【Word可编辑】施工排水接驳管道申请表
排水报验申请表
监B8雨、污水管道放线报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水管道放线报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：C8监B8雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：监B8雨、污水沟槽换填报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编监B8雨、污水管道基础报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水管道铺设报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水检查井报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表Ф1500 雨水圆形检查井Ф1000 污水圆形检查井1、检查井规格、尺寸、井底高程均符合要求。
2、参照青岛市《城市道路检查井》通用图集Ф1500 雨水圆形检查井Ф1000 污水圆形检查井1、检查井规格、尺寸、井底高程均符合要求。
3、参照青岛市《城市道路检查井》通用图集污水管沟回填报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨水管沟回填报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：。
雨水污水设施及专用排水设施接入城市排水管网申请表
城市排水管网申请表
第一页申请日期20年 月 日
申请单位（盖章）
Байду номын сангаас单位地址
法定代表人
联系电话
经办人
联系电话
工程名称
工程地点
规划许可证号
发证日期
管道类别
管径（mm）
长度（m）
条 数
接入何处
备 注
附件
规划许可证
复印件 份共 张
管线综合图
复印件 份共 张
排水施工图
原件份共 张
协议文件
其他
审查记录
第二页
审
查
见
签字：年 月 日
审 批
见
签字：年 月 日
备
注
青审建（排水工程）准字［1号许可日期年 月 日
本页由审批单位填写
公共排水设施接驳核准申请表
复印件
仅办理《接驳排水设施验收登记表》时提供。
（四）应发给的证明文件：《排水接驳核准意见书》、《接驳排水设施验收登记表》
（五）办理期限：15个工作日
（六）办理机构：广州市区建设和水务局排水科，联系电话：
（七）收费标准：不收费
公共排水设施接驳核准
（一）办理依据
《广州市市政设施管理条例》
（二）许可范围
辖区内的所有排水户（管道直径800毫米以下）
（三）应提交的材料
序号
材料名称
份数
材料形式
备注
1
接驳公共排水设施申请表
2
原件
2
项目红线范围内排水设施验收资料（指竣工图、验收报告等，由建设单位盖章确认）
2
原件
3
污水处理设施验收资料（重点排水户提供。指沉淀池、隔油池、消毒池等预处理设施的竣工图、验收报告等，由建设单位盖章确认，原件；环保部门的环境影响评价批复文件复印件）
1
原件
4
排水∕专用检测井及接驳设计图的有关资料
2
原件
5
规划部门审核同意文件及附图（建设工程规划许可证及规划平面图等）
1
复印件
复印件应当标明“与原件相符”并加盖公章
6
按照规定应提供的其它资料
1
复印件应当标明“与原件相符”并加盖公章
7
申请报告
1
原件Байду номын сангаас
仅办理《接驳排水设施验收登记表》时提供。
8
《排水接驳核准意见书》
城排水设施接沟申请表
城市排水设施接沟申请表
申请单位
法人代表
填表时间
奉节县建设委员会制
填表说明
1、本申请表由奉节县建设委员会统一印制，统一编号。
2、本表适用城市排水设施接沟申请。
3、填报内容必须客观真实。
4、表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。
如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。
如是自建，应在此栏中注明。
6、表中“接沟地点”请准确填写，具体到区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7、表中“接入沟道示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。
如设计图复杂应在提交申请表时一并提效设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
8、接沟如需占用、挖掘城市道践，须另填表一并报送。
9、报送本申请表的同时，应提交以下文件：
(1)规划部门核发的许可证
(2)红线图
(3)接沟设计施工图
以上文件均应交原件用于审核，留加盖鲜章的复印件存档。
10、以上表须作钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。
下水道施工申请书
尊敬的相关部门：
我司计划对某处下水道进行施工，现向贵部门提交申请，希望得到批准和支持。
具体情况如下：
一、施工单位信息
施工单位：XXX有限公司
联系人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXX
二、施工地点及范围
1.施工地点：某市区某路段
2.施工范围：下水道管道的更换、维修和加固等工作
三、施工时间
预计施工时间为XX天，具体施工时间以现场实际情况为准。
四、施工方案
1.施工前，我司将对施工区域进行现场勘察和测量，并编制详细的施工方案和安全措施，确保施工过程
中不会对周围环境和人员造成危害。
2.施工过程中，我司将严格按照施工方案和安全措施进行施工，确保施工质量和安全。
3.施工完成后，我司将对施工区域进行清理和整理，确保施工现场干净整洁。
五、施工所需材料和设备
1.施工所需材料：下水道管道、连接件、密封材料、防腐涂料等。
2.施工所需设备：挖掘机、运输车辆、焊接机、切割机等。
六、施工人员和安全措施
1.施工人员：我司将派遣具有相关经验和资质的专业施工队伍进行施工。
2.安全措施：我司将在施工现场设置安全警示标志和安全围挡，并配备专业的安全管理人员进行监督和
管理。
七、其他说明
1.本次施工将严格按照相关法律法规和标准进行，确保施工质量和安全。
2.如有任何问题或疑问，请随时与我司联系。
特此申请。
申请单位：XXX有限公司
日期：XXXX年XX月XX日
