社区获得性肺炎诊治进展
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社区获得性肺炎诊治新进展
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２ ｔ ｅ ｔ ｒ ｔ ｅ ｃ ｓ ａ ａｉｙ ｉ ｅ ｕ ｅ ｂ ｉｕ ｌ ｗｈ ｌ ｅ Ｃ ０ ｈ ｃ ｎ ｕ ｙ，ｈ ａ ｅ ｆ ｔ ｔ ｓ ｒ ｄ ｃ ｄ ｏ ｖ ｏ ｓｙ， ｉ ｔ ＡＰ ｓｓｉ ｈ ｎ ｆｔ ｅｃ ｍｍｏ ｉ ｅ ｓ ｓ ｌ ｅｈ ｉ ｔ ｌｔ ｅ ｏ ｅ ｏ ｏ ｌ ｈ ｎ ｄｓａ ｅ ｈ ｅ ｔｎ ｎ ｉ ｓｏ ｈ ｎ ａ ｓ ｔ ｅ ｍａ ｎ ｃ ｕ ｅｒ ｕ ｔ ｇ ｉ ｈ ｅ ｔ ｏ ｎ ｅ ｔｏ ｓ ｄ ｓ ａ ｅ Ｂｅ ａ ｓ ｔ ｒ ａ ｅ ｉ ｇ ｔ ｅ Ｉ ｅ ｕｍａ ． ｄ ｉ ｈ ｉ ａ ｓ ｓ ｌ ｎ ｎ ｔ ｅ ｄ ａ ｆｉ ｆ ｃ ｉｕ ｉｅ ｓ ． ｃ ｕ ｅ ｈ ｒ ｆ ｎ ｅ ｉ ｈ
（ 辽宁医学院附属第一 医院呼吸科 ， 辽宁 锦州 １ １０ ） ２ ０ １ 中图分类号 ： ５３ １ Ｒ ６ ． 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０ ６２ ８ （０ ８ １ －４ ５０ １０ －０ ４ ２ ０ ）６２ ６ －３
摘要 ： 尽管 ２ 世 纪应用抗 生素治疗社 区获得 性肺炎 以来， ０ 大大减 少 了患者 的病 死率 。 社 区 但 获得性肺炎仍然是危胁人类生命 的常见疾病 之一 ， 是感 染性 疾病 死亡 的主要 原 因。 其发病 率较 高， 治疗费用 昂贵， 值得深 入研 究。现 对社 区 得性肺炎病原 学、 断、 获 诊 治疗和 预 防等方面 的新进 展予 以综述。 关键词 ： 区 得性肺 炎； 社 获 诊断； 治疗
社区获得性肺炎诊治进展
以上1～4项中任何1项加第5项，并且除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。
（二）CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。
(1)年龄≥65岁。
4．需入住ICU的重症患者：可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素的A组和有铜绿假单胞菌感染危险因素的B组。
（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
3.出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
4.CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
（三）出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；平静时心率<100次/min；平静时呼吸<24，24次/min；收缩压>90mmHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×10 9 /L或<4×10 9 /L，或中性粒细胞计数<1×10 9 /L ； ②呼吸空气时Pa0 2 <60mmHg,Pa0 2 /Fi0 2 <300,或PaC0 2 > 50mm Hg；③血肌酐>106 μ mol/L或血尿素氮BUN>7.1mmol/L；④血红蛋白< 90g /L或红细胞压积 HCT <30%。 ⑤ 血浆白蛋白< 25g /L； ⑥ 有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少； ⑦ X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
（二）CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。
(1)年龄≥65岁。
4．需入住ICU的重症患者：可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素的A组和有铜绿假单胞菌感染危险因素的B组。
（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
3.出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
4.CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
