120 例6~12岁小儿腰-硬联合麻醉的护理支持
小儿麻醉的安全护理
小儿麻醉的安全护理“只有小手术，没有小麻醉”这句话讲究的是临床麻醉的宗旨，对于麻醉师而言，其任务不仅是消除患者手术期间的无痛感和不适感，更有保证患者术中的生命安全以及降低患者术后的不良反应等，所以临床上每一次的麻醉工作对于麻醉师而言，都是一项重要的工作和挑战。
麻醉是指在手术的过程中通过使用药物或者是其他的方式来阻滞患者中枢神经对疼痛的感知，从而使患者达到术中无痛的效果，以保证手术的顺利实施。
由于麻醉的质量会关系到整个手术能否顺利进行，所以在进行麻醉的过程中，不仅需要麻醉师根据患者的实际情况选取合适的麻醉药物、浓度、剂量等，同时还要做好麻醉的安全护理，以提高麻醉期间的安全性。
小儿麻醉是针对于年龄小于14岁的患儿进行的麻醉处理，在现代麻醉专业当中已经成立了独自的学科。
由于小儿身体正处于发育的阶段，身体的各项器官功能以及代谢能力与成人都有所差别，所以在进行小儿麻醉处理的过程中，需要严格的控制药物剂量，但是就麻醉方法来讲，二者几乎相似，但如果小儿低于6岁以下，尤其是新生儿，那么还需要在进行麻醉处理之前，了解该年龄段小儿的生理、药理以及解剖等特点，并做好相关的检查，以保证小儿的安全，因为小儿与成年人在麻醉上有着以下的区别：病情变化快、生命指标不同、耐受性差、对药物较为敏感等。
那么今天我们就来说一说小儿进行麻醉时，需要进行的安全护理有哪些。
1.术前：（1）术前需要做好术前的访视工作，并且了解小儿的病情以及家长的心理状态，及时做好心理疏导工作，提高患儿及家属的配合度，同时向家长介绍麻醉的好处以及需要准备的事项，对于家长存在的疑虑也要耐心的解答，从而降低家长的担心以及陌生的情绪。
其次，对患儿的患病史、用药史、身体营养状态、过敏史等进行评估，了解患儿有无麻醉和手术的相关禁忌症。
（2）告知家长禁食禁饮的重要性，并且叮嘱家长按照术前麻醉的饮食准备工作进行。
对于3岁以下的患儿以及更小一些的婴幼儿应该进行术前的4-6h禁食，而对于3岁以上年龄较大的患儿则进行8h的禁食。
儿童手术的麻醉管理及术后护理重点
儿童手术的麻醉管理及术后护理重点儿童由于其生理和心理的特殊性，在接受手术时，麻醉管理和术后护理都面临着独特的挑战。
正确的麻醉管理和精心的术后护理对于确保手术的成功、减少并发症以及促进儿童的快速康复至关重要。
一、儿童手术的麻醉管理（一）麻醉前评估在手术前，麻醉医生需要对儿童进行全面的评估。
这包括了解儿童的健康状况、病史（如过敏史、既往疾病史）、近期的用药情况，以及进行身体检查（如心肺听诊、测量体重和身高）。
此外，还需要评估儿童的心理状态，对于特别紧张或恐惧的孩子，要提前进行心理疏导，以减轻他们的焦虑。
对于年龄较小的儿童，还需要考虑其生长发育情况，因为这会影响麻醉药物的剂量和代谢。
例如，婴幼儿的肝肾功能尚未完全发育成熟，对药物的代谢和排泄能力较弱，因此需要调整药物的使用剂量。
（二）麻醉方式的选择儿童手术的麻醉方式主要包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉。
全身麻醉是儿童手术中最常用的麻醉方式，适用于大多数手术。
它可以让儿童在手术过程中完全失去意识，感觉不到疼痛。
区域麻醉则适用于一些特定的手术，如四肢手术、疝气手术等。
它通过阻滞神经传导来达到麻醉效果，可以减少全身麻醉药物的使用量，降低术后并发症的风险。
局部麻醉通常用于一些小手术或创伤处理，如清创缝合、体表肿物切除等。