申请人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXX。
排水设施验收申请表(市政工程)【模板】
一、项目概况
项目名称
××路排水管网工程
详细地址
××区××路
建设单位
×××工务局
设计单位
××公司
监理单位
××公司
施工单位
××公司
二、排水设施情况
污水管长度（米）
1200
污水系统
××污水处理厂
雨水管长度（米）
671
雨水流域
××河流域
申请单位（人）（签章）：
年月日
四、审批情况
验收意见：
接驳：
（例：A路新建DN400-600污水管，上游连接现状B路DN300污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…），下游连接现状C路DN800污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…）。）
三、申请人的补充说明和承诺
申请人需要补充说明的事项：
申请人承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。
排 水 设 施 验 收 申 请 表
（市政工程）
申请单位（个人）：××公司
联系人员：张三
联系电话：********
申请日期：×年×月×日
深圳市水务局印制
填 表 说 明
一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。
二、第二项“上下游接驳”具体包括新建管道与原有管道接驳点所在路段、管径、位置坐标等。
DSD2接驳雨水或污水渠申请表-渠务署
APPLICATION FOR DRAINAGE CONNECTIONS 接 駁 雨 水 或 污 水 渠 申 請 表Date 日期 To : 致： ..............................................................Chief Engineer Division, Drainage Services Department 渠務署 .................................................................................. 部總工程師 I, the undersigned request that you cause the works specified in the schedule (“the works”) below to be carried out inconnection with the following premises : 本人(下署名者)請你進行下表中與下述樓宇有關的工程(簡稱「工程」)： Lot No. 地段編號 Address 地 址 I agree to pay to The Government of the Hong Kong Special Administrative Region (“The Government”) the cost of the works involved including all costs, fees required to be paid by reason of any enactment or regulation or bye-law in relation to or for the execution of the works and including prescribed fees and economic costs referred to in Schedule 3 of the Land (Miscellaneous Provisions) Regulations, Cap 28A for an extension in respect of an excavation permit made under the Land (Miscellaneous Provisions) Ordinance for the execution of the works, labour, materials and departmental overhead charges within 14 days of the presentation of a Demand Note to be rendered by you. 本人同意在接獲由你所發出的繳費通知書後 14 日內，向香港特別行政區政府(以下簡稱「政府」)支付所涉及 工程的開支，包括所有與進行工程有關或進行工程所需的一切開支、以及任何成文法則、規例或附屬法例就此訂明 的所有收費；並包括《土地(雜項條文)規例》(第 28A 章)附表 3 中所提述為進行工程而延長按《土地(雜項條文)條例》 獲發的挖掘准許證期限的指定收費及經濟成本、人工、物料及部門間接成本。
城市排水设施接沟申请表
城市排水设施接沟申请表
申请单位_______________________
法人代表_______________________
填表时间_______________________
重庆市市政管理委员会制
填报说明
1. 本申请表由市市政管理委员会统一印制,统一编号。
2. 本表适用城市排水设施接沟申请。
3. 填报内容必须客观真实。
4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称,应为全称。
如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称,即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。
如是自建,应在此栏中注明。
6. 表中“接沟地点”请准确填写,具体到区、路、街和门牌号,如无门牌号,应写明参照物。
7. 表中“接人沟道示意图”请用专门的绘图工具绘制,应做到简明、准确。
如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查,并留下复印件存档。
8. 接沟如需占用、挖掘城市道路,须另填表一并报送。
9. 报送本申请表的同时,应提交以下文件:
(1) 规划部门核发的许可证
(2) 红线图
(3) 接沟施工设计图
以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。
10.本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。
联系地址: 重庆市渝中区向阳隧道路28号
邮政编码:400015
联系电话:63852605
城市排水设施接沟申请表。