（三）出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；平静时心率<100次/min；平静时呼吸<24，24次/min；收缩压>90mmHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×10 9 /L或<4×10 9 /L，或中性粒细胞计数<1×10 9 /L ； ②呼吸空气时Pa0 2 <60mmHg,Pa0 2 /Fi0 2 <300,或PaC0 2 > 50mm Hg；③血肌酐>106 μ mol/L或血尿素氮BUN>7.1mmol/L；④血红蛋白< 90g /L或红细胞压积 HCT <30%。 ⑤ 血浆白蛋白< 25g /L； ⑥ 有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少； ⑦ X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
重症社区获得性肺炎的诊治与防治进展
球菌 ， 合病原体感染不多见 ＿ 复 ｌ 。Ｓ Ａ 患 者 人 院后 ， 病 原 Ｃ Ｐ 无
学 诊 断 ， 择 抗 菌 药 物 要 考 虑 ： 病 的 严重 程度 ； 者 的 年 龄 ； 选 疾 患 对抗 菌药 物 的耐 受 性 或 毒 副作 用 ； 床 表 现 、 并 联 合 用 药 情 临 合 况 ； 触 史 和 流行 病 学 等 。 表 １提 供 了 Ｓ Ａ 患 者 的初 始 经 接 ＣＬ Ｐ
对抗 生素 耐 药 增 高 等 因 素 有 关 ＿ Ｊ Ｃ 的 致 病 原 十 分 广 ３ 。Ｓ Ａ Ｐ
泛 ， 括细菌、 毒 、 原体 、 原 体等 ， 且 随地 区、 节、 包 病 支 衣 并 季 年 龄 、 体 免 疫 功 能状 态 而 不 同 。 因此 ， 高 对 Ｓ Ａ 的 诊 治 水 人 提 Ｃ Ｐ 平 ， 助 于避 免 经 验 性 治 疗 的 用 药 混 乱 ， 少 抗 生 素 选 择 压 有 减 力 ， 止 耐 药 ， 善 预 后 ， 约 医 药卫 生 资 源 。 防 改 节
验 治疗 方 案 ＿ “ 引。 近 年 来 ， 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 （ Ｒ Ｐ 、 ３ ， 耐 Ｐ Ｓ ）
社 区 获得 性 耐 甲氧 西林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ Ａ—ＭＲ Ａ）ｌ Ｃ Ｓ ＿ 等 病 原 体 在 一 些 地 区很 常 见 ， 于 这 些 细 菌 引 起 的 肺 炎 当 前 建 对
０ 是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指 在 医 院外 罹 患 的 感 染 性 肺 实 质 （ 肺 泡 壁 即 广 含 义 上 的肺 间 质 ） 症 ， 括 具 有 明确 潜 伏 期 的病 原体 感 染 而 在 炎 包 人 院后 平 均 潜 伏 期 内发 病 的 肺 炎 ［ 。 Ｓ Ａ 无 确 切 定 义 ， ２ Ｃ ３ Ｐ 但 指 需要 人 住 ＩＵ 治疗 者 Ｊ 统 计 表 明 ， 院 Ｓ Ａ 患 者 的平 Ｃ ３。 住 Ｃ Ｐ 均病 死 率 为 １ ％ ～２ ％ ， 中 Ｉ Ｕ 的 Ｓ Ａ ８ ３ 其 Ｃ ＣＬ Ｐ患 者 病 死 率 为 ５ ％ ～６ ％ ， 与社 会 人 群 的老 龄化 、 原 体 检 测 的局 限性 及 ０ ０ 这 病
成人重症社区获得性肺炎的诊治进展
房 （Ｃ ＩＵ） 的患 者 。在 所 有 Ｃ Ｐ住 院患 量性休 克） Ａ ，须进 行积极 的液体 复苏 。主 是 ，合格标本 的留取 、传送 、严格的实验
【 ｅ ｏｄ Ｓ ｅ ｍ ｕｉ ａｑｉｄ ｎｕ ｏｉ；Ａ ｕ ；Ｄａ ｏｓ ｒ ｔｅｔ Ｋ ｙ ｒ】 ｗ ｅ ｒ ｃ ｍ ｎｙ— ｃｕ ｅ ｅｍ ｎ ｖｅｏ ｔ ｒ ｐ ａ ｄｈ ｉ ｓ ；Ｔ ａ ｎ ｎ ｇ ｉ ｅｍ
目前 ，随着社 会人 口老龄 化的加 剧 、 １２ 在美 国 Ｉ Ｓ ／ Ｔ ０ ７年 关于成 人 在 ＩＵ的患 者 ，即使 已经使 用 了抗 菌 药 ， Ｄ Ａ Ａ Ｓ２ ０ Ｃ 免疫功能受损现象的增加及抗 菌药物 耐药 社区获得 性肺 炎诊 断 治疗 指 南 中提 出 物 ，也要进 行血 培养 。Ｓ Ａ Ｃ Ｐ患 者 的痰培 率的上升 ，社 区获得 性肺 炎 （ Ａ ） Ｃ Ｐ ，尤 重症社区获得 性肺炎 的标 准 ：次 要标 准 ： 养 结果 也较 可靠 。肺炎球菌抗原检查不受 其是重症社区获得 性肺 炎 （ｅｅｅｃｍ ｕ （ ） 呼吸频率 ｉ３ ，ｍｉ； （ ）Ｐ Ｏ ／ 是 否使用抗菌药物 的影响 ，可 以很快得出 ｓｖｒ ｏ ｍ — １ ＞ ０ｂ． ｎ ￣ ／ ２ ａ
