蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施(修订版)【新版】
蛛网膜下腔出血的护理
蛛网膜下腔出血的护理一．概述蛛网膜下腔是脑、脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙。
蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。
自发性又分为原发性和继发性两种。
由于脑表面或脑底部的血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔的为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。
二．病因1．自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性颅内动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形的破裂。
2．其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤碎中等，均较少见。
三．临床表现：发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁的青壮年，50岁以上的发病者以动脉硬化多见。
起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
有的可伴局灶性或全身性癫痫发作。
体征：最具特征性的为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时内出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。
四．诊断1．头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。
2．脑血管造影：是确定SAH病因最有意义的辅助检查。
目前多采用股动脉插管法作全脑连续??血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。
3．腰椎穿刺：脑脊液是最有诊断价值和特征性的检查。
五．治疗治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血和预防复发。
1.保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅内压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。
蛛网膜下腔出血护理
蛛网膜下腔出血护理【观察要点】1、观察头痛有无加重或减轻，有无呕吐。
2、观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。
3、观察患者情绪是否稳定，家人是否配合。
4、观察特殊用药反应，如尼莫通使用时应注意观察血压，防止血压下降。
5、观察大便是否通畅。
【护理措施】1、密切观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等变化，倾听患者主诉。
2、绝对卧床休息4—6周，头部抬高30度左右。
3、谢绝探视（2—3周内），保持环境安静，不可与患者过多交谈，保持情绪稳定。
向患者及家属解释此病的严重性，以取得配合。
4、对症处理：如患者出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，可给予镇静剂、脱水剂、止痛药物等。
5、保持大便通畅，告知便秘危害性，多饮水，适当活动四肢，进食新鲜蔬菜、水果，必要时药物通便。
6、保持情绪稳定，消除一切引起脑压升高的因素，防止再出血。
7、护理患者时应动作轻柔，尽量少搬动患者。
8、持续静脉泵入尼莫通时应严密观察血压，防止血压过低。
【健康教育】1、患者常因剧烈头痛而焦躁不安，应鼓励患者患者保持情绪稳定，创造一个安静的休息环境，避免强光、噪声等不良刺激及一切干扰。
2、为明确诊断需行腰穿和脑血管造影检查时，患者常因惧怕而失眠，担心操作是否顺利、出现副作用、检查结果等，应向患者耐心解释，使之放下包袱，配合检查。
3、合理饮食，以清淡、易消化、富于营养的饮食为宜，多食蔬菜、水果。
避免辛辣食物，戒烟酒。
4、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。
5、保持乐观情绪，保持良好的生活习惯；避免重体力劳动，避免情绪激动；保持充足睡眠。
蛛网膜下腔出血护理常规
蛛网膜下腔出血护理常规1、定义蛛网膜下腔出血：是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。
2、原因（1）颅内动脉瘤和脑血管畸形。
（2）动脉硬化、血液病、动脉炎、脑炎等。
3、病理分类（1）颈内动脉系统动脉瘤。
（2）椎基底动脉系统动脉瘤。
4、临床表现（1）头痛、呕吐、大汗淋漓，体温升高。
（2）病侧眼睑下垂、瞳孔散大。
（3）意识障碍。
5、辅助检查（1）头部CT。
（2）头部MRI。
（3）脑血管造影。
（4）腰椎穿刺。
6、治疗（1）一般治疗：出血急性期，病人绝对卧床休息，可应用止血药物。
头痛者可给予止痛、镇静剂，并保持大便通畅。
伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水。
（2）大出血者可行手术治疗。
7、护理问题（1）清理呼吸道无效 与意识不清有关。
（2）营养失调 与呕吐、发热有关。
（3）有废用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。
8、护理措施（1）保持呼吸道通畅：昏迷者取侧卧位，以利于口腔分泌物排出。
（2）加强营养：创伤后的应急反应可产生严重分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。
因此，必须及时、有效补充能量、蛋白质以减轻机体损耗。
（3）脑损伤患者因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。
应保持患者肢体功能位，防止足下垂。
每日作四肢关节被动活动及按摩。
9、健康教育（1）心理指导：对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆减退的患者给予解释，使其树立信心。
（2）康复训练：协助制定康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆等。
蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施
1）主要因素：患者精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽、打噴嚏，應注意避免。2）保持大便通暢：查過3天未大便可使用緩瀉劑或開塞露，禁止高壓灌腸。