在选择麻醉方式时，麻醉医生会根据手术的类型、儿童的年龄和健康状况、手术时间的长短等因素进行综合考虑，以确保麻醉的安全性和有效性。
（三）麻醉药物的使用儿童对麻醉药物的反应与成人有所不同，因此在药物的选择和剂量上需要特别谨慎。
常用的麻醉药物包括吸入麻醉药（如七氟烷）、静脉麻醉药（如丙泊酚）、镇痛药（如芬太尼）和肌肉松弛药（如罗库溴铵）等。
在计算麻醉药物的剂量时，需要根据儿童的体重、年龄、身体状况等因素进行精确计算。
同时，还要考虑药物的相互作用和潜在的不良反应。
例如，某些麻醉药物可能会导致呼吸抑制、低血压等并发症，在使用过程中需要密切监测。
（四）麻醉中的监测在麻醉过程中，需要对儿童进行持续的监测，以确保他们的生命体征稳定。
腰-硬联合麻醉在小儿下肢手术的应用
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第 ２ Ｏ卷 第 ４期
２ １ 定 ０ １
河 南 医 学 研 究
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小儿麻醉的护理配合
小儿麻醉的护理配合一、一般护理：1. 术前患儿的护理：由于患儿对就医持有本能的害怕、恐惧，拒绝接受治疗操作。
因此，进入手术间前，可让亲属在等候厅陪护，协助安抚患儿情绪，必要时准备玩具，减轻患儿焦虑和哭闹，减少胃肠胀气和呼吸道分泌物的增加；一般情况下，术前禁食2岁以上为8小时，1~2岁为6小时，6个月左右为4小时；由于婴幼儿耐受饥饿的能力差，患儿择期手术宜安排在上午第一台为宜。
2. 术前物品准备：（1）提前准备好麻醉后体位所需物品，长条形软垫一个置于患儿肩背部，四头带4个固定四肢腕踝部，小夹板1块固定静脉穿刺部位。
（2）手术铺巾前，室温宜相对调高（尤其是冬天），防止受凉；选择小号套管针（如24号）、小包装液体，控制滴速；备好吸引器、氧气、4毫米吸氧导管（可用头皮针上的导管代替）、气管插管等急救物品。
3. 术中护理: 连续监测氧分压、呼吸、心率变化，大于2岁则应监测无创血压，严密观察患儿辅助呼吸参与的强弱及呼吸节律，皮肤、指甲、口唇色泽，如患儿氧分压下降或呼吸抑制（口唇发绀）应立即托起下颌，面罩吸氧2~3小时，一般情况下症状可缓解；如患儿有痰鸣音，呼吸短促，口中有涎液流出时，应予吸痰，吸痰不超过10秒，动作轻柔，边吸边向上旋转。
二、全麻恢复期护理：1. 苏醒前期护理：患儿意识尚未恢复，出现幻觉、呼吸不规则、躁动、哭闹，四肢不随意运动，往往容易发生窒息和意外伤。
因此，应注意观察患儿意识，年长儿尤应注意神志变化；加强床旁看护和制动，防止坠床；保持呼吸道通畅，防止窒息。
躁动也可由于尿潴留，疼痛引起，应观察膀胱充盈情况，及时对症处理。
同时，患儿躁动时可能将被子踢开，应随时盖好，注意保暖。
2. 并发症处理：①呼吸不规则，多由于全麻后分泌物积聚于咽喉及呼吸道、麻醉本身对呼吸抑制以及口腔手术后出血、舌根后坠等引起。
应立即吸出呼吸道分泌物；口腔手术的患者取肩部垫高头偏向一侧仰卧位；呼吸有鼾声屏气等症状的患者，应立即托起下颌，双手将下颌向前向上托起至听到呼吸音通畅为止，若效果不佳，可用舌钳拉出舌头或置通气导管。
浅谈腰-硬联合麻醉病人的护理配合
【摘 要】 目的:为了确保腰-硬联合麻醉病人的安全，防止麻醉意外的发生，减少麻醉并发症的发生，并为手术操作提供良好的条件。
方法:预防性输液、麻醉操作的配合、严格无菌操作、预防并发症。
体会:配合默契、严格无菌技术、预防性输液、确保患者安全。
