第五届全国临床技能大赛耳鼻喉科考试内容

五十一、气管切开术注意事项

①对患者或者患者家属介绍患者病情：患者目前存在喉源性呼吸困难，需要进行气管切开，在处理过程中可能会有出血、感染等并发症的产生，如果您同意这项操作，请在知情同意书上签字。

②体位：病人取端正仰卧位，使颏尖、喉结和胸骨切迹处于一直线上，肩部垫高，颈部过伸位。

③切口：从甲状软骨下缘至胸骨切迹上一横指作正中直切口。

④切开部位：切开第2-5气管环中的任何两个环（一般为3-4环），为避免伤及气管后壁，可先用直尖刀切开一环，再插入弯刀反挑切开其他环，迅速以气管扩张器扩开切口放入适当大小的气管套管，以索带固定。立即拔出内套管，吸出气管内血液和分泌物，保持呼吸道通畅后，再插回内套管。

⑤插管完成后使用碘仿纱条填塞创面，然后皮肤缝合。

七十、鼻腔、鼻窦检查法：

四对鼻窦的开口：额窦中鼻道

筛窦前组开口于中鼻道

后组开口于上鼻道

蝶窦蝶筛隐窝

上颌窦中鼻道

七十一、咽喉检查法：

1、首先询问病史，了解患者有无声嘶、呼吸困难、喉痛等症状。观察患者有无吸气三凹症。注意有无吸气性喉喘鸣。此外还要询问全身有关的病史。

2、喉的外部检查：视诊先观察甲状软骨是否居中、对称。

触诊甲状软骨、环状软骨、环甲间隙，注意颈部有无肿大的淋巴结。然后用手指捏住甲状软骨的两侧左右摆动，并稍加压力使之与颈椎发生摩擦，正常时应有摩擦音。如摩擦音消失，提示咽喉环后区可能有肿瘤。3、间接喉镜的检查：检查时患者端坐，张口伸舌，检查者坐在患者对面，先将额镜反射光的焦点调节到患者的悬雍垂处，然后用纱布裹住舌前1/3，用左手拇

指和中指捏住舌前部，并将其拉向前下方，食指抵住上唇以求固定。右手持间接喉镜，将镜面在酒精灯上稍加热，防止检查时起雾。加热后先在检查者手背上试温，确认不烫时，将间接喉镜放入患者口咽部。检查时镜面朝前下方，镜背将悬雍垂及软腭推向后上方。先检查舌根、会厌谷、会厌舌面、咽喉后壁及侧壁。然后再住患者“yi”声，使会厌抬起暴露声门，此时检查会厌喉面、杓区、杓间区，杓会厌皱襞、室带、声带、声门下，有时还可见到气管上端的部分气管软骨。

七十二、耳的一般检查法：

（一）外耳的检查法：观察耳廓大小、位置是否对称，有无畸形、瘘管、红肿、压痛，耳周淋巴结有无肿大，然后牵拉耳廓，并压耳屏有无疼痛。乳突部有无肿胀、瘢痕、鼓窦区、乳突尖和乳突导血管等处有无压痛。

（二）耳镜检查法（otoscopy）：受检者侧坐，受检耳朝向检查者。将额镜反光焦点对准外耳道口，一手将耳廓向外后上方牵拉（婴幼儿向后下方牵拉），一手食指向前推压耳屏，以使外耳道变直（图2-17）。若有耳毛阻挡看不清楚时，可选用大小适宜的耳镜轻轻旋转置入，并向上、下、左、右各方向转动，以观察

外耳道并看清整个鼓膜形态（图2-18）。置入的耳镜不宜超过软骨部，以免受压迫骨部引起疼痛。亦可利用鼓气耳镜（Siegleˊs penumatic otoscope）观察鼓膜细微病变，如微小穿孔、粘连、液面等，并可挤压橡皮球向外耳道加压、减压，观察鼓膜活动度，吸出鼓室分泌物或试验有无迷路瘘管。

（三）鼓膜所见：正常鼓膜为半透明、灰白色、有光泽的薄膜，边缘近鼓环

处较厚，前下方有一三角形反光区即光锥，尖向后上，止于脐部与锤骨柄末端相连。锤内柄呈黄白色棒状，由前上向后下至鼓膜脐部，锤骨柄上端有一向前突出的白点即锤骨短突，由短突向前、向后分别伸出前、后皱襞，前、后皱襞上方三角形区为松弛部，与外耳道皮肤相同，色淡红，无光泽。其下为紧张部（耳部彩图1）