3）血壓、腹壓增高會引起顱內壓增高，誘發再出血或腦疝。
4）尿潴留：因膀胱脹滿而導致病人煩躁，應注意及時解決。
滿足病人需要，提供舒適的護理：
無并發癥發生
體位與休息：
1）絕對臥床休息4-6周，在急性期或采取內科保守治療時。
2）顱內壓增高患者，抬高床頭15-30°，以利顱內靜脈回流，保持頭頸部不屈曲或髖部不大于90°，同時無顯著旋轉。
3）清醒患者：在改變體位時動作應輕柔，并告知患者勿頭部過度活動的重要性。
4）意識障礙的患者：翻身時應注意保持頭頸軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導致腦干移位，出現呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡。
1）室內光線柔和，控制噪音強度在35-45分貝，溫度：18-22℃，濕度：50%-60%。
2）減少探視，以免加重頭痛，必要時使用鎮靜劑。
3）合理安排護理工作，集中完成，減少對患者的影響，勿忽視對患者病情觀察。
嚴密觀察病情：密切觀察并記錄患者的病情變化，尤其意識、瞳孔、生命體征、頭痛及肢體活動情況，保持呼吸道通暢，使用心電監護儀24小時監護。有進行性意識加深或清醒患者突然發生意識障礙者，一側肢體活動出現障礙者，一側瞳孔發生改變者，頭痛突然加重者，生命體征突然發生改變者均應及時通知醫生，警惕發生不可逆的病情改變。
4、及時將患者的病情變化反饋給醫生并做好記錄，遵醫囑給予脫水劑防治血管痙攣的藥物。
自理缺陷-與醫源性限制（絕對臥床）有關
無并發癥發生
加強生活及基礎護理：保持床單整潔、干燥、及時清除分泌物，皮膚護理、按摩受壓部位，防治壓瘡，加強口腔護理，防治口腔炎等并發癥。
蛛网膜下腔出血护理
蛛网膜下腔出血护理
按内科及神经系统疾病一般护理常规。
【观察要点】
1、观察与出血部位相对应的神经系统症状体征：如语言、吞咽、肢体活动情况。
2、观察瞳孔大小、意识障碍有无加重及脑疝的发生征象。
3、观察生命体征，尤其注意血压的变化。
4、观察头痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。
5、观察情绪是否稳定。
6、观察大便是否通畅。
【护理措施】
1、常规护理，同脑出血护理。
2、急性期绝对卧床休息4～6周，复发者XX到8周，床头抬高15°～30°。
操作尽量集中进行，卧床期间做好一切生活护理。
3、头痛护理头部制动，剧烈头痛不能忍受者应及时汇报医生，遵医嘱使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息。
4、避免一切能引起血压增高的因素，避免用力排便。
5、腰穿者按腰穿护理常规。
做好腰穿前、后的护理，使患者积极配合操作。
6、使用钙通道阻滞剂者，遵医嘱控制药液速度，并观察血压变化和肢体活动。
【健康教育】
1、保持平静的心情，尽量避免情绪激动及过度紧张、焦虑。
2、饮食给予易消化、富含纤维素，低盐、低脂的食物。
多喝水，适当给予缓泻剂，保持大便通畅。
3、避免剧烈活动，合理安排休息时间。
4、查找原因，有针对性给予预防复发的措施。
5、痊愈后不宜从事过重的体力劳动及剧烈的体育活动，生活要有规律。
6、女性患者1～2年内避免怀孕。
蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施
蛛网膜下腔出血护理诊断/问题护理目标护理措施-相关因素不适：急性疼痛 -舒适、疼痛控制1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴与脑水肿、颅内发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的高压、学液刺激观察等有关2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。
4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。
自理缺陷 - 与医源无并发症发生加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，性限制（绝对卧皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔床）有关炎等并发症。
合作性问题 - 脑无并发症发生体位与休息：疝、再出血、脑1）绝对卧床休息 4-6 周，在急性期或采取内科保守治疗时。
血管痉挛、脑水2）颅内压增高患者，抬高床头15-30 °，以利颅内静脉回流，肿保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时无显著旋转。
3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。
4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。
防止一切使颅内压增高的因素：1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。
2）保持大便通畅：查过 3 天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。
3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。
4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。
满足病人需要，提供舒适的护理：1）室内光线柔和，控制噪音强度在 35-45 分贝，温度：18-22 ℃，湿度： 50%-60%。
2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。
精选-蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施
睡眠改善
详见头痛、恐惧措施。
知识缺乏-与病员不了解疾病知识等有关。
依从行为、了解治疗方案、参与卫生保健决策
1）介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性，防止颅内压增高的因素与疾病预后息息相关。
2）出院指导：休息与运动：注意劳逸结合，保持足够良好的睡眠，避免过度脑力和体力负荷；精神紧张、情绪激动及不良刺激可引起血压升高，诱发再出血，应避免情绪波动；保持大便通畅仍是非常重要，除多吃水果等富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯；预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等；有高血压者定时测血压，按时服药。
无并发症发生
体位与休息：
1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。