【关键词】 腰-硬联合麻醉 护理 配合腰-硬联合麻醉（CSEA）是一种新型的麻醉方法，是先将小剂量的局麻药注入蛛网膜下腔，然后把导管置入腰膜外腔，根据手术需要随时从硬膜外导管内注局麻药的麻醉。
因CSEA 起效快、用药量少、阻滞完全、肌松充分，而且麻醉不受时间限制因而被临床广泛采用。
它适用于普外科的下腹部、会阴、肛门及下肢手术，泌尿外科手术，妇科手术，产科手术，分娩镇痛，疼痛治疗和术后镇痛。
麻醉是手术成功的先决条件和手术顺利实施与进展的必要前提，做好病人麻醉期间的护理是手术成功的必要保障。
临床资料 医院麻醉科于2007年12月26日至2008年12月21日共做手术4527例，其中腰-硬联合麻醉2104例。
麻醉效果均满意，无一例麻醉意外和并发症的发生。
手术室护理不仅仅只限于手术台上的护理配合，还应包括对麻醉的护理配合，才能保证手术安全顺利的进行，下面浅谈一下腰-硬联合麻醉病人的护理。
1 麻醉前准备麻醉前准备的目的在于消除或减轻患者对麻醉与手术产生的恐惧与紧张心理，以减少麻醉的并发症，减少麻醉意外的发生。
1.1 术前访视手术室护士术前一天到病房，详细阅读病历，访视患者，了解病情及承受麻醉及手术过程的能力，向患者介绍手术室一般情况，麻醉方法、体位、可能出现的不适及注意事项，并认真做好安慰解释工作，解答患者提问，让患者对准备实施的麻醉方法有一个大概的了解，消除患者对麻醉的恐惧与不安，使病人获得安全感，以取得患者的信任和合作。
1.2嘱患者术前排空膀胱，术前禁食8-12小时，禁饮4~6小时，以免因麻醉呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
1.3备好麻醉用物，包括麻醉穿刺包、心电监护仪、血氧饱和度、氧气、呼吸机，气管插管用物，复苏用具，吸引器及药品。
小儿阑尾切除术行腰-硬联合麻醉临床观察
小儿阑尾切除术行腰-硬联合麻醉临床观察目的观察腰-硬联合麻醉用于小儿阑尾切除术的麻醉效果。
方法拟行急诊阑尾切除术的患儿70例，选择腰-硬联合麻醉，麻醉上平面调至T6水平。
观察麻醉起效时间、麻醉效果、术中及术后不良反应的发生情况。
结果全组麻醉起效快，麻醉效果好，术中牵拉反应轻，患儿血流动力学稳定，未出现呼吸抑制，术后随访无头痛、尿潴留发生。
结论腰-硬联合麻醉起效快，麻醉效果完善，操作简单，费用相对低廉，用于小儿阑尾切除术安全、可行，值得在基层医院推广。
小儿急性阑尾炎是外科常见的疾病，其治疗原则是早期诊断，及时切除病变阑尾。
小儿阑尾切除术的麻醉以往常选择静脉全麻或连续硬膜外麻醉。
小儿静脉全麻常选用氯胺酮，但氯胺酮无肌松作用，不抑制内脏反射，还使呼吸道分泌物增加，不利于麻醉管理，术后患儿易出现苏醒延迟、烦躁不安、恶心呕吐等不良反应，且全身麻醉费用较高；硬膜外麻醉费用低，但麻醉起效慢，有时阻滞不完善以致镇痛、肌松差，术中内脏牵拉反应重，影响手术者操作，有时甚至需要更改麻醉方式才能完成手术。
腰-硬联合麻醉起效快，阻滞效果好，肌松、镇痛完善，又能持续经硬膜外导管给药，且费用相对低廉。
近年来，笔者将腰-硬联合麻醉应用于小儿阑尾切除术，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择确诊为急性阑尾炎需行阑尾切除术的患儿70例，其中男47例，女23例。
年龄最小6岁，最大12岁。
所有患儿生长发育正常，均无椎管内麻醉禁忌证。
1.2 麻醉方法患儿行常规术前准备。
