房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
心房颤动的高效消融治疗进展(全文)
心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。
成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。
射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。
此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。
射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。
传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。
最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。
多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。
此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。
一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。
阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。
传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。
传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。
我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。
因此人们提出了HPSD消融。
高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。
房颤消融手术治愈标准
房颤消融手术治愈标准
房颤消融手术的治愈标准主要有以下几点：
1.心脏恢复正常的心律：这是房颤消融手术的基本目标，可以通过
心电图检查来确定。
2.症状得到明显改善：房颤可能会导致心悸、气促、疲劳等症状，
在房颤消融治疗后，患者应该感觉到这些症状的明显改善，同时也应该减少使用心脏药物的需要。
3.治疗持续时间至少一年：房颤消融治疗的效果可能在治疗后的几
个月内得到显著改善，但是治疗成功的标准应该是在更长的时间范围内保持正常的心律和改善的症状。
4.没有严重并发症：手术成功后，患者应没有出现严重的并发症，
如心脏压塞、肺静脉狭窄等。
请注意，房颤消融手术后的恢复情况取决于术前的心脏功能和状态。
对于左房大于50mm、射血分数低于50%、年龄大于75、房颤持续时间大于5年等不利条件的患者，恢复的比率可能会明显降低。
在标准以内的60%～80%的人，做完手术即刻就能恢复成窦性心律，还有一部分患者需要用一些药物，继续维持六个月到一年的左右，还有机会变成窦性心律。
整体来说，75%～85%的人是可以恢复成窦性心律的。
房颤射频消融指证
房颤导管消融治疗指证（ACC/AHA/HRS房颤指南2014）
房颤患者是否选择导管消融治疗取决于诸多身分,重要包含房颤的类型（阵发性.中断性或长时程中断性）.症状的轻微程度.是否归并器质性心脏病.其余治疗计划.手术并发症以及患者意愿等.
I类推举（积极治疗）
1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律掉常药物治疗欠佳（或无法耐受）的阵发性房颤患者,导管消融有用.
2、导管消融治疗前,建议评估操纵风险,并斟酌患者个别化情形. IIa类推举（通例推举）
1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律掉常药物治疗后果欠佳（或无法耐受）的中断性房颤患者,施行导管消融治疗是合理的.
2.对于重复发生发火.症状显著的阵发性房颤患者,在分离评估药物和消融治疗的风险受益后,导管消融可以作为合理的首选节律掌握计谋.
IIb类推举
1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律掉常药物治疗欠佳（或无法耐受）的长时程中断性性房颤（中断时光患者>12个月）患者,导管消融治疗可以斟酌.
2、对于有症状的中断性房颤患者,运用I类或II类抗心律掉常药物掌握节律前,可优先斟酌导管消融.
III类推举（不推举）
对于消融术中及术后无法进行抗凝治疗的房颤患者,不该斟酌导管消融治疗
房颤导管消融的目标是恢复窦性心律,不该该只为达到“清除抗凝须要性”这一目标而进行.
