病残儿医学鉴定申请书(空表)
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
残疾儿医学鉴定申请书范本
以下是一个残疾儿医学鉴定申请书的范本：申请人：姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______住址：_______被鉴定人：姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______住址：_______申请人因被鉴定人患有严重疾病，现向贵单位申请病残儿医学鉴定。
现将有关情况说明如下：一、被鉴定人病情简介被鉴定人于____年__月__日出生，出生时情况正常。
随着年龄增长，被发现患有_______（疾病名称）。
该疾病已严重影响被鉴定人的正常生活和学习，经过多次治疗，病情仍无法得到有效控制。
二、已接受的治疗情况被鉴定人自患病以来，已多次就医，接受了_______（治疗方式，如手术、药物治疗等）治疗，但病情仍未得到明显改善。
现需进一步接受治疗，以确保被鉴定人的生活质量。
三、申请医学鉴定的理由鉴于被鉴定人的病情严重，且经过系统治疗后仍无法成长为正常劳动力，申请人依据《计划生育技术服务管理条例》和《病残儿医学鉴定管理办法》的相关规定，特向贵单位申请病残儿医学鉴定，以便为被鉴定人提供更好的医疗服务和生活保障。
四、提供的材料1. 申请人及被鉴定人的身份证复印件。
2. 申请人及被鉴定人的户口簿复印件。
3. 被鉴定人的病历资料，包括门诊病历、住院记录、检查报告等。
4. 医疗机构出具的诊断证明。
5. 申请人签署的病残儿医学鉴定申请书。
请贵单位审核并通过我们的申请，为被鉴定人提供医学鉴定服务。
我们将积极配合贵单位的工作，如实提供相关情况和材料。
感谢贵单位的支持与帮助！申请人：（签名）____年__月__日注意事项：1. 本申请书一式两份，申请人留存一份，提交给相关部门一份。
2. 请根据实际情况填写相关信息，确保材料真实、完整。
3. 如有其他需要补充的材料，请及时提交。
病残儿鉴定个人申请报告
尊敬的病残儿医学鉴定委员会：您好！我是XX市XX区XX街道XX社区居民，名叫XX，身份证号码为XXXXXXXXXXX。
我因家中子女XX（姓名）患有严重疾病，导致其生活无法自理，特向贵委员会提出病残儿医学鉴定申请，希望能得到您的关注与帮助。
一、家庭背景及病残儿情况我夫妇二人于20XX年结婚，婚后育有一子XX。
由于家庭经济条件有限，我们一直生活在一个普通的家庭中。
然而，命运却对我们不公，我们的儿子XX自出生以来就患有严重疾病。
XX自幼患有先天性心脏病，经过多次手术治疗，病情依然反复。
在XX岁那年，XX 因病情恶化，出现严重的心律失常，导致全身浮肿、呼吸困难等症状。
经过多方求医，我们了解到这种疾病目前尚无根治方法，只能通过长期服药和定期复查来维持生命。
二、病残儿诊断及治疗情况1. 诊断情况XX的病情经过多家医院诊断，确诊为“先天性心脏病、心律失常、心力衰竭”。
以下是XX的病历摘要：- 20XX年XX月，XX出生后即被诊断为先天性心脏病，并接受了第一次手术治疗。
- 20XX年XX月，XX因病情反复，再次入院接受手术治疗。
- 20XX年XX月，XX因病情恶化，出现严重的心律失常、心力衰竭等症状，入院治疗。
2. 治疗情况XX的治疗过程如下：- 长期服用抗心律失常药物，以控制病情。
- 定期复查，监测病情变化。
- 根据病情变化，调整治疗方案。
三、病残儿生活状况及家庭负担1. 生活状况由于XX的病情严重，生活无法自理。
我夫妇二人每天都要花费大量时间和精力照顾XX，包括喂药、清洁、穿衣、洗澡等。
此外，XX还需要定期到医院复查，我们不得不频繁请假照顾XX。
2. 家庭负担由于XX的病情，我们家庭的经济负担加重。
一方面，长期的治疗费用让我们捉襟见肘；另一方面，照顾XX需要消耗大量人力，导致我们无法外出工作。
为了维持家庭生计，我们不得不四处奔波，寻求社会各界帮助。
四、申请病残儿医学鉴定原因1. 了解病情通过对XX进行病残儿医学鉴定，我们可以更全面地了解XX的病情，为今后的治疗提供有力依据。
病残儿鉴定申请书范本
尊敬的XXX部门：
您好！我是XXX，住址：XX省XX市XX县XX街道XX号。
我在此向您提交一份关于我孩子XXX的病残儿鉴定申请书。
我孩子XXX，性别：男，出生日期：XXXX年XX月XX日，出生地：XX省XX市XX 县。
在孩子出生后，我们发现他存在一些生理上的异常。
经过多次就医，被诊断为患有XXX病。
这种疾病对孩子的身体健康和生活造成了很大的影响。
为了给孩子一个更好的生活环境和治疗条件，我们特此申请对孩子进行病残儿鉴定。
我们希望通过对孩子的病残儿鉴定，能够明确孩子的残疾程度和未来的生活能力，以便我们能够更好地为孩子制定治疗和康复计划，为他提供更好的生活条件和支持。
我们孩子在出生后，一直积极参与治疗和康复。
虽然取得了一定的进步，但仍然存在一些严重的生理功能障碍。
我们希望通过病残儿鉴定，能够得到相关部门的专业评估和指导，以便我们能够更加科学地为孩子进行治疗和康复。
我们明白，病残儿鉴定是一个复杂的过程，需要专业的医疗机构和专家进行评估。
我们愿意配合相关部门的工作，提供所有必要的病历资料和相关信息，以确保鉴定的准确性和公正性。
我们希望通过病残儿鉴定，能够得到相关部门的支持和帮助。
我们希望孩子在未来的生活中能够得到适当的关怀和支持，能够享受与其他孩子同等的权利和机会。
最后，我们再次向您提交这份病残儿鉴定申请书，希望能够得到您的关注和支持。
我们相信，在您的帮助下，我们的孩子将能够得到更好的治疗和康复，过上更好的生活。
谢谢。
病残儿医学鉴定申请书空表
附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：___________________________________ 所在行政区：______________ 县（市、区）
____________ 乡（镇、街道）
____________ 村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（年月日）
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断:
八、初筛意见：属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年月日。
病残儿医学鉴定申请书
您好！我是XXX，因我家庭中有一名病残儿，特向贵委员会申请病残儿医学鉴定。
以下是我对病残儿的基本情况和鉴定需求的详细说明：一、病残儿基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：汉族5. 父亲姓名：XXX6. 母亲姓名：XXX二、病残儿病情简介病残儿自出生以来，一直患有XXX疾病（具体疾病名称）。
经过多年的治疗，病情并未得到明显改善，且目前无法成长为正常劳动力。
以下是病残儿病情的具体描述：1. 发病时间：病残儿出生后不久便出现症状。
2. 病情发展：病情逐年加重，导致病残儿身体功能障碍。
3. 治疗情况：病残儿在多家医院接受治疗，包括药物治疗、手术治疗等，但效果不佳。
三、鉴定需求1. 申请病残儿医学鉴定，以确认病残儿的残疾等级，为今后的生活、教育、就业等方面提供政策支持。
2. 通过医学鉴定，进一步了解病残儿的病情，为今后的治疗提供参考。
四、申请理由1. 病残儿病情严重，生活无法自理，给家庭带来了沉重的经济负担和精神压力。