为了便于描写病变部位，将鼓膜沿锤骨柄向后下方作一延长线，再通过脐部作一与此延长线垂直的线，而将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限（图2-19）。

检查时应注意鼓膜的色泽及正常标志，有无充血、膨隆、内陷、混浊、增厚、瘢痕、钙斑、液面（发线）、穿孔与分泌物等病变现象（耳部彩图）。

充血：轻度充血仅见于锤骨柄处有条纹状充血，或自脐部向四周放射状充血。重度充血呈弥漫性鲜红色，常为外耳道或中耳急性炎症所致。

内陷：表现为光锥缩短、分散或消失，锤骨短突明显突出，锤骨柄向后上方

移位，似缩短变横、多由于咽鼓管阻塞或鼓室内粘连所致。

混浊：鼓膜增厚失去光泽，表面标志不清，呈局部或广泛的白色混浊或局限

性发白增厚的瘢痕，有时可见界限分明的黄白色钙化斑，为中耳炎症后遗所致。穿孔：应注意穿孔部位、大小、形状、分泌物量及性质等，穿孔内鼓室粘膜

有无肿胀、肉芽、息肉或胆脂瘤分泌物等。

检查鼓膜时，应先清除外耳道耵聍及分泌物，有时松弛部病变易为痂皮、碎

屑遮盖，极易疏忽误认为正常。必要时可使用鼓气耳镜或手术显微镜以鉴别病变。

七十三、呼吸困难（喉源性）的处理技术：

喉源性呼吸困难的特点：

吸气性呼吸困难

吸气性喘鸣

四凹征：胸骨上窝、锁骨上下窝、胸骨剑突下或上腹部肋间隙凹陷。

声音嘶哑

缺氧与心力衰竭：病人常因缺氧坐卧不安，深吸气时头后仰，四肢发凉，面色苍白、发绀，出冷汗，血压下降，脉搏无力或不规则，呼吸浅而快，很快出现循环不良、心力衰竭，重者昏迷而死亡。

呼吸困难的分度：

Ⅰ度呼吸困难：最轻，安静时无呼吸困难，活动或哭闹时可出现轻度呼吸困难，吸气时稍有喘鸣和不明显的四凹征。

Ⅱ度呼吸困难：安静时亦有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣以及四凹征，活动时上述症状加重，但饮食、睡眠好，无烦躁不安表现，血压、脉搏正常。

Ⅲ度呼吸困难：吸气性呼吸困难，喉喘鸣较响，四凹征明显。患者烦躁不安，不

易入睡。

Ⅳ度呼吸困难：具有严重的呼吸困难症状，坐卧不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白、发绀等，大小便失禁。窒息，呼吸、心跳停止。

处理方法：必须尽快解除呼吸困难，特别是出现三度以上呼吸困难者，需争分夺秒采取急救措施。

1、一般处理：保持安静，取平座位，及时给于足量的抗生素及必要的激素。病人躁动时适时给于镇静剂，定期或持续吸氧。

2、插管。

3、气管切开：环甲膜切开术：对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

环甲膜切开术的手术要点：

1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。

2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。

3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。

4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。

七十四、耳科急症的处理技术：

耳痛：

外耳道炎或外耳道疖肿——抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌

加尼美舒利口服。外耳道耵聍堵塞——清除外耳道耵聍，若外耳道皮肤肿胀者加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利口服。急性化脓性中耳炎——抗感染治疗，耳鼻喉科随诊，疼痛剧烈者，可酌加尼美舒利口服；流脓者可予双氧水清洗患耳、左氧氟沙星滴耳。急性分泌性中耳炎——抗感染+促排+抗过敏治疗，配合滴鼻，耳鼻喉科随诊。耳带状疱疹——糖皮质激素+

血管扩张剂+维生素+抗病毒治疗，耳鼻喉科随诊；若尚未出现面瘫或已出现，告诉患者可能会出现面瘫或者面瘫加重。大疱性鼓膜炎——抗感染治疗，疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服，耳鼻喉科随诊。

