内科学简答

肺炎的分类肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类1、解剖分类：1）大叶性（肺泡性）肺炎：X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影；2）小叶性（支气管性）肺炎：无实变体征；3）间质性肺炎：X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展可呈网状2、病因分类：1）细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌等；2）非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等；3）病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒等；4）真菌性肺炎：如肺念珠菌、曲霉、放线菌等；5）其他病原体所致肺炎：立克次体，弓形虫、原虫等；6）理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等3、患病环境分类：1）社区获得性肺炎（CAP）；2）医院获得性肺炎（HAP）肺炎常需与下列疾病鉴别：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润重症肺炎的标准：1.意识障碍2.呼吸频率大于30次每分；PaO2小于60mmHg，PaO2/FiO2小于300，需行机械通气治疗；4.血压小于90/60mmHg；5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大大于等于50%；6.少尿：尿量小于20ml/h或小于80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。

主要标准：1）需要有创机械通气2）感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1）呼吸频率大于等于30次/分；2）氧合指数（PaO2/FiO2）小于等于250；3）多肺叶浸润；4）意识障碍/定向障碍；5）氮质血症（BUN大于等于20mg/dL）；6）白细胞减少（WBC<4×10*9/L）；7）血小板减少（血小板<10×10*9/L）；8）低体温（T<36度）；9）低血压肺脓肿分类：1、吸入性肺脓肿：病原体多为厌氧菌，常为单发2、继发性肺脓肿：支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素3、血源性肺脓肿：常为两肺外野的多发性脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见肺结核的临床表现：1、症状：（1）呼吸系统症状：1）咳嗽咳痰，是肺结核最常见症状；2）咯血；3）胸痛；4）呼吸困难；（2）全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等2、体征：当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位；结核性胸膜炎时胸腔积液体征，气管向健侧移位肺结核的鉴别诊断1、肺炎2、慢性阻塞性肺疾病3、支气管扩张4、肺癌5、肺脓肿6、纵膈和肺门疾病7、其他疾病：伤寒、败血症、白血病等发热性疾病大咯血的急救治疗在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦燥不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救：置患者头约足高45度的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。

有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开COPD与导致慢支的病因1、吸烟：为重要的发病原因2、职业性粉尘和化学物质3、空气污染4、感染：是COPD发生发展的重要因素之一5、蛋白酶－抗蛋白酶失衡6、其他：自主神经功能失调、营养不良、气温变化等COPD的肺功能检查是判断气流受阻的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预防及治疗反应等有重要意义1、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受阻的一项敏感指标。

第一秒用力呼吸容量占预计值百分比（FEV1％预计值）是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。

吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受阻2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值3、一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（V A）比值（DLco/V A）下降，该项指标供诊断参考COPD的临床表现1、症状：1）慢性咳嗽；2）咳痰；3）气短或呼吸困难；4）喘息和胸闷；5）其他：晚期患者有体重下降、食欲减退等2、体征：1）视诊及触诊：桶状胸，患者呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸；2）双侧语颤减弱；3）叩诊：肺部过清音，肺下界和肝浊音界下降；4）听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音COPD的鉴别诊断及并发症鉴别诊断：1）充血性心力衰竭；2）肺结核；3）支气管肺癌；4）闭塞性细支气管炎；5）支气管哮喘；6）支气管扩张；7）弥漫性泛细支气管炎；8）肺气肿并发症：1）慢性呼吸衰竭；2）自发性气胸；3）慢性肺源性心脏病COPD的治疗COPD稳定期治疗：1、教育和劝导患者戒烟2、支气管舒张药3、祛痰药4、长期家庭氧疗（LTOT）COPD急性加重期治疗：1、确定急性加重期的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3、支气管舒张药4、控制性吸氧5、抗生素6、糖皮质激素支气管哮喘的诊断标准临床三性：1）反复发作性；2）肺部啰音弥漫性；3）气道阻塞可逆性1、反复发作哮喘，气急、胸闷和咳嗽，多与接触变应原，冷空气，物理、化学性刺激，运动等有关2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解4、除外其他疾病索引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性；3）昼夜PEF变异率大于等于20％符合1～4或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘的临床特点和鉴别诊断特点：1、有支气管哮喘长期反复发作的病史。

2、发作时胸闷气急，呼吸急促，呼气长，吸气短，伴有哮鸣音。

3、大都因某些特异性或非特异性因素，或在半夜睡眠中突然发作。

4、哮喘发作可于长短不同时期中自然缓解，或经用支气管舒张药，如肾上腺素皮下注射或氨茶碱静脉注射后立即缓解。

5、哮喘的特点是支气管的高反应性和气道的可逆性阻塞，因此，吸入特异性或非特异性激发物质后，一秒钟用力呼气量可下降，大于15%，吸入平喘气雾剂后一秒率又可提高25%以上。

