病残儿医学鉴定申请表格

病残儿医学鉴定申请表

患儿姓名 ___________

患儿母亲户籍 ________ 区 ______ 街道1

2

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医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写）

一、患儿病残性质和程度鉴定

1、患儿主要病史

2、体检（辅助科室检查资料附后）

3、诊断（何种残疾、严重程度）

二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）

鉴定小组成员签名：

组长签名：

（鉴定医院盖章）年月日市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论

1、疾病名称：

2、病残程度：

3、再发风险：

4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）

鉴定专家签名：

组长签名：

\ （盖市病残儿医学鉴定专用章）―年月日