重庆理工大学心理咨询预约登记表(1)
预约心理咨询调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和满足广大师生对心理咨询服务的需求，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集关于预约心理咨询的相关信息，以便我们优化服务流程，提高服务质量。
请您根据自己的实际情况认真填写，您的宝贵意见将对我们工作产生重要影响。
本问卷所收集的信息仅用于内部研究，我们将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生（）其他3. 您所在的学院：____________________二、预约心理咨询情况4. 您是否曾经预约过心理咨询？（）是（）否5. 如果您曾经预约过心理咨询，请问您是通过以下哪种方式预约的？（）线上预约（）线下预约（）其他6. 您预约心理咨询的主要目的是什么？（）缓解心理压力（）解决心理问题（）提高心理素质（）其他7. 您在预约心理咨询时，通常选择以下哪种时间段？（）上午（）下午（）晚上（）其他8. 您在预约心理咨询时，通常需要等待多长时间？（）1天以内（）1-3天（）3-7天（）7天以上9. 您认为心理咨询预约流程的便捷程度如何？（）非常便捷（）比较便捷（）一般（）不便捷10. 您对心理咨询师的专业素养和沟通能力满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意三、心理咨询服务质量评价11. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否能够充分了解您的问题？（）是（）否12. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否给予您足够的关注和支持？（）是（）否13. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否能够有效地帮助您解决问题？（）是（）否14. 您对心理咨询服务的整体满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意四、其他建议15. 您对心理咨询服务的哪些方面有改进意见或建议？____________________感谢您参与本次问卷调查！您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
祝您生活愉快！【问卷结束】。
心理咨询登记表(适合学生咨询)定稿
（适合学生咨询记录）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、。
心理咨询登记表(适合成年人咨询)
心理咨询登记表
（适合成年人咨询）
为使咨询更有效率,节约你的时间, 希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,
我们承诺进行严格保密。
第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、。
最新学生心理咨询预约登记表
学生心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，
希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行严格保密
你希望预约咨询时间年月日
星期____ □课外活动□其他时间_________ 编号姓名性别
班级年龄
电话
ＱＱ号
E-mail
来
询
问题你困惑或难
以摆脱的问
题是什么
□
□人际关系□考试焦虑□适应□人格
□
□自我认知□青春期困惑□强迫□抑郁
□情绪困扰□挫折与自卑□焦虑□睡眠
□个人发展□学习问题□就业升学
□师生矛盾□学生干部苦恼□其他
咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史以前有没有做过咨询，得到什么结果
心理测以前有没有做过心理测试，得到什
试么结果。
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
心理咨询来访者登记表(详细清单)
心理咨询来访者登记表(详细清单)请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。
所有填写的信息将被保密。
个人信息- 姓名：___________________________- 性别：___________________________- 年龄：___________________________- 出生日期：________________________- 身份证号码：______________________- 地址：___________________________- 联系_______________________教育背景- 最高学历：______________________- 所在学校/单位：__________________- 专业/职务：______________________心理健康资料- 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称：_____________________- 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______- 如果是，请简要描述具体问题：_____________________来访原因和期望- 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息- 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关补充信息：_____________________免责声明本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。
我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。
请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。
请在填写完以上信息后提交本登记表。
感谢您信任我们的心理咨询服务。
学院心理咨询室预约制度
学院心理咨询室预约制度为节约来访者等候咨询的时间，方便心理咨询老师合理安排工作，提高咨询效果，心理咨询室现实行心理咨询预约制度。
具体制度如下：一、咨询的流程咨询预约——填写登记表——面谈咨询——咨询结束——预约下次咨询——咨询终结——电话随访二、预约方式1.电话预约：拨打热线电话******预约。
2.当面预约：本人前来心理咨询室预约，咨询室正常值班时间均可。
三、接受预约时间1.电话预约：24小时2.当面预约：咨询室正常值班时间。
四、预约主要包括1.个人情况简介。
包括姓名（可使用化名）、学院、年级、班级、专业、联系电话等，方便心理咨询室在需要更改咨询时间时能及时通知预约者。
2.咨询的具体问题。
包括问题的类型、主要表现、个人感受与体验、持续时间、发生次数和频率、严重程度、对工作、学习、生活、社交的影响程度，以前采取过哪些解决办法，效果如何。
如在以前接受过心理咨询或服用过药物，请说明，主要是方便工作人员将相关信息告之咨询老师方便日后咨询。
3.此次的求助目的，对心理咨询的期望和要求。
如果对心理咨询服务有任何疑问，请一并提出，我们将详细解答。
4.选择的咨询方式、咨询老师的特殊要求以及方便接受咨询的具体时间。
5.其他要说明的情况。
五、预约注意事项1.预约的主要对象应为本校在校学生。
对于非应激性心理问题，来访者需要提前至少1-2天进行预约；应激性心理问题，可根据情况做特殊处理，可立即进行咨询。
2.咨询时间确定后，应准时赴约；若因特殊原因不能准时赴约，或改变、取消预约，必须提前与心理咨询室进行联系。
3.来访者在接待室等侯咨询时不得喧哗，不得随意翻阅咨询室的相关咨询登记材料，不得随意闯入咨询室，不得刻意打听其他咨询同学的相关情况。
4.一般一次咨询时间为60分钟，特殊情况可适当延长。
来访者如果在未取消预约时间的情况下：（1）迟到20分钟以内,咨询老师将不相应延长咨询时间；（2）迟到超过20分钟以后,咨询老师可以接待另一位来访者。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。
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性别
年龄
学院
电气学院
学号
联系电话
成长经历
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
来询问题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难 人际关系 □适应 □人格
□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁
□情绪困扰 □睡眠 □焦虑
□经济问题 □个人发展 □其他
咨询目的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史
以前有没有做过咨询,得到什么结果
目前现状
1、睡眠情况
5、目前受困惑程度
6、从什么时候开始感到困惑的？
重庆理工大学心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约您的时间,希望您在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
您的空闲时间是：2018年5月31日下午2:30-5:30 （希望能和邹姝姝老师、郑巧老师交流）
（咨询时间为一小时左右，请提供您周一至周五白天尽可能多的空闲时间，我们将尽快为您预约咨询师，并给予反馈）