１１ Ｓ Ａ ． Ｃ Ｐ的诊断标准 目前 尚存争议 ，没 板计数 ＜１０×１ Ｌ ；（ ） 低体温 （ ０ ０／ ） ８ 深 养 ，尿军 团菌 抗 原 检测 、肺 炎链 球 菌 检 有确切定 义 ，通 常指需要入住重症监护病 部 体温 ＜３ ； （ ）低 血压 （ 血容 测 、胸腔积 液 的培 养等 Ｊ ６ｏ Ｃ） ９ 低 。应 该 注 意 的
一
综述 。
２ ｄ） （ ） 白细胞减少 （ ０ｍ １ ； ６ 白细胞计 学诊断 。对 于 气 管插 管 的患 者 ，还 需
社区获得性肺炎诊疗新进展
近年来,社区获 得 性 肺 炎 流 行 调 查 显 示 其 患 病 率 及 病 死 率 逐 渐 增 高, 重 症 患 者
增多。而在临床诊疗上,存在病 原 学 诊 断 不 清、 对 血 清 学 检 测 意 义 认 识 不 足、 严 重 程 度 评 估 欠
准确、抗生素不合理应用等现象。本 文 参 阅 了 大 量 近 年 来 国 内 外 发 表 的 有 关 社 区 获 得 性 肺 炎 的
明显平行关系。
此外,临床实践中有 一 部 分 老 年 人 或 者 人 类 免 疫 缺 陷
病毒感染患者,由 于 免 疫 力 低 下、 耐 受 程 度 高, 其 临 床 症
状如发热、咳嗽、咳 痰, 以 及 生 化 检 查 甚 至 胸 部 影 像 学 检
查都可能 不 典 型, 或 难 以 与 基 础 疾 病 鉴 别, 应 特 别 警 惕,
COPD 等;高估有 基 础 疾 病 老 年 患 者 的 危 险 性; 低 估 存 在
10×10/L 或 <4×10/L, 伴 或 不 伴 细 胞 核 左 移。 (
3) 胸
PS
I评分表的基础上,补充一 部 分 与 CAP 发 病 明 显 相 关 的
磨玻璃影或 间 质 性 改 变, 伴 或 不 伴 胸 腔 积 液。 符 合 (
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社区获得性肺炎诊治新进展
社区获得性肺炎诊治新进展【摘要】社区获得性肺炎在上个世纪曾大肆流行，并且严重威胁人类生命健康，自从开始应用抗生素治疗社区获得性肺炎并取得良好的成效后，该病的致死率也极大降低。
但是目前发现，由于抗生素滥用等因素使得社区获得性肺炎患者的病情越发复杂，完全治愈率低，该疾病仍然成为感染性疾病死亡的主要原因。
本文叙述社区获得性肺炎病原学新进展，提出关于社区获得性肺炎最新诊断标准，并且研究目前临床上对于该疾病的治疗原则及方法，就社区获得性肺炎的预防提出几点建议。
【关键词】社区获得性肺炎；诊治；进展doi：103969/jissn1004-7484（x）201309811文章编号：1004-7484（2013）-09-5532-01肺炎是目前临床上呼吸科常见的疾病之一[1]，社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，cap）是指在医院外罹患的肺实质（包括肺间质）的感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[2]，表现为系列肺部感染症状。
随着社会人口的老龄化、滥用抗生素及免疫抑制性疾病患者增加等原因增加了对社区获得性肺炎的治疗难度，对患者日常生活、工作及周围健康人群都造成严重影响。
目前有调查显示，我国每年大约有3500万人次感染社区获得性肺炎，其中老年人所占比例达到约65%，而在美国，社区获得性肺炎是其中主要的致死疾病之一。
因此，对于社区获得性肺炎诊治新进展的研究对于人类生命健康具有重要意义。
1社区获得性肺炎人群分布及临床表现社区获得性肺炎在儿童、成年人及老年人三种人群中都较为常见，但是以老年人居多，而且在老年人群中预后复杂、致死率高。
老年人各种组织器官发生退行性改变，特别是鼻黏膜及喉黏膜的退化使得各种病原体更容易进入体内，再加上免疫功能降低及基础疾病等多种因素，使得老年人更容易感染社区获得性肺炎。
老年人感染社区获得性肺炎的临床特征为不明显的发热、咳嗽、胸痛，呼吸急促而困难，胸部x线片特征不明显；儿童感染社区获得性肺炎主要为支原体肺炎，表现为咳嗽、咯痰、发热，肺部听诊呈湿啰音，实验室检查白细胞升高，胸部x线片示肺纹理增粗、阴影；成年人感染社区获得性肺炎临床特征为剧烈的咳嗽、发热、胸痛，胸部x 线片示肺纹理增粗、片状阴影。
社区获得性肺炎(CAP)急诊诊治新进展
① 近期药 物治 疗史 的影响 。② 就诊 患者来源 的影 响 。
２ ． ３ ・ ２ 特殊人秤 如器 官 移 植 术 后 、获 得 性免 疫 缺 陷 综合 症 （ Ａ Ｉ ＤＳ ） 、糖 尿病 等 。如 脑 血 管病 长 期 卧床 、吞 咽 功能 障 碍等 患 者 常见 的致病 革 兰 阴性杆 菌包 括流 感嗜 血杆 菌 、铜 绿假 单胞 菌等 ， 存 在误 吸 因素 时还要 考虑厌 氧菌 。
３ ． ２ 降钙素原 （ Ｐ ＣＴ）