入室后监测BP、HR、SpO2、ECG，面罩吸氧，建立外周静脉通路，复方氯化钠溶液10～20 ml/kg静滴，患儿取右侧卧位，对不合作者静注咪达唑仑0.05 mg/kg、氯胺酮0.5～1 mg/kg，经L3～4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后将腰穿针经硬膜外针孔导入至蛛网膜下腔，抽出针芯见脑脊液流出，根据年龄（布比卡因0.8 mg/岁）向头端注入重比重局麻药（0.75%布比卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml），速度为1 ml/5 s。
小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉临床观察
小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉临床观察小儿阑尾炎是儿科常见病之一，阑尾切除术是治疗小儿阑尾炎的最常见手术之一。
其中麻醉是术前必不可少的一环，因此麻醉方式与手术方式也成为了医生和家长们很关注的问题。
本文主要介绍小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉的临床观察。
一、腰硬联合麻醉的特点腰硬联合麻醉是一种介于全麻和局麻之间的麻醉方式，其特点是通过将局部麻醉剂注入腰椎穿刺部位，使得下半身及腹部感觉丧失，同时可以注入少量的镇痛剂和神经阻滞剂，以降低全身麻醉的风险。
与全麻相比，腰硬联合麻醉不会引起消化道功能紊乱，对呼吸和循环系统影响较小，也不会导致全身麻醉后恢复时间较长的风险。
二、小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉的优势1、安全性高由于小儿对全身麻醉的耐受性较差，腰硬联合麻醉可以降低全身麻醉对心肺功能的影响，减少术前和术后的呼吸循环不稳定，降低不良反应的发生率。
此外，小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉可以避免在全身麻醉下进行呼吸机辅助通气的风险。
2、疼痛控制效果好小儿术后疼痛是容易忽略的问题，如果不能及时有效地控制疼痛，可能影响小儿的术后恢复，甚至影响小儿对手术治疗的信任和合作。
而在小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉过程中，可以注入少量的镇痛剂和神经阻滞剂，以实现疼痛完全控制。
据统计，腰硬联合麻醉对小儿的疼痛控制效果明显优于全身麻醉。
3、术后恢复快小儿阑尾切除术主要是在腹腔内进行，因此对肠胃道的刺激也会影响小儿的恢复。
全身麻醉恢复较慢，可能导致小儿术后食欲不振和消化道运动减弱，延迟术后恢复。
而腰硬联合麻醉不会对肠胃道功能造成影响，有利于小儿术后恢复。
三、小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉的操作步骤1、术前准备在为小儿进行阑尾切除术行腰硬联合麻醉之前，需要做好术前准备工作。
包括彻底检查小儿的身体状况、准确评估小儿的手术风险、对小儿的家长进行详细的术前交流与告知、安排术前麻醉知情同意书签署等。
2、麻醉操作小儿阑尾切除术行腰硬联合麻醉的麻醉操作如下：（1）采用密闭的操作室进行麻醉，操作室内温度适宜，不要出现强烈的异味。
腰麻-硬膜外联合麻醉在小儿外科手术中的应用