6、某些药物(如阿斯匹林，消炎痛，磺胺，生物制品)和食物有引起哮喘发作的可能性。

鉴别诊断：1、心源性哮喘2、慢性阻塞性肺病3、上气道阻塞4、变态反应性肺浸润肺源性心脏病的病因1、支气管、肺疾病：以COPD最为多见，约占80％～90％，其次为支气管哮喘、重症肺结核等2、胸廓运动障碍性疾病：较少见3、肺血管疾病4、其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征等肺心病X线及心电图诊断标准一、X线检查：1、1）右下肺动脉干扩张，其横径大于等于15mm；2）其横径与气管横径比值大于等于1.07；3）经动态观察较原右下肺动脉增高2mm以上；2、肺动脉段明显突出或其高度大于等于3mm；3、中央动脉扩张，外围血管纤细，形成“残根”症；4、圆锥部显著凸出或锥高大于等于7mm；5、右心室增大征二、心电图检查：1、主要标准：1）额面平均电轴大于等于＋90度；2）V1－R/S大于等于1；3）重度顺钟向转位（V5R/S小于等于1）；4）RV1+SV5>1.05mV；5）avR R/S或R/Q大于等于1；6）V1～V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；7）肺性P波；2、次要标准：1）肢体导联的电压<0.5mv；2）右束支传导阻滞（不完全性或完全性）具有上述一条主要标准可诊断，两条次要标准可列为可疑肺心病肺心病的鉴别诊断和并发症鉴别诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；2、风湿性心瓣膜病；3、原发性心肌病并发症：1、肺性脑病；2、酸碱失衡及电解质紊乱；3、消化道出血；4、弥散性血管内凝血（DIC）；5、休克；6、心律失常肺心病急性加重期的治疗1、控制感染2、氧疗3、控制心力衰竭：1）利尿药；2）正性肌力药；3）血管扩张药4、控制心律失常5、抗凝治疗6、加强护理工作肺心病急性加重期正性肌力药的应用指征1、感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者2、以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者3、出现急性左心衰竭者原发性支气管肺癌的治疗原则通常小细胞肺癌发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗；相反，非小细胞肺癌可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应比小细胞肺癌差。

1、非小细胞肺癌：（1）局限性病变：1）手术：对可耐受手术的Ia、Ib、IIa、IIb期，首选手术2）根治性放疗3）根治性综合治疗（2）播散性病变：1）化疗2）放疗3）靶向治疗4）转移灶治疗2、小细胞肺癌：推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期3、生物反应调节剂4、中医药治疗呼吸衰竭的定义，按动脉血气分型及各型呼吸衰竭的诊断标准呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

I型呼衰：即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。

只要见于肺换气障碍疾病。

II型呼衰：即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2＞50mmHg。

系肺泡通气不足所致。

呼衰的常见病因1、气道阻塞性病变：肿瘤、COPD、重症哮喘等2、肺组织病变：肺炎、肺气肿、肺水肿等3、肺血管疾病：肺栓塞等4、胸廓与胸闷病变：气胸、大量胸腔积液等5、神经肌肉疾病：骨髓灰质炎、重症肌无力等呼衰的治疗原则1、保持呼吸道通畅：对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通常是最基本、最重要的治疗措施2、氧疗：纠正缺氧3、增加通气量，改善CO2潴留：1）呼吸兴奋剂；2）机械通气4、抗感染：敏感抗生素5、并发症的处理：急用强镇静药，特别是抑制呼吸药（肺性脑病）6、营养支持：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物7、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调：1）呼酸：加强通气；2）呼酸＋代酸：适当用碱性溶液纠正代酸8、预防急性呼衰的临表1、呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状2、发绀：是缺氧的典型表现3、精神神经症状4、循环系统表现5、消化和泌尿系统表现6、酸碱失衡及电解质紊乱7、其他：休克、DIC、肝肾功能不正常I、II型呼衰的发生机制1、肺通气不足：肺泡通气量减少会引起PaO2下降和PaCO2上升，从而引起缺氧和CO2潴留2、弥散障碍：在弥散障碍时，以低氧血症为主3、通气/血流比例失调：通常仅产生低氧血症，而无CO2潴留，然而严重的通气/血流比例失调亦可导致CO2潴留4、肺内动－静脉解剖分流增加：是通气/血流比例失调的特例5、氧耗量增加是加重缺氧的原因之一心衰的基本病因一、原发性心肌损害：1、缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一；2、心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见；3、心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见二、心脏负荷过重：1、压力负荷（后负荷）过重：见于高血压，主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等；2、容量负荷（前负荷）过重：1）心脏瓣膜关闭不全；2）室间隔缺损、动脉导管未闭等心衰的常见诱因1、感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因2、心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心衰最重要的因素3、血容量增加4、过度体力劳累或情绪激动5、治疗不当6、原有心脏病变加重或并发其他疾病心功能分级（心衰的分级）I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。