近2年革兰阴性菌耐药性及与抗菌药物使用的相关性分析
我院5种抗菌药物的使用及耐药性分析
２ ． １ 我 院 ５类抗 菌药物使用率排序 ： 我院 ２ ０ ０ ８ ～ ２ ０ １ ３年 ５类抗 菌药物使用率逐渐上升 ，其 中头孢菌 素类的使用率一 直排 在 首位 ， 氟喹诺酮 类紧随其后 ， 大环内酯类和青霉素类 的使 用率 也在不断上升。 ２ ． ２ 我 院 ５类抗 菌药物 的 Ｄ Ｄ Ｄ ｓ 值： ２ ０ ０ ８ ～ ２ ０ １ ３年 ５种药 物的 Ｄ Ｄ Ｄ ｓ 值在 逐年增加 ， 其 中 以头孢 菌素类为 首 ， 其次是氟 喹诺 酮类 ； ２ ０ １ ３年氨基糖苷类 Ｄ Ｄ Ｄ ｓ 值 少许 下降 ，其他分别增长 ： 头孢 菌素类 ２ ５ ． ８ ％， 青霉素类 １ ３ ． ０ ％， 氟喹指导原则 ，加强 临床微生物监 测， 建 立抗菌药物临床应用预警机制 ＿ １ Ｊ 。抗菌药 物的滥用很大 程度上增加 了细菌耐药性 ， 使得 临床感染率 大大增加 ， 随之 出 现多重耐药细 菌 ， 成为 医学研究 的难题 ， 引起 了人 们的极大关 注 。近年来 ， 为了临床合理用药 ， 控制细菌 的耐药性 ， 降低感染 率， 我 院检验科进行 了一定 的研究 ， 针对 ２ ０ ０ ８ ～ ２ ０ １ ３年我院最 常使用 的 ５种抗菌药物 ， 研究其与耐药细菌 耐药性的关 系， 为 临床提供合理用药方案 ， 具体报道如下。 １ 资料 与方 法 Ｉ ． １ 我 院 ５种最 常用抗 菌药物 ： ２ ０ ０ ８ ～ ２ ０ １ ３年 我院最常用 的抗 生素 以青霉素类 为主 ， 其次是 头孢菌素类 、 氨基糖苷类 、 大环 内酯类和氟喹诺酮类。此次研究 的抗菌药不包括抗真菌药 、 抗 寄生虫药和抗病毒药。 １ ． ２ 细 菌耐药试 验 ： 从２ ０ ０ ８ ～ ２ ０ １ ３年检验科接收 的标本 中分离 出病原菌 ８ ６ ５ ３株 ， 包括铜绿假单胞 菌 、 大肠埃 希菌 、 金 黄色葡 萄球菌 、 肺炎克雷伯菌等 。细菌耐药敏感性试验采用 肉汤稀释 法， 并根据 ｃ ｓ Ｌ Ｉ ， Ｎ ｃ ｃ Ｌ ｓ （ ２ ０ ０ ５ 年） 文件换算结果 ， 得到耐药率 。 １ ． ３ 用 药频度（ Ｄ Ｄ Ｄ ｓ ） ： 以药 品的消耗量 除 以相应 的 Ｄ Ｄ Ｄ值 即 得Ｄ Ｄ Ｄ ｓ ， 表示该（ 类） 药 的 日用药人／ 次 。
革兰氏阴性菌的耐药现状及对策
耐药机理(六)
❖ 细菌缺乏自溶酶
❖ 对抗菌药物产生耐受性有六个机制，一个细 菌可以有一个或多个机制同时存在
❖ 多重耐药菌往往有多个机制在同一个细菌中 同时存在，造成很多种抗菌药物的同时耐药
细菌耐药示意图
（抗生素）
膜通透性↓
靶位改变
11
泵出 机制↑
替代途径
❖ 大通道是外膜孔F蛋白，小通道是外膜孔C蛋白 ❖ 外膜孔蛋白减少或丢失，抗菌药就进不去，在
细菌中达不到有效药浓度，造成耐药
耐药机理(四)
❖ 主动外运（外排泵）
❖ 即外排系统过度表达 ❖ 这一机制一旦被激活，就能把抗菌药物从细
菌内排到细菌外，达不到有效药物浓度
药机理耐(五)
❖ 细菌产生生物被膜
❖ 细菌生物被膜是指附着在有生命或无生命物体表面的由细 菌自身产生的胞外多聚基质包裹的菌细胞结构群体。
❖ 如β内酰胺酶主要作用位点是青霉素结合蛋白 PBP（MRSA）
❖ 氨基糖苷类是核糖体的三酸式亚基
❖ 喹诺酮类主要作用靶位是拓扑异构酶Ⅱ和拓扑 异构酶IV.