现阶段房颤导管消融治疗顺应症的掌控
阵发性房颤：顺应证从宽（最佳顺应证）
方才进展为中断房颤：虽为长时程中断性房颤,但中断时光尚<5年,且患者年青,恢复窦律欲望急切者,衡量利弊,总体立场积极.（合理顺应证）
心衰+房颤,>5年的中断性房颤,左房轻微扩大者（>50mm）,顺应证从严（非通例推举）.。
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择培训课件
房比较
AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验 证实对于>65岁AF复律与控制室率疗效 相同
AFFIRM试验亚组：对于年龄<65岁的 AF患者，复律优于控制心室率
房颤消融疗效提高，复律与控制心室率 的争论并未结束
消融终点：肺静脉电位完全消失，或与 心房电位无关
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
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肺静脉超声球囊电隔离术
RSPV
LSPV
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
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肺静脉消融的其他方法
CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁 冷冻消融电学隔离肺静脉 外科直视下隔离肺静脉
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
– 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm）
– 无严重左心室功能不全
– 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动 脉高压
– 不合并甲状腺疾病
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
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房颤消融技术的演进
根据Moe多子波折返学说 ：模仿Cox迷 宫术、右和（或）左 心房内线性消融
根据局灶性机制 ： 肺静脉局灶点消融、 非肺静脉局灶点消融
▪ 发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖
▪ 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电 重构等
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
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房颤治疗的两大策略
心室率控制（Rate Control）：控制心 室率并长期抗凝
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一种新型的冷冻导管
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
2024房颤导管消融中的常用策略
2024房颤导管消融中的常用策略通过导管消融对房颤进行节律控制已经是一个较为有效的治疗方式，且指南推荐级别也在逐年升高。
目前常用的导管消融策略主要是先实现肺静脉电隔离，并在此基础上辅以线性消融、MarShall静脉无水酒精消融等。
本文将对房颤的导管消融中常用的策略及其主要作用进行描述。
随着导管技术的发展、术者操作的熟练，导管消融对于房颤的节律控制有着较好的效果，并可以有效避免药物复律所带来的一系列不良反应。
一些大型的临床研究也支持导管消融下的节律控制对于心房颤动患者有着较好的临床获益，对于导管消融治疗房颤的指南推荐级别也在逐年升高。
1、房颤的消融技术根据使用能量类型的不同，房颤的导管消融类型主要可分为射频消融、冷冻消融和脉冲消融。
各类能量的消融导管在临床应用上有各自的优缺点,但其消融的基础策略是相同的，均是优先实现肺静脉的隔离。
除了导管消融，部分患者还会辅以Marshall静脉无水酒精消融。
对于合并心脏瓣膜病或其他外科手术指征、左心房极大的患者，外科消融治疗也作为房颤节律控制的一个重要手段。
2、房颤的导管消融策略触发灶的消融自MiChelHaiSSagUerre教授及其团队于1998年提出房颤起源于肺静脉的理论后，肺静脉消融逐渐已成为房颤导管消融的基石。
随着消融技术的发展，对于肺静脉的消融已从早期的肺静脉内直接消融发展为三维系统指导下的肺静脉大环消融。
目前，对于肺静脉消融的消融终点为达到肺静脉电隔离（PVI∖PVI在阵发性房颤和持续性房颤的消融中均起到重要作用。
除此之外，肺静脉外的触发灶也是导致患者出现房颤的重要因素，尤其是在复发的患者中。
常见的肺静脉外触发灶包括：上腔静脉、冠状静脉窦、终末崎、Marshall静脉等。
对于肺静脉外触发灶的识别常常有一定的困难，需要根据患者发作时心电图P'波形态，初步判断可疑位置，并进一步在相关位置放置电极，通过腺苗三磷酸（ATPl异丙肾上腺素或电刺激等方式诱发房颤并进行识别。
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