2）颅内压增高患者，抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时无显著旋转。
3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。
蛛网膜下腔出血
护理诊断/问题 -相关因素
护理目标
护理措施
不适：急性疼痛- 与脑水肿、颅内高压、学液刺激有关
舒适、疼痛控制
1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等
2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。
4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。
蛛网膜下腔出血的护理
蛛网膜下腔出血得护理一．概述蛛网膜下腔就是脑、脊髓得软膜与蛛网膜之间得腔隙。
蛛网膜下腔出血就是指各种原因引起得颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。
自发性又分为原发性与继发性两种。
由于脑表面或脑底部得血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔得为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。
二．病因1．自发性蛛网膜下腔出血最常见得病因为先天性颅内动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形得破裂。
2．其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤碎中等，均较少见。
三．临床表现：发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁得青壮年，50岁以上得发病者以动脉硬化多见。
起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
有得可伴局灶性或全身性癫痫发作。
体征：最具特征性得为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时内出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。
四．诊断1．头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。
2．脑血管造影：就是确定SAH病因最有意义得辅助检查。
目前多采用股动脉插管法作全脑连续血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。
3．腰椎穿刺：脑脊液就是最有诊断价值与特征性得检查。
五．治疗治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血得病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血与预防复发。
1、保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅内压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。
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焦虑控制、恐惧控制
1、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。
2、减轻心理负担，主动热情的开导病人，变消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。
3、做好家属工作，配合护理工作。
睡眠形态紊乱-与头痛、恐惧、环境改变有关
蛛网膜下腔出血
护理诊断/问题-相关因素
护理目标
护理措施
不适：急性疼痛-与脑水肿、颅内高压、学液刺激有关
舒适、疼痛控制
1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等
2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患音强度在35-45分贝，温度：18-22℃，湿度：50%-60%。
2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。
3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者病情观察。
严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。
4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。
自理缺陷-与医源性限制（绝对卧床）有关
无并发症发生
加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔炎等并发症。
合作性问题-脑疝、再出血、脑血管痉挛、脑水肿
防止一切使颅内压增高的因素：
1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。
3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。
4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。
满足病人需要，提供舒适的护理：
无并发症发生
体位与休息：
1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。
2）颅内压增高患者，抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时无显著旋转。
3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。
4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。
睡眠改善
详见头痛、恐惧措施。
知识缺乏-与病员不了解疾病知识等有关。
依从行为、了解治疗方案、参与卫生保健决策
1）介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性，防止颅内压增高的因素与疾病预后息息相关。
2）出院指导：休息与运动：注意劳逸结合，保持足够良好的睡眠，避免过度脑力和体力负荷；精神紧张、情绪激动及不良刺激可引起血压升高，诱发再出血，应避免情绪波动；保持大便通畅仍是非常重要，除多吃水果等富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯；预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等；有高血压者定时测血压，按时服药。