Ｐ Ｃ Ｔ目前被认 为是 临床诊 断的一个 重要 工具 ，且可 以被 用来 指导 抗 生 素 的使 用 。Ｐ Ｃ Ｔ＞１ ｕ ｇ ／ Ｌ对诊 断 Ｃ Ａ Ｐ的 敏感 性为 ９ ０ ％、特 异 性 为 ８ ３ ％，诊 断 准确 性 优 于 Ｃ Ｒ Ｐ 。并 且 可 用 于鉴 别病 毒感 染 。Ｐ Ｃ Ｔ能较 好 的预 测 急诊 科 Ｃ ＡＰ患 者 的 死亡 率 和 疾病 严 重 程度 ，且 对 预测 短 期 死亡 率 和 长期 死 亡 率 （ １ ８ ０天 ）均 有效 。大量 研究证 明 ，Ｐ Ｃ Ｔ安 全且 明显 降 低 呼吸 道感染抗 生素 的使用 。
１ 肺 炎 分 类及 诊 断
肺 炎按 感 染 发生 场 所划 分 为社 区获得 性肺 炎 （ Ｃ Ａ Ｐ ） 和
Ｃ Ｒ Ｐ 和Ｃ Ｕ Ｒ Ｂ 一 ６ ５ 、 Ｐ Ｓ Ｉ （ 肺炎严重程度评分 ） 评分能精确
的预测 死亡率 。但ຫໍສະໝຸດ 其受抗 生素使用 的影 响。 医院获得性肺炎 （ Ｈ Ａ Ｐ ） 。２ ０ ０ ５年美 国胸科协会 ／ 美国感染
变的，急诊科 医生须在第一时间做 出合理判断及处理，对
急诊 医生是 个 巨大挑 战 。２ ０ １ １ 年 中国 医师 学会 急 诊 医师 分
无反应性社区获得性肺炎的诊治进展
无反应性社区获得性肺炎的诊治进展李鑫;曹洁【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2016(044)001【摘要】Non-responding pneumonia describes the situation, in which an inadequate clinical response is present de-spite antibiotic treatment. The incidence of treatment failure in community acquired pneumonia (CAP) can range up to 31%. At present, the diagnosis and treatment of this kind of disease remain a great challenge to CAP. For this reason, several stud-ies have attempted to establish risk factors and new strategies for the treatment of non-responding pneumonia. This article re-views the progress of the pathogeny and treatment of non-responding CAP.%无反应性社区获得性肺炎(CAP)是指患者接受初始感染治疗后,病情无好转或恶化,其在CAP中的比例可达到30%.目前,对这类患者的诊断和治疗仍为CAP的难点.有关研究试图确定这部分患者的高危因素,并提出进一步诊治方案.本文对目前无反应性CAP的病因和诊治进展进行综述.【总页数】4页(P5-8)【作者】李鑫;曹洁【作者单位】天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科 300052;天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科 300052【正文语种】中文【中图分类】R563.1【相关文献】1.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤;汪铮;李秀2.无反应性社区获得性肺炎的临床分析 [J], 张淑立;王毅;刘学东;葛云洁;赵伟业3.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤; 汪铮; 李秀; 张春美; 王同; 丁震; 陈若静4.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤; 汪铮; 李秀; 张春美; 王同; 丁震; 陈若静5.二代测序检测在无反应性肺炎诊治中的临床应用 [J], 林海;袁小亮因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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肺炎的危险因素
免疫抑制 慢性疾病 吸烟
COPD
年龄>=65岁 解剖或功能性无脾 酗酒 长期居住在护理院
其他合并症
• • • • • • • • 充血性心力衰竭 慢性肾脏或肝脏疾病 恶性肿瘤 糖尿病 痴呆 脑血管疾病 免疫缺陷疾病 其他
Healthy People Don’t Get Pneumonia