❖ 这些靶位点发生改变后，抗菌药物就结合不上 去，造成耐药
耐药机理(三)
❖ 摄入减少（膜通透性下降）
❖ 在细菌表面有很多外膜孔蛋白，是引起水溶性 抗菌素通过的一些通道
酶促修饰的氨基糖苷类抗生素因不能与 核糖体靶位作用,使其失去抗菌活性。修 饰酶主要包括乙酰转移酶(AAC) 、磷酸 转移酶和核苷转移酶 ❖ 喹诺酮类主要是DNA旋转酶; ❖ 红霉素乙酰化酶等 ❖ 它们使抗菌素在到达(细菌)靶位以前被 修饰、被灭活，发挥不了抗菌活性,
耐药机理(二)
❖ 靶位改变
❖ 抗菌药物对细菌作用位点就是靶位
我院细菌耐药性调查及与抗菌药物使用强度的相关性分析
验采 用 自动ＭＩ 测定 ，用 标准 菌 株Ａ Ｃ ２ ９ ２ Ｃ法 Ｔ Ｃ ５２ 、
Ａ Ｃ ２９ ３ Ｔ Ｃ ７５ Ｔ Ｃ ５ ２ 、Ａ Ｃ ２ ８ ３做室 内质控 。
球菌 占４ ％（７６０；革兰 阴性菌 １５ 株（１ ％） 中 ． ２／２ ） ４ ５ ８ ７． ，其 ５
肠 杆菌 中大肠埃希菌 占３ ． ４９１５ ） ２ ％（９／５８，肺炎克雷伯菌 ０
随着 现 代 诊 疗 技 术 的 不 断开 展 和 抗 菌 药物 的广
泛使 用 ， 细 菌 的耐药 性 成 为 了 当前抗 感 染领 域 中 的
１４ 数据 分析 ．
采 用 Ｓ Ｓ １ ．软 件 对 细菌 耐 药 率 与院 细 菌耐 药 情 况 与抗 菌 药 物 使 用 强度 的关 系 ，现 统 计 分 析２ ０ 年 我 院细菌 类 型 和 ０９ 药敏试验 结果 ，并结合 全年抗 菌药物 的使用 量来探 讨 两 者的相关 性 ，为临床抗 感染治疗 提供 参考依据 。
摘 要 ： 目 的 调 查 我 院 临床 常 见细 菌 类 型及 其 耐 药率 ，探 讨 耐 药性 与抗 菌 药 物 使 用 强 度 的 关 系 ， 为 临 床 合 理 使 用 抗 菌 药 物 提 供 参 考 依 据 。 方 法 分析 我 院２ ０ 年 检 出 的２ ７ 株 细 菌 及 其 药 敏 试 验 结 果 ， 结 合 全年 抗菌 药物 的使 用 量 来 分 析 两 者 的 相 关 ０９ １８ 性 。结 果 革 兰 阳性 菌 ６ ０ 占２ ． ，革 兰 阴性 菌 １５ 株 占７ ．％。 大 多 数 细 菌 的 耐 药 率 与 抗 菌 药 物 的 使 用 强 度 呈 正 相 关 关 系 ２株 ８５ ％ ５８ １ ５ （ ０３ ＜ ． ） 结 论 －，Ｐ Ｏ０ 。 ５ 细菌 的耐 药 性 与 抗 菌 药 物 的 使用 强度 有 关 ，提 示 临床 应 规 范 使 用 抗 菌 药 物 ，减 少 耐 药菌 的产 生 。 文 献标 识 码 ： Ａ 关 键 词 ：耐 药 ；药 敏 试 验 ；抗 菌 药 物 ；相 关 性 分 析 中 图 分 类号 ： Ｒ ７ ３８
细菌耐药性调查及与抗菌药物使用强度的相关性研究
细菌耐药性调查及与抗菌药物使用强度的相关性研究发表时间：2016-05-16T15:43:44.830Z 来源：《医药前沿》2016年1月第2期作者：肖荣[导读] 云南省红河州第四人民医院抗菌药物的使用强度与细菌耐药性成正相关，抗菌药物使用强度越高，株菌耐药性越高。
（云南省红河州第四人民医院云南开远 661699）【摘要】目的：对细菌耐药性与抗菌药物使用强度的相关性进行调查。
方法：对我院2014年3月～2015年3月间耐药株菌进行调查，并调查患者用药情况，将两者进行比较。
结果：头孢曲松的DDDS为5125.6，革兰阴性菌r值为71.5；红霉素的DDDS为5156.4，革兰阴性菌r值为78.9；环丙沙星的DDDS为3536.9，革兰阴性菌r值为59.6，DDDS越高，r值越高。
结论：抗菌药物的使用强度与细菌耐药性成正相关，抗菌药物使用强度越高，株菌耐药性越高。
【关键词】细菌耐药性；抗菌药物；相关性【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）02-0081-02 近年来，我国抗生素滥用情况越来越严重，导致细菌耐药性越来越强，严重影响患者的治疗。
当前，细菌耐药性已经成为抗感染治疗领域中最严重的问题，为进一步调查细菌耐药性与抗生素使用强度间的关系，我院对2014年3月～2015年3月间的耐药株菌进行调查，并对患者使用抗生素情况进行调查，旨在了解细菌耐药性与抗菌药物使用强度的相关性，现将结果汇报如下。
1.资料与方法1.1 一般资料对我院2014年3月-2015年3月间耐药株菌进行调查，药敏试验采用MIC自动检测法，收集患者药品使用剂量。
1.2 一般方法对株菌耐药性进行分析，并对药品消耗强度进行计算，调查两者之间的相关性。
1.3 药品使用强度药品使用强度（DDDS）=某种药品每年消耗量/限定日剂量（DDD），比值越大说明药品使用频率越高[1]。
1.4 数据统计文中数据采用spss17.0软件进行处理，计数资料采用%表示，资料采用卡方检验，剂量资料采用x-±s表示，资料采用t值检验，细菌与抗菌药物DDDS值采用pearson相关系数r表示，r＞0.8则认为两者之间有着很强的相关性，r＜0.3则认为两者之间的相关性非常弱，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
革兰阴性杆菌的主要耐药机制
革兰阴性杆菌的主要耐药机制今天我给大家讲解的是革兰阴性杆菌的主要耐药机制。
首先我们复习一下细菌耐药性的分类，细菌耐药性的分类主要分为天然耐药和获得性耐药，天然耐药是指某微生物种的所有菌株具有相同的内在特性，由染色体介导，通常直接传给子代，是该菌的特征，可以用于鉴定细菌。
例如铜绿假单胞菌，对复方西诺敏是天然耐药，克雷伯菌对氨苄西林天然耐药等等。
而获得性耐药是指发生在一个菌种或菌属中的部分菌株，发生的比例会随时间的变化而改变，通常由可转移的DNA 比如质粒、转座子、整合子等介导，并可水平传播，也可以垂直传播，在缺少抗菌药物的选择压力时，耐药性有时会消失。
而获得性耐药是我们今天讲解的重点。
细菌对抗菌药物的耐药性主要分为下面四种。
第一产生灭活酶；第二，细胞通透性的变化，特别是细胞膜通透性的变化；第三，主动泵出；第四，对抗菌药物作用靶位的修饰改变。
而前面三种主要是革兰阴性杆菌的耐药机制。
最后一种常常表现在革兰阳性菌中。
我们今天讲解的也是以前三种耐药机制为主。
