门 诊 病 例
门诊电子病历模板
突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼 痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放 射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷 汗， 以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油 可 缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的 仅 有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老 年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘 两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。
天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。
天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓 解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰？无痰？哭闹、烦躁 、 饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病、自汗、 盗汗。
天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自 服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳 嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等 药， 咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很 少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时 缺乏锻炼。
皮肤瘙痒，某些部位出现红斑或者大片潮红，皮肤出现灼 热 甚至疼痛，局部明显肿胀，皮肤上长出小疙瘩，但又不像 粉 刺，出现一串串的小水泡，局部皮肤溃烂。
急性湿疹：初期为红斑，自觉灼热、瘙痒。继之在红斑上 出 现散在或密集的丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后，搔破而 形 成糜烂、渗液面。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥 、 结痂、鳞屑，而进入亚急性期。慢性湿疹：皮肤逐渐增 厚， 皮纹加深、浸润，色素沉着等。主要自觉症状是剧烈瘙痒 。
门诊病患病历表
门诊病患病历表概述门诊病历表是用于记录患者门诊就诊情况的重要文书。
在门诊就诊时，医生会根据患者的症状、体征和疾病史等信息，填写病历表，以便于后续的诊断和治疗。
病历表内容门诊病历表包含以下主要内容：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生进行后续的沟通和联系非常重要。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
患者会向医生描述其不适的症状，医生会将这些信息记录在主诉部分，以便于后续的分析和诊断。
3. 病史：包括既往病史、个人病史、家族病史等。
患者的病史与目前的疾病可能存在联系，因此医生需要了解患者的过往病情，以便更好地进行诊断。
4. 体格检查：包括患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的检查。
医生会进行一系列的体格检查，以了解患者的身体状况，从而指导后续的诊断和治疗。
5. 辅助检查：包括各种检验结果、影像学检查结果等。
医生通常会根据患者的情况，选择相应的辅助检查手段，以帮助诊断和治疗。
6. 诊断与治疗：医生会根据患者的病情，进行初步的诊断，并给予相应的治疗建议。
7. 随访计划：包括随访的时间安排和内容。
医生会根据患者的疾病情况，制定出合理的随访计划，以便于及时了解患者的病情发展。
使用注意事项在填写门诊病历表时，医生需要注意以下事项：1. 确保信息准确性：医生填写病历表时应当确保所记录的信息准确无误，以提高诊断的准确性。
2. 注意隐私保护：医生在记录患者信息时，应当严格遵守相关的隐私保护规定，确保患者个人信息的安全性和保密性。
3. 注意信息的完整性：医生在填写病历表时，应当尽量详尽地记录患者的信息，以便于后续的回顾和分析。
4. 规范书写格式：医生填写病历表时，应当使用规范的书写格式，使信息易于理解和阅读。
以上是关于门诊病患病历表的简要介绍，希望对您有所帮助。
如有任何问题，请随时与我们联系。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
门诊病历报告
（3）加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历质量。
3.病历归档与保管
（1）门诊病历应按照规定进行分类、编目和归档。
（2）设立专门的病历档案室，确保病历的安全、保密和便于查阅。
（3）制定病历借阅制度，严格规定病历的借阅范围和程序。
2.建立风险管理机制，对病历报告的遗失、损坏、篡改等风险进行监控和控制。
3.定期对病历报告管理风险进行审查，更新风险管理计划，确保风险管理的有效性。
十八、人员培训与发展
1.制定全面的培训计划，覆盖病历报告书写、管理、法律法规等方面的知识。
2.实施分层级培训，针对不同岗位的医务人员提供专业化和个性化的培训内容。
2.制定严格的患者信息保护制度，规范病历报告的查阅和传递流程。
3.提高医务人员的隐私保护意识，避免患者信息泄露事件的发生。
八、持续改进与优化
1.建立持续改进机制，定期收集医务人员和患者的意见和建议，优化门诊病历报告管理流程。
2.鼓励创新，探索新的病历报告管理模式，提高工作效率和病历质量。
3.定期对门诊病历报告管理流程进行评估，查找不足，制定相应的改进措施。
六、监督与考核
1.制定门诊病历报告监督考核制度，明确考核指标和标准。
2.定期对医务人员进行门诊病历报告书写质量的考核，将考核结果纳入个人和科室的绩效考核。
3.对违反病历报告书写规范的行为，依法依规进行处罚，确保病历报告的真实性和准确性。
七、患者隐私保护
1.加强对患者隐私权的保护，确保病历报告中的个人信息安全。
三、门诊病历报告信息化管理
1.建立门诊病历报告信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化。
门诊病历书写范例汇编