外伤：

耳廓外伤：早期处理血肿，清创缝合，控制感染，晚期矫治缺损、畸形。

挫伤——多为钝器撞击所伤，严重者常出现耳廓血肿。血液聚积在软骨和软骨膜

间不易吸收，不及时处理易感染。伤后24小时内冷敷。血肿大时，无菌操作下穿

刺抽血，加压包扎，必要时可反复抽液或切开引流，排除积液及血块，橡皮片引流，全身抗生素。

撕裂伤——尽早清创缝合，尽量保留组织，对位缝合。离断之

耳廓，用NS、抗生素液冲洗浸泡，血管内用肝素冲洗后断端吻合再植，术后使用血管扩张剂、TAT。

冻伤——保护耳廓，逐步复温，重建血循环，严禁用冰雪揉搓耳廓，以免增加组织的机械性损伤。复温时，用温水局部冲洗或热敷约20min。疼痛加重可应用止痛剂。有皲裂或水泡未破时，敷冻伤膏或抗生素软膏；水泡破溃形成溃疡时，全身使用抗生素，预防继发感染。

烧伤——控制感染，防止粘连，尽量减轻愈合后的畸形。早期冲洗，涂醋酸氨苄磺胺。

异物：

圆形光滑的异物——可用异物勾或刮匙勾出，勿用镊子，以免将异物推入

深处，而嵌顿于峡部或损伤鼓膜。操作者应尽量避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。异

物细小时可用冲洗法洗出。

动植物性异物——可用甘油或香油将其淹毙，或用2%丁卡因或75%酒精使其麻醉瘫痪后用镊子或冲洗排出。对飞虫可用试行光亮诱出。

已泡胀的异物，应先用95%酒精脱水后再取出；易碎异物可分次取出。

颅内外并发症：病史

有中耳炎流脓病史。慢性者长期流臭脓突然出现脓液引流不畅。急性发作者，耳内疼痛，脓液突然减少或增多。

耳部检查：

1、慢性中耳炎乳突炎

2、乳突区红肿压痛，颈部硬条索状。

3、全身症状:畏寒发热、衰竭及精神萎靡。

4、脑膜刺激症状、颅内压增高、脑神经麻痹表现及中枢局灶定位体征。

5、眼底。

诊断：

1、出现颅内外某种并发症的相应症状。

2、乳突X光片或CT显示中耳乳突有骨质破坏区。

3、腰穿眼底检查颅脑CT、MRI对耳源性颅内并发症的确诊有重要意义。处理：

手术治疗：清除病灶，通畅引流；乳突根治术；面神经减压术；脑脓肿穿刺术抗生素：参照细菌学检查结果，及时应用足量有效抗生素。颅内并发症应联合应用抗生素

对症治疗：颅内压高者要脱水降颅压，维持水和电解质平衡。

支持疗法：增加身体抵抗力输血浆白蛋白等

脓肿处理：穿刺冲洗、引流或脓肿切除类固醇激素+甘露醇地塞米松10~20mg/日静滴可减轻脑水肿生命体征的观察

5、眩晕：梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）——抗眩晕治疗，苯海拉明

1支肌注ST，敏使朗（12mg tid）或西比林（10mg qn）、晕乃停口服液，耳鼻喉科随诊。

6、突发性耳聋：突发性耳聋又称特发性暴聋，是指听力突然减退，1—2日即可达到耳聋最高峰乃至全聋。大多数为单耳发病，多由全身或局部因素所引起的一种感觉神经性耳聋。少部分病人伴有头晕。

[临床表现]

耳聋：听力突然明显减退(多为单侧耳)，大部分病人伴有耳鸣，部分病人有

耳内发闷、胀满及阻塞感。

发病原因：多数病人无明显发病原因，不少是发生在睡眠当中，于起床时自

感耳鸣、耳聋乙一些病人有较明显的劳累、情绪过于激动、精神紧张及感冒病史，

这些可能与发病有一定关系。

眩晕：有一少部分病人有耳聋同时伴有眩晕，自觉有旋转撼，常伴恶心、呕吐，多于发病一周左右眩晕减轻，耳鸣、耳聋无好转，伴有眩晕者听力损失多敬重，也不容易恢复

[预防与调养]

1.突发性耳聋的病人应在家安心静养，尤应避免接触噪声或过大的声音。保

持家庭环境整洁，病人心情舒畅，才有利于疾病恢复。

2．预防感冒，有一部分突发性耳聋的病人可能与感冒有间接关系，故预防感冒则可减少一个发病因素。

3.注意勿过度劳累，做到起居有时，饮食定量。本病多发于中年人，故中年

人更应注意这一点。