首先我们讲解一下灭活酶。
这是一张所有耐药机制的简易图，我们可以看到右上方有两个耐药机制，第一个是由于某孔蛋白兴奋性的障碍导致抗菌药物不能够顺利地通过细菌的细胞膜，而直接在细胞膜外游走，不能发挥它的作用。
另一个就是泵出机制，由于细胞膜上的泵将细胞膜内的抗菌药物泵出细胞外，使抗菌药物在细胞内的浓度大大降低，本图右下方所指的就是灭活酶的作用机制，细菌对进入细胞内的抗菌药物有两种灭活酶的作用方式，第一是将抗菌药物水解掉，第二是将抗菌药物进行修饰或者将其自身的靶位进行修饰，使抗菌药物不能发挥正常的作用。
这张图的左上方指的是细菌的细胞对于抗菌药物作用的靶位发生了改变，因此，抗菌药物不能够顺利地结合在作用的靶位上，从而失去了自身发挥作用的能力。
左下方这一张图表示的是抗菌药物进入细胞内，应当通过正常的途径发挥其作用，而此时细菌对因此产生一种常用通路使抗菌药物不能发挥其作用，以上机制是细菌的主要耐药机制的简介图。
铜绿假单胞菌耐药性的现状和影响因素分析
铜绿假单胞菌耐药性的现状和影响因素分析铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种常见的革兰氏阴性菌，广泛存在于土壤、水体和植物根际中。
它是医院感染和呼吸道感染的主要病原体之一，且由于其多重耐药性的问题而引起了严重关注。
一、铜绿假单胞菌耐药性的现状铜绿假单胞菌对多种抗菌药物表现出耐药性，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类等。
据统计，全球范围内大约有20%的铜绿假单胞菌菌株对氨基糖苷类抗生素耐药，30%的菌株对喹诺酮类抗生素耐药，超过50%的菌株对β-内酰胺类抗生素产生产生耐药性。
这些耐药性的扩散不仅导致了治疗难度的加大，同时也增加了治疗成本，并可能导致治疗失败和医院感染等严重后果。
二、铜绿假单胞菌耐药性的影响因素1. 染色体突变：铜绿假单胞菌可以通过基因突变来获得耐药性。
突变可能发生在菌体内部的基因，例如产生耐药相关酶的基因，进而导致抗生素的靶点发生改变，抗生素无法发挥作用。
2. 外源性基因的获取：通过水平基因转移，铜绿假单胞菌可以获得其他细菌的耐药基因。
这样的外源性基因可以编码抗生素降解酶、泵、质子泵和药物靶点变化等，从而增加抗菌药物的耐受性。
3. 细胞膜的改变：铜绿假单胞菌的细胞膜可以改变其对抗生素的透过性。
细菌通过改变细胞膜的脂多糖组成，降低了抗生素的渗透率，从而产生耐药性。
4. 多药耐药泵：铜绿假单胞菌可以通过表达多药耐药泵来排出抗生素分子，减少其在细菌内部的浓度，从而达到抵抗抗生素的效果。
5. 生物膜的形成：铜绿假单胞菌生物膜的形成使其对抗生素更加耐受。
生物膜提供了细菌对环境的保护，降低了抗生素对细菌的效果。
三、应对铜绿假单胞菌耐药性的措施1. 合理使用抗生素：抗生素的滥用和不当使用是导致细菌耐药性发展的重要原因之一。
医生和患者应该遵循抗生素使用的指导方针，避免不必要的抗生素使用和滥用。
2. 严格的感染控制：医疗机构应采取严格的感染控制措施，包括手卫生、环境清洁和设备消毒等。
我院2002年-2005年抗菌药物的使用与革兰阴性细菌耐药性分析
ｉｃ ｅ ｓｄ ｂ ２ ，１ ，１ ７ｏ ａ ｄ ２ ３ ｒ ｓ ｅ ｔ ｅｙ ｎ ｒａｅ ｙ２ ８ ｎ ８ ｅ ｐ ｃ ｉ ｌ ．Ｔｈ ｅｉ ｅ ａｌ ｏ ｅ（ ９ Ａ ｖ ｅｄ ｆ ｄ ｄ ｉ ｄ ｓ ＤＤＤｓ ｆｏ ｈ ｒａ ｔｂ ｃｅ ｉｌ ｎ ｙ ）ｏ ｔ ｅ ｎ ｉａ ｔｒａ
度 分 别 增 长 ２ 、８ 、９ 、８ ， 原 菌 对 其 耐 药 率 也 明显 增 高 。 余 抗 菌 药 物 的 限 定 日剂 量 （ｅｉｅ ａｌ ｄ ｓ ， Ｄ 值 变 化 ２ １ １ ７ ２３ 病 其 ｄ ｆ ｄｄｉ ｏｅＤＤ ） ｎ ｙ 不 一 ， 耐 药性 普 遍 升 高 。结 论 ２０ 但 ０ ２年 ～ ２ ０ ０ ５年 本 院分 离 的 常 见 革 兰 阴性 菌 对 各 种 常 用 药 物 的耐 药 性 逐 年 增 加 ， 用 抗 菌 药 物 常
２０ ２ ｔ ０ ０ ｏ ２ ０５，ａ ｎａ ｙ ｅ ｔ ｅ ｃ ｒ ｌ ｔｏｎ ｂｅ ｗｅ ｎ ＤＤ Ｄｓａ ｒ ｇ ｒ ｓｓ ａｎ ｅ ｏ ａ — ｇ ｔｖｅｂａ ｉｌ． Ｒｅ ｕｌｓ ｎｄ ａ ｌ ｚ ｈ ｏｒ ｅ ａ ｉ ｔ ｅ ｎｄ ｄ ｕ ｅ ｉｔ ｃ ｆＧｒ ｍ ｎｅ ａ ｉ ｃｌｉ ｓ ｔ
ｔ ｅ ｂ ｃ ｅ ｉ ｌｄｒ ｅ ｉ ｔ ｎｃ ｎ ｏ ｓ ｉａ ． ｈ ａ ｔ ｒａ ｕｇ ｒ ｓｓ ａ ｅ ｉ ｕｒ ｈｏ ｐ ｔ １ Ｍ ｅ ｈ ｄｓ Ｔｏ ｇｅ ｈｅ ｓａｔ ｆＤ ＤＤｓ ｏｆａ ｉ ｃ ｅ ｉｌｄｒ ｇ ｆ ｏ ｔｏ ｔｔ ｔ ｓ ｏ ｎｔｂａ ｔ ｒａ ｕ ｒ ｍ
常见革兰氏阴性菌耐药性动态变化特征及分析
ｔ ｅ ｒ ｒ ｓ ｓ ａ ｃ ｓ ｏ ａ ｔ ｂ ｏ ｉ ｉ ｕ ｏ ｉ ｉ ａ ｆ ｏ ａ ０ ３ ｔ ｕ ０ ６ ｗ ｒ ｎ ｌ ｓ ｄ ａ ｄ ｈ ｉ ｅ ｉ ｔ ｎ ｅ ｔ ｎ ｉ ｉ ｔ Ｃ ｎ ｏ ｒ ｈ ｓ ｐ ｔ ｌ ｒ ｍ Ｊ ｎ ２ ０ ｏ Ｊ ｎ ２ ０ ｅ ｅ ａ ａ ｙ ｅ ｎ
拉 维酸 、哌拉 西林 一三 唑 巴坦 、亚胺培 南、美诺培 南、 阿米卡 星 、奈 替 米星 、妥 布霉素 ；铜 绿假 单胞 菌 对妥 布霉素 、阿米 卡星 、庆 大霉素 、环 丙沙星耐 药率 变化显 著 ，对铜 绿假 单胞 菌保持 较 强抗 菌活 性 而耐
药率 ＜ ３ ％的抗 菌 药物有 替卡 西林一克拉 维酸 、哌拉 西林一三 唑 巴坦 、头孢他 啶 、亚胺培 南、美诺培 南、 ０
伯 菌、铜绿假 单 胞 菌和鲍 曼不动 杆 菌 ）耐药 性 的变化 ，为指 导 临床 合 理使 用抗 菌素提 供 可靠依据 。 方法 应 用 回顾 性调 查 分析 方法对 我 院该期 间 临床 标 本分 离的 大肠 埃 希 菌、 肺 炎克 雷伯 菌 、铜 绿假 单胞 菌和 鲍