2. 为了让病残儿得到更好的照顾和关爱，我们需要通过医学鉴定，为病残儿争取相关政策支持。
五、所需材料1. 本申请书2. 病残儿户口簿复印件3. 父母身份证复印件4. 病残儿出生证明复印件5. 医疗诊断证明复印件6. 治疗费用单据复印件7. 其他相关证明材料综上所述，为了帮助病残儿得到更好的照顾和关爱，特向贵委员会申请病残儿医学鉴定。
请您在接到本申请书后，尽快安排鉴定工作，给予我们支持和帮助。
在此，衷心感谢贵委员会的关注与支持！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
病残儿医学鉴定申请书(空表)
六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
十、鉴定组组长签名：（鉴定专用章）
鉴定时间： 年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门监 察室 监督 意见
监察人员签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审 核意 见
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
单位负责人签名： （单位公章）
年 月 日
（居委 会、
社区）
初审
意见
初审申请人申报的婚育情况是否符合申报 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 条件，患儿病情是否属实：
（女方）负责人签名： （男方）负责人签名：
（公章） (公章)
年 月 日 年 月 日
乡（镇、
街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核 实意 见
复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
七、初步诊断：
八、初筛意见：属于以下第项
1.符合病残儿医学鉴定申请条件。
2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年 月 日
县级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
卫计局主管领导：
（公章）
年 月 日
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（居住地址）。
我特此
申请进行医疗鉴定，希望能够得到您的帮助和支持。
我因XXX（疾病或伤病情况）需要进行医疗鉴定，以确定我的
病情和治疗方案。
我深知医疗鉴定的重要性，希望能够通过此次鉴
定得到专业的医疗建议和指导，为我的治疗和康复提供有力的支持。
我愿意配合医疗鉴定委员会的工作安排，提供相关的病历资料
和检查报告。
希望您能够尽快安排医疗鉴定，并在鉴定结束后给予
我详细的诊断报告和治疗建议。
在此，我诚挚地向医疗鉴定委员会提出申请，希望您能够审慎
对待，并尽快安排医疗鉴定。
我期待着能够得到您的帮助和支持，
谢谢！
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
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职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实，所提交资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请人夫妻双方签名(按大拇指印)：
年月日
申请
人提
供材
料
1.申请报告（）
附件1：
编号：
株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：
所在行政区：县（市、区）
乡（镇、街道）
村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（ 年 月 日）
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级卫生和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
（鉴定专用章）
年月日
县级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审核意见
审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
卫计局主管领导：
（公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审
核意
见
负责人签名：
（公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审核意见
单位负责人签名：（公章）
十、鉴定组组长签名：（鉴定专用章）
鉴定时间：年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门监察室监督意见
监察人员签名：（单位公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审核意见
负责人签名：（单位公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审核意见
单位负责人签名：（单位公章）
年月日
2.户口薄（）
3.身份证（）
4.结婚证（）
5.3张全家照片（）
6女方近三个月的孕情检查报告单原件。（）
7.有关病历资料（）
8.省、市卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（所有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件粘附后、
社区）
初审
意见
初审申请人申报的婚育情况是否符合申报初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：条件，患儿病情是否属实：
（女方）负责人签名：（男方）负责人签名：
（公章）(公章)
年月日年月日
乡（镇、
街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核实意见
复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
负责人签名：
（公章）
年月日
（乡镇街道必做的社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）
县
级
技
术
小
组
初
筛
记
录
一、主诉：
二、病史：
年月日
市
级
鉴
定
记
录
一、主诉：
二、病史：
三、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、诊断：
六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
三、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断：
八、初筛意见：属于以下第项
1.符合病残儿医学鉴定申请条件。
2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：