合用，可使茶碱及地高辛的血药浓度增高，需调整剂量。
临床上最常见的需要治疗药物监测的药物
（1）平喘药：茶碱、氨茶碱
（2）抗癫痫药：卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸
（3）心功能不全治疗药：地高辛、洋地黄毒苷、奎尼丁
（4）抗生素：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素
（5）免疫抑制剂：环孢素、他克莫司。
什么情况不需要进行治疗药物监测？
（1）对于毒性小且有效治疗浓度范围很大的药物
例如：OTC药物。
（2）当药物本身具有客观而简便的效应指标时
一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。
例如：降压药，降糖药。
【例题】下列哪一个是不需要监测血药浓度的药物：
A.地高辛
B.茶碱
C.卡马西平
D.甲氨蝶呤
E.雷尼替丁
【正确答案】E
【例题】不需要进行治疗药物监测的是：
A.治疗指数低的药物
B.安全范围窄的药物
C.毒副作用强的药物
D.胃肠不吸收的药物
E.具有非线性药动学特征的药物
【正确答案】D
【例题】关于治疗药物监测的叙述错误的是：
A.治疗药物监测的常用英文缩写是TDM
B.是临床药学服务的重要内容之一
C.治疗药物监测可以实现给药个体化
D.所有的治疗药物都必须进行监测
E.可以了解血药浓度
【正确答案】D
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