曼不动杆 菌的药敏 试验 进行对 比统计 分析 。 结果 近 ４年 来 ，该 ４种 细菌对常用抗 菌 药物 的耐 药率 总体呈 上 升趋 势。 大肠埃 希 菌对 头孢呋 辛 、 头孢 他啶 、头孢噻 肟 、头孢 吡肟 耐 药率 变化 显著 ，对 大肠 埃 希 菌保 持较 强抗菌活性 而耐 药率 ＜ ３ ％的抗 菌 药物有 阿莫西林 一克拉 维酸 、哌拉 西林 一三唑 巴坦、亚胺培 南、美 ０ 诺培 南 、阿米 卡 星；肺 炎克雷 伯 菌对哌 拉 西林 、替卡 西林一克拉 维 酸 、头孢 他啶 、 头孢 噻肟 、头孢 呋辛 、 环 丙沙星耐 药率 变化 显著 ，对肺 炎克雷伯 菌保持较 强抗 菌活性 而耐 药率 ＜ ％的抗 菌 药物有 阿莫西林 一克 ３ ０
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近２年革兰阴性菌耐药性及与抗菌药物使用的相关性分析崔李平１,李继泉２(１．焦作市第二人民医院药学部,焦作㊀４５４００１;２．解放军第９１中心医院普外科,焦作㊀４５４００１)摘要:目的㊀探讨某医院抗菌药物使用频度(D D D s)与革兰阴性菌耐药率的相关性,以期为临床抗感染治疗提供参考依据.方法㊀采用回顾性调查方法,按季度统计该院２０１６年１月~２０１７年１２月D D D s及同期细菌耐药率,并利用S P S S１７．０统计软件研究二者的相关性.结果㊀该院近２年革兰阴性菌检出率排名前４位的菌株为大肠埃希菌㊁肺炎克雷伯菌㊁鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌.大肠埃希菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药率与其D D D s呈显著正相关(P＜０．０５);肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星的耐药率与其D D D s均呈显著正相关(P＜０．０５);铜绿假单胞菌对左氧氟沙星和亚胺培南的耐药率与其D D D s均呈显著正相关(P＜０．０５).结论㊀抗菌药物D D D s与革兰阴性菌的耐药率存在一定相关性,应加强抗菌药物的监督管理,以延缓耐药菌株的产生.关键词:抗菌药物;革兰阴性菌;用药频度;耐药率D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００４Ｇ２４０７．２０１９．０２．０２９中图分类号:R９６９．３㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:１００４Ｇ２４０７(２０１９)０２Ｇ０２６７Ｇ０５I n v e s t i g a t i o no nd r u g r e s i s t a n c e o fG r a mＧn e g a t i v eb a c t e r i aa n d i t s c o r r e l a t i o nw i t ha n t ib i o t ic u s e i n r e c e n t２y e a r sC U IL i p i n g１,L I J i q u a n２(１．D e p a r t m e n t o fP h a r m a c y,t h eS e c o n dP e o p l eᶄsH o s p i t a l o f J i a o z u oC i t y,J i a o z u o４５４００１,C h i n a;２．G e nＧe r a l S u r g e r y,P L At h e９１s tC e n t e rH o s p i t a l,J i a o z u o４５４００１,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e T oe x p l o r et h ec o r r e l a t i o nb e t w e e nt h ed e f i n e dd a i l y d o s e s(D D D s)o fa n t i b i o t i c sa n dt h er e s i s t a n c er a t eo f G r a mＧn e g a t i v eb a c t e r i a i nah o s p i t a l,i no r d e r t o p r o v i d er e f e r e n c ef o rc l i n i c a l a n t iＧi n f e c t i v et r e a t m e n t．M e t h o d s I nr e t r o s p e c t i v e s t u d y,t h eD D D s o f a n t i b i o t i c s a n d r e s i s t a n c e r a t e o f c o m m o n p a t h o g e n sw e r e c o u n t e d q u a r t e r l y f r o mJ a n２０１６t oD e c２０１７i n t h e h o s p i t a l,a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m w e r e a n a l y z e db y S P S S１７．０s t a t i s t i c a l s o f t w a r e．R e s u l t s G r a mＧn e g a t i v eb a c t e r i aw i t h t h e t o p４d e t e c t i o n r a t ew a s E s c h e r i c h i a c o l i,K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e,A c i n e t o b a c t e r b a u m a n n i i a n d P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a i n t h e h o s p i t a l f o r２y e a r s;t h eD D D s o f c e f o p e r a z o n e s o d i u ma n d s u l b a c t a ms o d i u ms h o w e d a p o s i t i v e c o r r e l a t i o nw i t h t h e r e s i s t a n c e r a t e o f E s c h e r i c h i a c o l i(P＜０．