门诊病历书写范例汇编一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切窥察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情安稳后行血通例检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏XXX：普通情形可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜平滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，两侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋逢迎：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋逢迎,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
门诊病历内容
门诊病历姓名：性别：年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：患者腰部疼痛不适10天,加重2天现病史：患者10天前,因劳累出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,曾于家中口服药物治疗,效果不明显,来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：腰部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：腰腿痛病、气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出温炙针治疗：取穴、腰俞穴、腰阳关、环跳、委中、承山、太溪、太冲等留针30分钟。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医嘱：注意休息、合理饮食、防风、防寒，定期门诊检查医生签字：门诊病历姓名：性别：男，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：颈部僵疼伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天现病史：患者一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木一天，有沉重感，恶寒畏风，无发热，精神一般，纳差，二便正常，体重无明显变化，来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：颈部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：项痹病（风寒痹阻）西医诊断：颈椎病（神经根型）温炙针治疗：取穴颈夹脊穴、风池穴、天柱穴、申脉穴、后溪穴，留针30分钟。
经三次温炙针治疗好转，症状完全消失。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医生签字：门诊病历姓名：性别：，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：右膝关节胀痛半年余现病史：患者半年前突感右膝关节疼痛，当时给以中药热敷好转，近一月余疼痛逐渐加重，经别人介绍来就诊。
体格检查：中年女性、体态中等，生命体征正常，患者膝关节活动受限。
即往史：既往体健，无不良嗜好，无结核等传染病。
中医诊断：老寒腿西医诊断：骨性关节炎温炙针治疗：内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、犊鼻、足三里，肝肾亏虚配肾俞，太溪，留针30分钟。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊病历与处方书写规范
*初步诊断意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 初步诊断意见 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断； 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“ 符号，尽量避免用“待查” 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 待诊”字样。 “待诊”字样。 *治疗意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 诊疗 治疗意见： 治疗意见 指医师根据患者病史，体检结果， 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。 种药物或疗法各写一行。 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。 要求。 *医师签名应当签全名， 书写工整正规 、 字迹清晰 。 医师签名应当签全名， 医师签名应当签全名 书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
共××页 第×页 ××页
续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
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门诊病例
就诊日期：年月日
姓名：性别：男□女□出生年月：学历：
职业：
联系方式：
居住地址：
过敏药物：
手术名称：
手术日期：
医疗整形门诊病例
姓名：性别：年龄：族别：主诉：
现病史：眼睛：单睑□上睑臃肿□皮肤松弛□睁眼无神□
重睑线不清晰□左右不对称□重睑过宽□重睑过窄□
重睑线不流畅□癫痕重□睑板前皮肤堆积□
鼻子：鞍鼻□短鼻□朝天鼻□梨状孔凹陷□歪鼻□（偏斜型/C型/8型）鹰钩鼻□宽鼻□鼻头肥大□鼻翼宽大/肥厚□扭曲/偏斜/不对称□
假体外露/显形/皮肤薄□外观生硬/不美观□
轮廓填充：下巴□苹果肌□额头□额颞连接□太阳穴□面颊□卧蚕□嘴唇□鼻背□鼻小柱□耳垂□
其他
既往史：身体健康传染病史输血史高血压精神类疾病
人格障碍心理障碍糖尿病药物过敏史
玻尿酸注射史：
肉毒素注射史：
脂肪填充注射史：
眼睛手术史：
鼻子手术史：取过耳软骨□鼻中隔软骨□肋软骨□
其他部位手术史：
个人史：未婚□已婚□月经史：绝经□ LMP：
婚姻史：无□有过敏史□
家庭史：家族遗传性疾病
体格检查： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mnHg
近期用药：无□镇静药□减肥药□抗凝药□避孕药□阿斯匹林□激素□专科检查：
内眦间距 mm 左眼宽度 mm 右眼宽度 mm 左眼睁眼高度 mm 右眼睁眼高度mm
重睑线宽度： mm 上睑下垂：轻□中□重□脂肪：轻□中□重□
皮肤松弛度：轻□中□重□内眦赘皮：轻□中□重□内眦赘皮类型：内□下□上□。