空洞浸润 白细胞减少 严重酗酒 严重慢性肝病 严重阻塞性/结构性肺病 无脾症(解剖性/功能性) 近期旅游史(两周内) 军团菌UAT(+) 肺炎链球菌UAT(+)
√
√
√
√
√ √ √
胸腔积液
√
√
√
√
ä
UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；＃如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支 气管镜下支气管肺泡灌洗；¶ 真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；§胸穿 和胸水培养
钠<130 mEq/ 葡萄糖≥250mg/dl 红细胞压积<30%
PaO2 <60 mmHg 或 O2 饱和度 < 90%
肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病
肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30 次/分 收缩压≤90mmHg 体温低于35度或高于40度 心率≥125次/分
+20 +10 +10
+10 +20 +20 +20 +15 +10
误吸 肺脓肿 鸟类接触 酒店或乘船 东南亚旅游
社区活动性流感
结构性肺病 静脉药物滥用 支气管阻塞
HIumoniae, S. aureus, H. Infuenzae
P. aeuruginosa, S. aureus S. aureus, anaerobes, S. pneumoniae, M. tuberculosis Anaerobes, S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus S. pneumoniae, H. infuenzae, M. tuberculosis
流感疫苗：对CAP具有保 护作用，特别是老年人。
对文章的看法
• • • • • 这是一篇综述 客观、完整地介绍了CAP的知识 关注CAP治疗基本的病原学及临床特征 关注无反应性肺炎 重视疫苗的接种。
小 结
• • • • • 肺炎链球菌仍是CAP主要的病原菌 混合感染非常常见 遵循指南进行CAP的治疗 CAP的病情评估及决定治疗场所非常重要 对危险分层水平高的CAP，要注意微生物学 诊断
大纲
1 2
CAP及流行病学 CAP临床特征
CAP病原学及危险分层 CAP诊断手段及治疗 无反应肺炎 CAP预防
3
4 5
6
病原学检查适应症
适应症 进入ICU 血培养
√ √ √ √ √ √ √ √ √f √ √ NA NA √ √+ √ √
痰培养
√
军团菌UAT
√
肺炎链球菌
UAT √
其他
√# √¶
门诊抗生素治疗失败
• 疫苗仍然是目前唯一被证明有效的预防措施 。
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒
非ICU住院患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌
ICU患者
肺炎链球菌 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌
G- 杆菌
金黄色葡萄球菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
病毒性肺炎
• 发生率2-35% • A型流感病毒 • 腺病毒 • 鼻病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒1型 冠状病毒 B型流感
大纲
1 2
CAP及流行病学 CAP临床特征
CAP病原学及危险分层 CAP诊断及治疗 无反应肺炎 CAP预防
3
4 5
6
临床特征
临床表现 咳嗽，咳痰，气 急，胸膜疼痛， 非呼吸道症状 （意识改变，摔 倒，胃肠道症状） 体格检查 体温增高或低温， 畏寒，胸部罗音， 呼吸音减低，叩 诊浊音，脱水的 症状。 实验室检查 白细胞及中性粒 细胞增高，CRP增 高，低钠，凝血 功能异常。
危险分层
• 肺炎风险评分PSI(pneumonia severity index)
• CURB-65评分
PSI评分
PSI评分 PSI评分
患者特征 年龄 男性 女性 肿瘤
得分
PH<7.35
患者特征
得分
+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
年龄-10 年龄+10
+30 BUN>30mg/dl
胸膜渗出液
POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
CAP患者治疗场所的选择(1)