０５),p i p e r a c i l l i n s o d i u ma n d t a z o b a c t a ms o d i u ms h o w e d a p o s i t i v e c o r r e l a t i o nw i t h t h e r e s i s t a n c e r a t e o f K l e b s i e l l a p n e u m o n i a(P＜０．０５),a m i k a c i n s h o w e da p o s i t i v e c o r r e l a t i o nw i t h t h e r e s i s t a n c e r a t eo f K l e b s i e l l a p n e u m o n i a(P＜０．０５),a n d l e v o f l o x a c i na n di m i p e n e m s h o w e da p o s i t i v ec o r r e l a t i o n w i t ht h er e s i s t a n c er a t eo f P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a(P＜０ ０５)．C o n c l u s i o n T h e r ew a sc e r t a i nc o r r e l a t i o nb e t w e e nt h eD D D so fa n t i b i o t i c sa n db a c t e r i a l r e s i s t a n c e．T h es u p e r v i s i o na n d m a n a g e m e n t o f a n t i m i c r o b i a l d r u g s s h o u l db e s t r e n g t h e n e d t od e l a y t h e e m e r g e n c e o f d r u gＧr e s i s t a n t s t r a i n s．K e y w o r d s:a n t i b i o t i c s;G r a mＧn e g a t i v eb a c t e r i a;D D D s;b a c t e r i a l r e s i s t a n c e r a t e㊀㊀随着现代诊疗技术的不断发展和抗菌药物的广泛使用,细菌耐药已成为当前抗感染领域中不可忽视的问题,也是全球医院感染控制的难题[１].细菌耐药性受到多种因素的影响,其中与抗菌药物的使用情况密切相关[２].革兰阴性菌是引起医院感染的主要病原菌[３],探究该类细菌与抗菌药物的相关性,对及时调整临床用药㊁控制医院感染和指导临床用药具有重要意义.本文对焦作市第二人民医院(以下简称该院)革兰阴性菌耐药监测情况与抗菌药物使用情况进行统计,探讨二者的相关性,以期为临床抗感染治疗提供参考依据.１㊀资料与方法１．１㊀资料来源㊀根据该院信息系统(H I S)资料,统计分析该院２０１６年１月~２０１７年１２月消耗的抗菌药物名称㊁剂型㊁规格和销售数量等信息,滴眼剂和软膏剂等外用制剂及抗结核药未列入本次研究范围.细菌耐药监测数据来源于该院检验科统计的病原菌及药敏试验结果,菌株来源于该院送检的痰液㊁尿液㊁血液㊁伤口分泌物和胆汁等标本,剔除同一患者相同部位的重复分离菌株.１．２㊀抗菌药物使用频度㊀参照世界卫生组织(WH O)提供的限定日剂量(D D D),并结合«新编药物学»(第１７版)[４]A T C编码及药品说明书推荐的成人平均日剂量确定该药的D D D值,计算抗菌药物的用药频度(D D D s,D D D s＝药品季度消耗总剂量ːD D D);对于相同通用名称㊁不同规格和不同厂家的药品,分别按照季度计算其总剂量(g),求和得该品种的季度消耗总剂量(g),计算D D D s.１．３㊀数据分析㊀采用WH O N E T５．６软件对药敏试验结果进行分析,采用S P S S１７．０软件对抗菌药物D D D s与细菌耐药率进行P e a r s o n相关性分析,相关系数r为正数表示正相关,负数表示负相关,P＜０ ０５和P＜０．０１分别表示该相关性差异具有显著和极显著统计学意义.２㊀结果与分析２．１㊀临床革兰阴性菌株分布㊀２０１６~２０１７年患者各类标本中共分离出革兰阴性菌３１６０株,排名前４位的革兰阴性菌为大肠埃希菌㊁肺炎克雷伯菌㊁鲍曼７６２西北药学杂志㊀２０１９年３月㊀第３４卷㊀第２期h t t p://X B Y Z．c b p t．c n k i．n e th t t p ://X B Y Z ．c b pt ．c n k i ．n e t 不动杆菌和铜绿假单胞菌,其中比例最高的为大肠埃希菌,占比为２６．２３％.见表１.表１㊀２０１６~２０１７年革兰阴性菌常见种类构成情况T a b ．１C o m p o s i t i o no f c o m m o ns p e c i e so fG r a m Ｇn e ga t i v eb ac Ｇt e r i a f r o m２０１６t o ２０１７主要革兰阴性菌菌株数/株构成比/％大肠埃希菌８２９２６．２３肺炎克雷伯菌６０８１９．２４鲍曼不动杆菌４７９１５．１６铜绿假单胞菌４４２１３．９９其他G －杆菌８０２２５．３８合计３１６０１００．００２．２㊀主要致病菌对临床常见药物的耐药率㊀大肠埃希菌对碳青霉烯类药物保持较高敏感性,耐药率在５％以下;其次为βＧ内酰胺酶抑制剂,耐药率在１０％左右;对左氧氟沙星的耐药率接近或高于５０％,与２０１７年中国细菌耐药监测网(C H I N E T )中国细菌耐药性监测结果相一致[５];对头孢菌素类药物头孢唑林㊁头孢呋辛和头孢曲松的耐药率保持在７０％左右.