腰麻-硬膜外联合麻醉在小儿外科手术中的应用我院自2004年12月至2009年12月对80例腹部、下肢、会阴部手术的小儿采用腰麻-硬膜外联合麻醉取得较好效果,现报告如下。
1 临床资料80例患儿中男52例,女28例,年龄6~12岁,中下腹部手术31例,会阴部手术28例,下肢手术21例,手术时间20~195 min。
2 麻醉方法术前禁食禁水5~12 h,术前30 min肌注苯巴比妥钠3 mg/kg,阿托品0.2 mg/kg,对不合作的患儿入室后给于肌注咪唑安定0.2 mg/kg,氯胺酮4 mg/kg。
常规建立静脉通道,患儿取侧卧位,经L2~3常规硬膜外穿刺成功后,以BD公司生产的微创腰麻针经硬膜外穿刺至蛛网膜下腔,注入0.5%布比卡因0.15~0.25 mg/kg(20~30 s内注完)后退出腰穿针,腹部手术及需术后镇痛患儿,头向置入硬膜外导管以满足手术及镇痛需要,其余均未置管。
麻醉平面控制在T6~8以下,麻醉效果满意。
对于不配合或过分紧张者给于少量静脉辅助用药(氟芬合剂、咪唑安定)即可顺利完成手术。
无需镇痛者,手术结束后即拔出硬膜外导管。
术中测BP、RR、HR、SpO2及心电图,均在正常范围,术中常规给于氧气吸入。
3 体会腰麻-硬膜外联合麻醉用于小儿腹部以下的手术,不仅具有腰麻起效快,镇痛完善,肌松良好,还兼有连续硬膜外阻滞时间可按需要延长,增加灵活性。
局麻药用量少,小儿硬膜外腔含脂肪组织、淋巴管及血管从较丰富,腔内间隙较小,脂肪组织较为疏松,有利于局麻药扩散,且小儿硬膜外腔脊神经细、鞘膜薄,若单纯应用硬膜外阻滞,局麻药首次剂量较大,吸收入血后血浆中的浓度较高,有渗入蛛网膜下腔的可能,增加局麻药中毒和全脊麻的危险。
而采用腰麻-硬膜外联合麻醉,腰麻用药为0.5%布比卡因0.15~0.25 mg/kg,局麻药用量相当少,血浆中局麻药浓度较低,避免了局麻药中毒或全脊麻的危险,这对提高麻醉安全性是很有利的。
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120 例6~12岁小儿腰-硬联合麻醉的护理支持6~12岁小儿处于发育期,较成人生理结构仍有较大差异,各器官发育仍不完
善,耐受麻醉力较差。
脊髓末端位置较低,所以,以往较少实施小儿腰-硬联合麻醉。
[1]脊椎间隙相对较小,脊神经、鞘膜相对较薄,腰-硬联合麻醉时麻醉作用出现早,麻醉平面也容易升高。
小儿心理发育也不成熟,大部分患儿难以做到对于麻醉穿刺的良好配合。
因此,手术室护士在麻醉期间必须准备充分,精力集中,严密观察,随时对麻醉做好护理支持,确保患儿的安全。
1 临床资料
2007年1 月～2008年12 月我院手术室共进行120 例6~12岁小儿腰-硬联合麻醉。
男53例,女67例。
2 麻醉前的准备
包括:①协助麻醉师检查麻醉机的性能,备好型号适宜的气管导管、面罩、喉镜、牙垫、气囊及急救药物,防止麻醉过程中发生意外。
②保持呼吸道通畅,基础麻醉用药后会使唾液和呼吸道分泌物增加,易发生喉及支气管痉挛,麻醉前应准备好吸引器,细吸痰管、小儿肩垫。
③腰麻患儿更易出现循环波动,所以必须建立通畅的静脉通路连接推药用的三通接头及微量泵延长管,有利于静脉给药与抢救用药并保持循环功能的稳定。
④对患儿进行心理疏导和安慰,鼓励其积极配合麻醉。
⑤协助摆放麻醉体位,并站在患儿的面侧维持固定体位,防止躁动及坠床。
⑥穿刺时随时观察患儿的面色、表情、呼吸及脉搏的变化,发现异常及时告知麻醉医师并配合抢救。
3 穿刺中的护理
3.1 患儿清醒状态硬膜外穿刺时的护理支持。
