病残儿鉴定申请表
病残儿医学鉴定申请审批表
初审意见：
县（市、区）计生行政部门（盖章）
年 月 日
市
鉴
定
小
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：
鉴定组专用章：
年 月 日
负责人：
年 月 日
县
级
审
查
意
见
家系调查：
患儿第几胎，第几产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
遗传性疾病的家族史：
调查者签名：
年 月 日
社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查：）
调查者签字：
编号：
河南省市县（市、区）
病残儿医学鉴定申请审批表
母亲姓名：
患儿姓名：
母亲单位：
河南省计划生育委员会制
病残儿
姓名
性别
出生年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚年龄
近亲结婚
近期
父母ห้องสมุดไป่ตู้女
合影
（加盖公章）
工作单位职业
母亲
姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职业
申请理由：
申请人签字：父 母年月日
单位意见：
负责人：
年 月 日
乡（镇）政府、街道办事处意见：
病残儿医学鉴定申请书空表
附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：___________________________________ 所在行政区：______________ 县（市、区）
____________ 乡（镇、街道）
____________ 村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（年月日）
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断:
八、初筛意见：属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年月日。
病残儿医学鉴定申请书(空表)
六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
十、鉴定组组长签名：（鉴定专用章）
鉴定时间： 年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门监 察室 监督 意见
监察人员签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审 核意 见
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
单位负责人签名： （单位公章）
年 月 日
（居委 会、
社区）
初审
意见
初审申请人申报的婚育情况是否符合申报 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 条件，患儿病情是否属实：
（女方）负责人签名： （男方）负责人签名：
（公章） (公章)
年 月 日 年 月 日
乡（镇、
街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核 实意 见
复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
七、初步诊断：
八、初筛意见：属于以下第项
1.符合病残儿医学鉴定申请条件。
2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年 月 日
县级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
卫计局主管领导：
（公章）
年 月 日
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
残疾鉴定申请表
残疾鉴定申请表
残疾鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
残疾类型：
请在下方选择适用的残疾类型，并提供相关证明文件。
1. 视力残疾
2. 听力残疾
3. 肢体残疾
4. 智力残疾
5. 自闭症
6. 心理残疾
7. 其他（请具体说明）：
申请理由：
请在下方详细说明您申请残疾鉴定的原因和需求，包括但不限于以下
方面：
1. 生活自理能力
2. 就业或教育需求
3. 日常生活中遇到的困难
4. 与他人交往的困难
相关证明文件：
请提供以下证明文件的复印件，并注明原件是否已提交（√表示已提交）：
1. 身份证明（√）
2. 相关医院或机构出具的病历或诊断证明（√）
3. 体检报告（√）
4. 其他相关证明材料（如教育机构出具的证明信、就业单位出具的证明信等）（√）
申请人签字及日期：
申请人签字：
日期：
注意事项：
1. 请确保所提供的信息真实、准确，如发现有虚假信息，将取消鉴定资格。
2. 请确保提交的证明文件清晰、完整，如有缺失或不符合要求，将影响鉴定结果。
3. 请将填写完整的申请表及相关证明文件提交至指定地点，并保留一份副本作为备份。
以上是残疾鉴定申请表的样本，希望您按照实际情况填写完整，并提供准确的相关证明文件。
残疾鉴定将为您提供合适的帮助和支持，以提高您的生活质量和融入社会的能力。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系相关残疾鉴定机构。
独生子女病残儿医学鉴定
病史调查：
患儿系第胎第产。孕期母亲健康：好、一般、差；
分娩：顺利、滞产、难产、新生儿时期健康：好，一般、差；
婴幼儿时期健康：好、一般、差。病（残）起始时间年月日 （ 岁）。历来就诊病名。治疗进展趋势：好转、无变化、趋严重。
患儿母亲曾自然流产次，人流次 ，引产次，生育胎，存活胎。有无死胎（或夭折）。现采取的何种节育措施。放射接触、遗传病：有、无。
调查人签字： 年 月 日
县
市
区
鉴
定
记
录
现 病 史:
体 检:
：
诊断意见:
鉴定结论:
主检医生签名：
年月日
县
市
区
鉴
定
小
组
意
见
（鉴定小组章）
鉴定组长签字：
年 月日
县
市
区
计
生
局
意
见
（ 公 章）
负责人签字：
年 月 日
市
鉴
定
组
审核意
见
（鉴定小组章）
主审医师签字：鉴定组长签字：
年月日
市计生委批复
（公 章）
负责人签字：
年 月 日
省鉴定组审核意见
（公 章）
负责人签字：
：
年 月 日
各项特殊检查报告单及证明材料粘贴单
独生子女病残儿医学鉴定
申请、审批表
单位
患儿姓名
编号
宜昌市计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚
年龄
是否
近亲
结婚
近期母子
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
儿童姓名
申请疾病类别
申请疾病名称
申请时间
黑龙江省人口和计划生育委员会制
儿童姓名
性别
出生年月
二寸近期
全家合影
（加盖公章）
父亲姓名
年龄
职业
母亲姓名
请理由：
申请人签字：
单位意见（加盖公章）：
负责人：
年月日
乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：
负责人：年月日
调查日期年月日
鉴
定
组
检
查
记
录
病史：
查体：
辅助检查：
诊断：
鉴
定
组
鉴
定
结
论
鉴定结论：
根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为
，其父母符合再生育条件。
该儿童诊断为，其父母不符合再生育条件。
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
省
级
终
局
鉴
定
意
见
县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）：
负责人：年月日
患儿：第胎，第产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）
物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒
患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，
死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：
调查者签名（两人以上）：
鉴定结论：
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
注：省级一栏须转诊时填写
各项辅助检查报告单粘贴处：
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
（公章）
年 月 日
设
区
的
市
鉴
定
组
意
见
省
鉴
定
组
意
见
病史：
体检：
诊断及鉴定意见：
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
县（市、区）计生委（局）审批结论：
参加审批人员签名： 县计生委负责人签名：
县（市、区）计生委（局）盖章
年 月 日
负责人签名 年 月 日
乡（镇）政府、
街道办事处意见：
负责人签名： 年 月 日
患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及原因
家系调查：（绘出系谱图）
调查者单位： 调查者签名：
调查日期： 年 月 日
县
计生行政
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患儿姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
病残儿
姓 名
性
别
出生
年月
家庭住址联系电话
父亲姓名
年 龄
结婚年龄
是否
近亲
结婚
母子近照
（பைடு நூலகம்盖公章）
工作单位
职 业
母亲姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职 业
结婚年龄
申请理由：
申请人签名：父 母 年 月 日
单位意见：
山西省病残儿医学鉴定申请
年月日（章）
市级鉴定情况：
1、病史：
2、体格检查：
3、辅助检查结果：
4、诊断：
5、鉴定结论及再生育指导意见：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日（鉴定专用章）
市级鉴定组复鉴结论：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日
省级病残儿医学鉴定组鉴定结论：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日（鉴定组专用章）
三代直系、旁系血亲中有无与患儿患同样疾病者，其基本情况：
姓名
性别
出生年月
关系
姓名
性别
出生年月
关系
患儿主要病亲
年月日
女方单位或村（居）委初审意见：
经办人负责人
年月日（章）
女方乡镇（街办）计生办审核、社会和家系调查意见：
经办人负责人
年月日（章）
县（市、区）计生局初审意见：
二、鉴定结论：
三、再生育指导建议：
病残儿医学鉴定组（盖章）
年月日
市人口计生委审批意见：
负责人签字：
年月日
备注
山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）
（）残病鉴字[20 ]号
：
根据《山西省病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定，病残儿医学鉴定组于年月日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：
一、诊断依据及结果：
编号：
山西省病残儿医学鉴定申请、审批表
县（市、区）：
患儿姓名：
申请单位：
山西省人口和计划生育委员会制
患
儿
姓名
性别
贴照片处
母子（女）近期半身
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）