肺炎克雷伯菌对临床常见的抗菌药物保持较低的耐药率,约在４０％以下;其中对βＧ内酰胺酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦㊁头孢哌酮舒巴坦,氨基糖苷类阿米卡星以及碳青霉烯类亚胺培南㊁美罗培南保持较高的敏感性,耐药率在１０％以下.非发酵菌鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮舒巴坦保持较高的敏感率外,对其他抗菌药物的耐药率均在４０％以上,与２０１７年C H I N E T中国细菌耐药监测结果一致[５].非发酵菌中铜绿假单胞菌对所测试的抗菌药物耐药率均较低,为２０％左右,但喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药率呈逐渐上升趋势.见表２至表５.表２㊀２０１６~２０１７年大肠埃希菌耐药率T a b ．２T h e d r u g r e s i s t a n c e r a t e o f E s c h e r i c h i a c o l i f o r m２０１６t o ２０１７抗菌药物２０１６年耐药率/％１季度２季度３季度４季度２０１７年耐药率/％１季度２季度３季度４季度哌拉西林他唑巴坦１３．９８３．０６２．８９４．１７４．１７５．４９１４．６０６．６７头孢哌酮舒巴坦８．７９５．２１４．０９９．１７８．７９９．２３１０．９５５．１０头孢唑林７８．４９６９．３９７０．５８６２．５０６９．７９６９．２３７５．００７０．８３头孢呋辛７６．３４６６．３３６６．３３５８．３３６６．６７６１．５４７０．８０６３．３３头孢曲松７５．２７６５．３１６７．４２５４．１７６３．５４６０．４４７０．０７６１．６７头孢他啶３５．４８２９．５９２６．１３１５．６３２３．９６２６．３７４３．０７３２．５０头孢西丁２２．５８１１．２２１２．３２５．２１１０．４２１７．１８２２．６３１１．９７左氧氟沙星６１．２９６０．２０６０．７０３７．５０５６．２５５６．０４５８．３９５２．５０阿米卡星２．１５５．１０５．１０３．１３３．１３５．４９１８．２５０．８３亚胺培南２．１５－－－－２．２０４．３８２．５０美罗培南１．０８－－１．０４１．０４４．４０６．５７１．６７㊀注:－表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药.表３㊀２０１６~２０１７年肺炎克雷伯菌耐药率T a b ．３T h e d r u g r e s i s t a n c e r a t e o f K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e f o r m２０１６t o ２０１７抗菌药物２０１６年耐药率/％１季度２季度３季度４季度２０１７年耐药率/％１季度２季度３季度４季度哌拉西林他唑巴坦１４．２１４．７３３．０８１０．８１１２．７９９．２８７．８４２９．０３头孢哌酮舒巴坦１３．７３３２．２６１３．７３１３．９５３．０８８．１１３．０９４．７３头孢唑林３９．２２４３．３７５１．６１４１．８６２０．００２４．３２３７．１１３５．８１头孢呋辛３７．２５４６．５３４８．３９３８．３７２０．００２４．３２３０．９３２９．０５头孢曲松３９．２２３８．３７４８．３９３８．３７１６．９２２４．３２３０．９３２６．３５头孢他啶２３．５３２９．０３２１．１３２２．０９１５．３８１０．８１１４．４３１６．２２头孢西丁１５．６９３５．４８３５．４８１５．１２１２．３１１６．２２７．２２１１．３５左氧氟沙星３３．３３２７．１６２８．３３２５．５８６．１５１０．８１１１．３４１２．８４阿米卡星５．４１７．４３３．０８１．９６３．１３９．６８４．７３６．９８亚胺培南－２２．５８１５．３４１１．６３４．６２５．４１３．０９４．０５美罗培南－２４．１９１３．１７９．３０４．６２５．４１４．１２４．０５㊀注:－表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药.８６２西北药学杂志㊀２０１９年３月㊀第３４卷㊀第２期h t t p ://X B Y Z ．c b pt ．c n k i ．n e t 表４㊀２０１６~２０１７年鲍曼不动杆菌耐药率T a b ．４T h e d r u g r e s i s t a n c e r a t e o f A c i n e t o b a c t e r b a u m a n n i i f o r m２０１６t o ２０１７抗菌药物２０１６年耐药率/％１季度２季度３季度４季度２０１７年耐药率/％１季度２季度３季度４季度哌拉西林他唑巴坦９４．７９９６．７２９５．１２８４．２１９４．１２８５．７１８１．０８７０．５９头孢哌酮舒巴坦１６．６７３１．１５３０．０８２９．８２３１．３７１４．２９２８．３８２５．４９头孢唑林－－－－－－－－头孢呋辛－－－－－－－－头孢曲松－－－－－－－－头孢他啶９６．８８９６．７２９５．３２９１．２３９４．１２８５．７１８１．０８７２．５５头孢西丁－－－－－－－－左氧氟沙星８１．２５８０．３３８１．２４７８．９５８２．３５６４．２９６３．５１５６．８６阿米卡星９４．７９８８．５２８７．４５８７．７２９２．１６８５．７１６２．１６７０．５９亚胺培南３８．５４４５．９０４６．０３３８．６０２９．４１５７．１４４３．２４５０．９８美罗培南７６．０４７７．０５７６．０３６６．６７５８．８２８２．１４６６．２２７８．４３㊀注:－表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药.表５㊀２０１６~２０１７年铜绿假单胞菌耐药率T a b ．５T h e d r u g r e s i s t a n c e r a t e o f P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a f o r m２０１６t o ２０１７抗菌药物２０１６年耐药率/％１季度２季度３季度４季度２０１７年耐药率/％１季度２季度３季度４季度哌拉西林他唑巴坦１２．００１７．１４１５．１７３８．５７４０．９１９．０９１８．１８２０．２４头孢哌酮舒巴坦２２．