6~12岁患儿较低龄儿童已有一定的配合能力,部分患儿可以再清醒状态下实施麻醉穿刺。
首先对患儿进行告知疏导,鼓励其配合麻醉。
由于患儿处于清醒状态,一般不会影响呼吸,配合者可使患
儿头尽量前屈,使下颌贴近胸部皮肤,此时脊柱间隙呈最大程度暴露。
与硬膜外麻醉不同,对患儿实施腰麻穿刺时有时候会出现因腰麻穿刺针触及神经根而引起过电或疼痛等不适感觉,另外部分患儿穿刺过程中,由于疼痛、紧张等因素而出现躁动,此事要提醒麻醉医生暂停穿刺,固定好穿刺针。
等配合护士重新固定患儿后,麻醉医师方可继续操作,以免操作半途而废,甚至出现全脊髓麻醉的严重后果[2]。
3.2 基础麻醉下穿刺体位的摆放及配合。
部分患儿自制力较差,哭闹较厉害,需在麻醉穿刺前行基础麻醉,使患儿在睡眠、肌肉松弛的状态下进行麻醉穿刺。
这就需要护士熟练掌握体位摆放原则和方法。
在穿刺过程中既不影响患儿的呼吸、循环功能,又能保证麻醉穿刺稳固的需要。
6~12岁患儿身体、组织柔嫩,而黄韧带富有弹性,穿刺针到达硬膜外腔后有明显的落空感,使穿刺针相对固定而挺直。
在穿刺时,随着穿刺的挤压,脊柱向腹侧弯曲,这就需要支持护士在术者穿刺时维持对应的原体位。
此时可用扶患儿双膝的手轻轻顶住患儿腹部,但要求一定不能推患儿,也就是体位固定不能移动。
因小儿从皮肤到硬膜外腔的距离相对较小,所以,需要配合护士有丰富的经验,穿刺时既要维持住原体位,同时又要随时观察穿刺的深度,“感觉”有落空感时要立即停止用力。
在协助小儿腰麻麻醉时,一定要等药物全部推完,拔出针后才能将手放松患儿,不要过早放松导致腰麻针移位,从而出现麻醉效果不好,麻醉失败或其他严重并发症的发生。
3.3 全麻气管插管下穿刺体位的摆放及配合。
气管内插管+腰-硬联合外麻醉的复合麻醉, 是便于管理和安全稳定的麻醉方法。
而且可以发挥硬膜外术后镇痛的作用。
对于部分对麻醉不能做到良好配合的患儿往往先进行插管全麻,然后再进行硬膜外穿刺。
给此类患儿穿刺时,既不要让患儿头前屈,也不能后仰,使气管插管保持平直以保持正常呼吸。
否则可能导致导管位置过深或脱出。
由于患儿已行全麻插管,此时要注意保持呼吸道通畅。
使用自制简易呼吸囊保留自主呼吸的患儿,要注意呼吸囊的起伏波动情况;使用呼吸机的患儿,要注意呼吸机的工作状况。
同时要注意观察有无脱管现象,发现异常情况应及时处理[3]。
3.4 对饱胃患儿腰硬联合麻醉的配合。
小儿急症手术常常会遇到饱胃患儿,另外当小儿腹部膨隆明显(例如巨结肠危象患者),此类患儿往往腹胀明显甚至腹部皮肤发亮,这时轻微的挤压都可造成呕吐或呼吸困难。
配合硬膜外麻醉操作时应注意使新生儿双膝弯曲,贴近腹部时要适度,维持穿刺体位,将脊柱固定即可。
此时可将患儿肩及臀部稍向腹部弯曲,在穿刺时适当顶住患儿胸部,切忌将患儿双膝用力挤压腹部,以免造成呕吐及意外的并发症。
尽管如此,腰麻后仍有部分患儿会出现恶心呕吐。
需将患儿头部偏向一侧,维持呼吸道通畅,避免反流误吸等意外的发生。
4 讨论
6~12岁小儿由于其生理、心理及药理学特点,在硬膜外麻醉期间护士必须勤观察、巧用力,做好护理支持,减少并发症的发生,保证患儿的安全。
参考文献
1 郑燕国等. 腰麻-硬膜外联合麻醉在学龄期儿童下腹部及下肢手术中的应用[J]. 实用临床医学, 2005;6(1):63~64
2 钱福元.小儿麻醉211 例分析[J].中国现代医生,2008;46(27):100
3 崔文贤.新生儿硬膜外麻醉的护理配合[J].中国实用护理杂志,2000;16(10):22。