刘少稳房颤导管消融围术期抗凝治疗“无桥接”成趋势
刘少稳房颤导管消融围术期抗凝治疗“无桥接”成趋势随着医学技术的不断进步，刘少稳房颤导管消融围术期抗凝治疗“无桥接”的趋势越来越明显。
在此，我们将从三个方面为大家详细介绍。
一、刘少稳房颤导管消融刘少稳房颤导管消融是一种用导管放置在患者的静脉内，通过放置导管的先端通过静脉内腔，到达心房内进行消融的方法。
与传统的手术治疗相比，它所需的手术时间、血液损失、术后住院时间和恢复期等方面都更短。
因此，刘少稳房颤导管消融成为越来越多心电生理学家和介入心脏医生选择的治疗方法之一。
二、围术期抗凝治疗围术期抗凝治疗是刘少稳房颤导管消融不可或缺的一部分。
在手术过程中，医生需要使用导管对心律进行操作。
为了防止血液凝结导致血栓形成，医生往往需要在手术前进行抗凝治疗。
但是，传统的围术期抗凝治疗存在一些问题。
首先，这些治疗方法可能会增加术后出血的风险。
其次，围手术期的抗凝治疗通常需要使用肝素，它需要通过注射或静脉滴注等方式进行，带来不便。
三、“无桥接”治疗的优势因此，近年来，“无桥接”治疗模式是越来越多医生和患者选择的治疗方式。
在这种治疗模式下，抗凝治疗在手术前和手术后是没有中断的，因此可以保证术后的血液流动性，降低了患者出血和血栓形成的风险，并缩短了医生和护理人员的工作时间。
此外，“无桥接”治疗模式也可以减少患者和家人的经济负担，因为不需要像传统治疗方式一样，住院时间相对要短。
总之，刘少稳房颤导管消融围术期抗凝治疗的“无桥接”趋势是医学技术进步的必然结果，也是更好的治疗方式，能够为患者节省时间、金钱和提高治疗效果。
希望越来越多的医生和患者能够选用这种更具有优势的治疗方式。
房颤导管消融适应症评价(全文)
房颤导管消融适应症评价（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常。
随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达7－10％。
临床常把房颤分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。
另外，房颤类型也可根据合并的临床情况不同而定义。
如果房颤患者合并有心衰心脏扩大等心脏结构出现重构或异常的情况，称为继发于结构性心脏病的房颤。
瓣膜相关性房颤指合并有二尖瓣狭窄或人工瓣膜等瓣膜疾病时，其机制多为心房压力负荷或容量负荷增加有关。
对于较年轻的无器质性心脏病房颤患者，房颤通常为阵发性，心电图有粗颤波，这类房颤多起源于肺静脉或其它局灶起源，被称为局灶性房颤。
有的房颤发生于大手术后（如心脏外科手术），称为术后房颤，多由于术后的一些急性因素同时合并存在房颤基质（如心房扩大）而导致。
部分运动员出现的房颤有时候被独立区分，因其机制可能与迷走张力增加和心房容量负荷有关。
另外，近年发现与基因突变有关的房颤，或与离子通道疾病伴随的房颤，称多基因相关房颤和单基因相关性房颤。
从上述可以看出，房颤并非一种单一疾病，而可能是存在多种不同发病机制而最后呈现出共同临床心电特征的疾病。
因此，房颤的治疗也因此需更加强调综合的管理。
导管消融作为目前房颤节律控制的最有效方法，其适应症的讨论也显得非常重要。
2017房颤导管和外科消融专家共识及19年AHA/ACC/HRS房颤管理更新均推荐指出，对于有症状的房颤患者，如患者为阵发性房颤，导管消融治疗可作为I类推荐，持续性房颤为IIa 类推荐，长程持续性房颤为IIb类推荐。
对于无症状性房颤患者，若存在充血性心衰、大于75岁的高龄患者、合并肥厚性心肌病患者，小于45岁的年轻患者、快慢综合征、运动员，导管消融为IIa类推荐，其余无症状患者为IIb类推荐。
专家共识对于症状性房颤患者的导管消融治疗都持积极态度。
2019年，台北荣总医院对该院2004－2006年176例行肺静脉电隔离术的阵发性房颤患者10年随访数据进行总结报道，显示对于单次行导管消融术的房颤患者，术后58％患者维持窦性心律，8％使用抗心律失常药物。
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AF肺静脉电
CARTO标测肺静脉电隔离的疗效
Pappone等（Cardiostim 2002） – 1820例PAF（1998.1～2002.5），隔离 所有肺静脉开口 – 随访20±18个月 – 成功率：
• 阵发性AF 91％（9％术后服用AAD） • 慢性AF 78％ （10％术后服用AAD）
50℃，盐水灌注导管降低PV狭窄率 消融能源：冷冻消融和超声消融不易发 生肺静脉狭窄 消融肺静脉直径：直径越小越易发生狭 窄 术者经验：有明显的学习曲线
X线引导下心包穿刺引流
绝大多数情况下避免外科修补
谢 谢！
CARTO标测下的左房线性消融
肺静脉节段性消融的理论基础
左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是
均匀的环状连接
单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉) 多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静 脉) 环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔 离) 单肌束连接和多肌束连接约占90%
房颤消融适应证（二）