６７１７．１４１５．３２３８．５７２７．２７９．０９１５．１５－头孢唑林－－－－－－－－头孢呋辛－－－－－－－－头孢曲松－－－－－－－－头孢他啶２２．６７１７．１４１５．３１２１．４３４．５５９．０９２０．２０２５．００头孢西丁－－－－－－－－左氧氟沙星２４．００９．０９１２．１２１３．１０２７．２７３１．４３３２．１１４０．００阿米卡星８．００２０．００２０．００３８．５７２２．７３－１３．１３８．３３亚胺培南１６．００２５．７１３７．０４３８．５７４．５５９．０９１５．１５１９．０５美罗培南１７．３３２０．００９．０９３５．７１４．５５９．０９１２．１２１６．６７㊀注:－表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药.２．３㊀各季度药敏试验用抗菌药物的使用频度㊀我院药敏试验使用的抗菌药物使用频度排名前３位的药物分别为左氧氟沙星㊁头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦;喹诺酮类药物左氧氟沙星在２０１６年第２季度稍有回落后逐渐上升,于２０１７年第３季度达到顶峰;而第一代头孢菌素头孢唑林㊁氨基糖苷类药物阿米卡星以及碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南的用药频度在２年间一直处于较低水平.见表６.２．４㊀主要致病菌耐药率与抗菌药物D D D s 的相关性分析㊀结果显示,大肠埃希菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药率与其D D D s 呈显著正相关(P ＜０．０５);肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星的耐药率与其D D D s 均呈显著正相关(P ＜０．０５);铜绿假单胞菌对左氧氟沙星和亚胺培南的耐药率与其D D D s 均呈显著正相关(P ＜０．０５).见表７.９６２西北药学杂志㊀２０１９年３月㊀第３４卷㊀第２期h t t p ://X B Y Z ．c b pt ．c n k i ．n e t 表６㊀２０１６~２０１７各个季度药敏试验用抗菌药物使用频度(D D D s)T a b ．６A n t i b a c t e r i a lD D D s o f d r u g s e n s i t i v i t y t e s t i ne a c h q u a r t e r f o r m２０１６t o ２０１７抗菌药物２０１６年１季度２季度３季度４季度２０１７年１季度２季度３季度４季度哌拉西林他唑巴坦４８１３．２５３６８６．３３３５７９．３３４３７２．００４５２２．４２４０９５．２５４０８９．３３５５２２．５０头孢哌酮舒巴坦５５３０．３３５２８０．０８４１９７．５８５７３９．０８５５２５．６７６１９１．７５９４６７．００４６９６．１７头孢唑林７２．５８８３．７５８５．１７４１．３３４５．０８４０．２５８０．９２１２３．９２头孢呋辛３６５８．７５４３６１．２５４３６２．００３２９４．３１２８５７．４４４１５０．３６４４７５．６９３９０７．３１头孢曲松９３３．５０７７３．５０８８５．００１０９８．００９４７．００９９５．００１０６３．００９１９．５０头孢他啶９９１．８８９６６．７５８３２．１３１１９０．００１２１０．８８８７１．８８８６１．６３１５６５．８８头孢西丁２８１８．９２３０２４．７５３３８３．０８３４５４．５８３８９９．４２３７９１．４２４５３１．６７２９４２．９２左氧氟沙星８６３７．８０６５２０．４０６７７７．００７４２４．４０８５２９．００９２６９．００９４６７．００９３１６．００阿米卡星９９．００１０４．４０５２．８０４２．００６７．４０１３２．８０７７．００１０２．２０亚胺培南１０．５０１３．００６６．００６１．００１．００２８．５０４４．００４３．５０美罗培南１８０．００１３６．７５５０．６３１１５．００１５３．８８１３０．００１２６．６３９３．００表７㊀２０１６~２０１７年抗菌药物D D D s 与革兰阴性菌耐药率的相关性T a b ．７C o r r e l a t i o nb e t w e e na n t i b i o t i cD D D s a n dd r u g r e s i s t a n c e o fG r a m Ｇn e g e t i v eb a c t e r i a f o r m２０１６t o ２０１７抗菌药物大肠埃希菌r P 肺炎克雷伯菌r P鲍曼不动杆菌r P 铜绿假单胞菌r P 哌拉西林他唑巴坦０．３０９０．４５６０．９７３０．０００∗－０．６２７０．０９６０．１８４０．６６３头孢哌酮舒巴坦０．７８４０．０２１∗－０．３５００．３９５－０．０４９０．９０８－０．１８５０．６９１头孢唑林０．３８１０．３５２０．４４７０．２６７－－－－头孢呋辛０．１５２０．７１９０．４７５０．２３４－－－－头孢曲松－０．３２８０．４２８－０．２２５０．５９３－－－－头孢他啶－０．２０００．６３５－０．０８１０．８４９－０．５０８０．１９９０．２９２０．４８３头孢西丁０．２２８０．５８７－０．４３１０．２８７－－－－左氧氟沙星０．０３７０．９３０－０．６５９０．０７５－０．７２７０．０４１０．９５４０．０００∗阿米卡星－０．０７００．８６８０．９７５０．０００∗－０．０６３０．８８２－０．５５５０．１９６亚胺培南０．６２９０．３７１０．０３５０．９４１０．３３３０．４２００．７４００．０３６∗美罗培南－０．１９７０．７０９－０．０７３０．８７７－０．２３３０．５７９０．０１４０．９７３㊀注:∗P ＜０．０５表示差异有统计学意义;－表示未做药敏试验或对抗菌药物天然耐药.３㊀讨论结果表明,该院常见的致病菌以革兰阴性菌为主,其中排名前４位的依次为大肠埃希菌㊁肺炎克雷伯菌㊁鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌,其中大肠埃希菌最高.大肠埃希菌是临床上最常见的致病菌,也是人类感染性疾病的主要致病菌之一[６],常引起各种肠内外感染[７].