• 根据PSI评分选择适当的治疗场所 患者年龄＜50岁 无PSI评分标准中的体检功能症状
No
Yes I级 评分＜70 II级 评分:70-91 III级 风险评分 评分:91-130 IV级 评分＞130 V级
• 新型病毒：流感病毒的H5N1禽流感病毒 严重急性呼吸道综合征（SARS）相关冠状病毒 冠状病毒NL63 人类博卡病毒。
特殊考虑情况
酗酒
COPD与吸烟 S. pneumoniae, oral anaerobes, K. pneumoniae, Acinetobacter spp, Mycobacterium tuberculosis. H. infuenzae, P. aeruginosa, L. pneumophila, S. pneumoniae, M. cararrhalis, C. pneumoniae Enteric Gram-negative, anaerobes CA-MRSA*, oral anaerobes, M. tuberculosis, atypical mycobacteria. C. psittaci(if poultry:avian infuenza) Legionellaspp Burkholderia pseudomallei, Avian infuenza,SARS
门诊治疗
留院观察 24小时
住院(考虑重症CAP)
E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
CURB-65评分
• 以下指标每项1分，该评分系统与肺炎严重程度相关
• 意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) • 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl， 20mg/dl) • 呼吸频速Respiratory rate (>30次/分)
原因：
诊断不正确 抗菌素不合理 出现合并症：脓胸，超级感染 阻塞性肺炎 非感染性疾病
无反应性肺炎
大纲
1 2
CAP及流行病学 CAP临床特征
CAP病原学及危险分层 CAP诊断手段及治疗 无反应肺炎 CAP预防
3
4 5
6
预 防：疫苗
肺炎链球菌疫苗:
年龄大于65岁 免疫抑制人群 功能或解剖无脾患者 慢性疾病如COPD、先心病、肝病、糖尿病 酗酒人群
典型与非典型CAP
• 典型CAP
– 起病较急 – 为胞外菌 – 局限于肺为主
• 不典型CAP
– 起病略隐匿 – 胞内病原体，病毒，真菌 – 常有肺外症状
大纲
1 2
CAP及流行病学 CAP临床特征
CAP病原学及危险分层 CAP诊断及治疗 无反应肺炎 CAP预防
3
4 5
6
CAP的常见病原体
门诊患者
特殊关注：铜绿假单胞菌：抗铜绿假单胞菌 β内酰胺类抑制剂+
环丙沙星或左氧氟沙星
CA-MASA:
万古霉素或利奈唑胺
大纲
1 2
CAP及流行病学 CAP临床特征
CAP病原学及危险分层 CAP诊断手段及治疗 无反应肺炎 CAP预防
3
4 5
6
无反应性肺炎
定义: 对初始的抗感染治疗临床上无反应 进展性肺炎 持续性肺炎
Mortality
30 20 10 0 0 1 2 3 4 5
CAP患者治疗场所的选择(2)
确诊的CAP患者
C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mm Hg) 年龄 ≥65周岁
CURB-65 评分系统：
CURB-65评分=0-1
22
CAP的生物标记物
CRP
PCT
细胞因子IL-6等
抗菌素治疗策略
门诊：
β-内酰胺类＋大环内酯 / 呼吸喹诺酮
住院非ICU： β-内酰胺类＋大环内酯 / 呼吸喹诺酮
注意误吸、铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性杆菌危险因素
住院ICU： β-内酰胺类＋阿奇霉素 或 呼吸喹诺酮
青霉素过敏可选呼吸喹诺酮 +氨曲南
社区获得性肺炎诊治进展
大纲
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CAP及流行病学 CAP临床特征
CAP病原学及危险分层 CAP诊断及治疗 无反应肺炎 CAP预防
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肺 炎
1.影像学上新出现的肺部浸 润影 2.临床症状
3.实验室或微生物发现
CAP
HAP
HCAP
流行病学
• 发生率 成人 1.6-11人/1000人；住院人群 40-60% • 死亡率 儿童死因第1位； 成人死因第6位（6.6%）
• 低血压low Blood pressure (SBP <90， DBP <60mmHg)