持续性房颤和持久性房颤 – 年龄<60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试 验结果适于接受恢复窦性心律者 – 药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者 – 心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病 者 – 有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证 – 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm） – 无严重左心室功能不全 – 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动 脉高压 – 不合并甲状腺疾病
房颤治疗的两大策略
心室率控制（Rate Control）：控制心
室率并长期抗凝 节律控制（Rhythm Control ）：复律 并维持窦律
房颤治疗两大策略比较
AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验
证实对于>65岁AF复律与控制室率疗效 相同 AFFIRM试验亚组：对于年龄<65岁的 AF患者，复律优于控制心室率 房颤消融疗效提高，复律与控制心室率 的争论并未结束
房颤肺静脉消融的疗效（二）
Haissaguerre实验室: – 对147例PAF患者行肺静脉电学隔离＋左房峡部消 融 – 平均随访6±5个月，120例（82％）患者房颤完全 消失 美国Mayo Clinnic电生理中心
隔离成功率60％~80% 目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF 的随访（>3个月）成功率在50％～80％之间， 平均60％左右
肺静脉节段性消融
环状标测电极
肺静脉节段性消融的流程
放置肺静脉环状标测电极
识别肺静脉电位(PVP) 确认肺静脉－心房的连接部位，进行消
融 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连 接部位 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与 心房电位无关
肺静脉超声球囊电隔离术
LSPV RSPV
肺静脉消融的其他方法
肺静脉消融的并发症
Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严
重并发症:
– 心脏压塞1% – 肺静脉狭窄1~3% – 脑卒中1%
右侧膈神经麻痹 迷走反射 S-T段一过性抬高 导管夹持 其它
与肺静脉狭窄有关的因素
消融部位：PV深部消融
消融温度：使用射频能量使温度超过
CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁
冷冻消融电学隔离肺静脉 外科直视下隔离肺静脉
一种新型的冷冻导管
房颤肺静脉消融的疗效（一）
Haissaguerre实验室1997~2002年间
750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率 为70％ Natale等 (ESC 2002)
– 45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治 疗 – 平均随访6个月 – 成功率60%
房颤消融适应证（一）
初发房颤 – 不考虑导管消融治疗 阵发性房颤 – 发作频繁、症状严重、年龄<70岁 – 1种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药 物不能耐受 – 既往脑卒中病史是强适应征 – 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm） – 无严重左心室功能不全 – 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动 脉高压 – 不合并甲状腺疾病
房颤导管消融治疗的进展和 适应症选择
房颤的流行病学
成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIA Study
JAMA 2001） 按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800 多万 房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍 房颤患者的死亡率为正常人群的2倍 房颤的治疗是一个世纪性难题
房颤消融技术的演进
根据Moe多子波折返学说 ：模仿Cox迷
宫术、右和（或）左 心房内线性消融 根据局灶性机制 ： 肺静脉局灶点消融、 非肺静脉局灶点消融 点消融和线性消融结合
目前的房颤消融技术
肺静脉电学隔离是主要的消融策略，包
括：
环状电极标测指导下的射频消融（节段性消 融），近期开始应用盐水灌注导管消融 超声球囊消融 冷冻导管消融
房颤的分类(NASPE 2003)
初发房颤（Initial AF）
阵发性房颤（Paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 持久性房颤（Permanent AF）
房颤的电生理机制
可分为发生机制和维持机制 发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电 重构等