近年来,随着各种抗菌药物的长期大量使用,该院除碳青霉烯类㊁氨基糖苷类阿米卡星和βＧ内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂外,其他抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率很低,如喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药率接近或高于５０％,鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率高,应严格控制其作为外科围手术期预防用药[８],其经验性治疗可用于肠道感染㊁社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病应参照药敏试验结果选用[９].研究还发现,头孢哌酮舒巴坦的D D D s 与大肠埃希菌的耐药率呈显著正相关,依据«中国产超广谱βＧ内酰胺酶肠杆菌科细菌感染»[１０],产E S B L s 肠杆菌科细菌所致轻中度感染可结合当地药敏结果选用头孢哌酮舒巴坦㊁哌拉西林他唑巴坦和头霉素等,疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗菌药物,该院治疗大肠埃希菌感染使用头孢哌酮舒巴坦较多,临床上适当减少该药使用可延缓大肠埃希菌耐药的产生.肺炎克雷伯菌主要导致呼吸机相关性肺炎㊁尿路㊁胆道㊁伤口㊁导管及血流等感染[１１],临床常见的抗菌药物对其保持较低的耐药率,约在４０％以下;其中βＧ内酰胺酶抑制剂㊁氨基糖苷类阿米卡星以及碳青霉烯类对其保持较高的敏感性,耐药率在１０％以下.相关性研究结果表明,哌拉西林他唑巴坦及阿米卡星的D D D s 与肺炎克雷伯菌的耐药率呈显著正相关,临床上应适当控制其用量,在一定程度上可减少肺炎克雷伯菌耐药菌的产生.鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎㊁血流感染㊁腹腔感染㊁中枢神经系统感染㊁泌尿系统感染及皮肤组织感染等,最常见的部位是肺部感染,是医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎的重要条件致病０７２西北药学杂志㊀２０１９年３月㊀第３４卷㊀第２期菌[１２],该菌具有天然和强大的获得性耐药及克隆传播的能力[１３],该院除对头孢哌酮舒巴坦保持较高的敏感率外,对其他抗菌药物耐药率均较高,经验性选用抗菌药物困难,建议尽量根据药敏试验结果,遵循现有感染控制指南,合理选用敏感药物[１４].此外,该菌为条件致病菌,易在患者皮肤㊁结膜㊁口腔和呼吸道等部位定植,提醒临床医师采集各类标本时应尽可能避免污染.铜绿假单胞菌既是医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎最常见的革兰阴性菌[１５],也是尿路感染和腹腔感染的重要病原体[１６],因此应加强感染防控措施,防止耐药的铜绿假单胞菌在院内传播.研究表明,该院铜绿假单胞菌对所测试的抗菌药物耐药率均较低,但对喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药率呈逐渐上升趋势,且相关性研究显示,左氧氟沙星的D D D s 与该菌的耐药率呈正相关,今后临床上应严格控制喹诺酮类药物的使用指征;此外,亚胺培南的D D D s与该菌的耐药性呈显著正相关,基于近年来非发酵菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率迅速上升,今后应严格掌握临床适应证,加大耐药菌医院感染防控力度,加强碳青霉烯类抗菌药物专档管理[１７].４㊀小结本研究初步表明,抗菌药物的D D D s与细菌耐药率存在一定的相关性,同时也为临床提示,盲目㊁大量使用抗菌药物必然导致细菌耐药率的增加,减少和规范抗菌药物使用势在必行[１８].因此,建议该院临床严格把握适应证,综合患者病情㊁病原菌种类㊁抗菌药物特点及药敏试验结果,选用针对性强㊁窄谱㊁安全及价格适当的抗菌药物[１９],避免滥用药物造成的细菌耐药率上升.此外,可根据临床需要暂停使用耐药率高的抗菌药物,或有计划㊁科学地将抗菌药物分批㊁分期替换使用,同时应加强医院感染防控和细菌耐药监测,指导临床合理使用抗菌药物[２０],以延缓耐药菌株的产生.参考文献:[１]㊀韩凤昭,李振知．我院２０１２Ｇ２０１５年抗菌药物使用与细菌耐药率的相关性分析[J]．中国药房,２０１６,２７(２３):３２００Ｇ３２０４．[２]㊀陈华栋,张尚鹏,徐星娥,等．细菌耐药性发展与抗菌药物使用的量效关系[J]．中华医院感染学杂志,２０１２,２２(７):１５３８Ｇ１５４０．[３]㊀陈惠清,周春莲．医院感染革兰阴性菌发展趋势研究[J]．中国消毒学杂志,２０１６,３３(７):６７６Ｇ６７８．[４]㊀陈新谦,金有豫,汤光．新编药物学[M]．１７版．北京:人民卫生出版社,２０１１．[５]㊀胡付品,郭燕,朱德妹,等．２０１７年C H I N E T中国细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志,２０１８,１８(３):２４１Ｇ２５１．[６]㊀国家卫生计生委合理用药专家委员会,全国细菌耐药监测网．２０１４年全国细菌耐药监测报告[J]．中国执业药师,２０１６,１３(２):３Ｇ８．[７]㊀陈晶,郑绍同,李红林,等．大肠埃希菌感染的临床分布与耐药性研究[J]．中华医院感染学杂志,２０１５,２５(１):２４Ｇ２６．[８]㊀«抗菌药物临床应用指导原则»修订工作组．抗菌药物临床应用指导原则[M]．２０１５年版．北京:人民卫生出版社,２０１５:６．[９]㊀中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z]．卫办医政发[２００９]３８号．[１０]周华,李光辉,陈佰义,等．中国产超广谱βＧ内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]．中华医学杂志,２０１４,９４(２４):１８４７Ｇ１８５６．[１１]李静玫,李海峰,马萍,等．P I C 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